OÙ

nuleuses, et le noyau en est moins apparent. À mesure que l'on se dirige vers le tissu hépatique, on voit plus distinetement les lobules qui sont congestionnés, dont les cellules sont dissociées par la distension des vaisseaux capillaires qui les entourent. Enfin, la capsule de Glisson est notablement épaissie.

Tous les vaisseaux qui sillonnent le tissu hépatique présentent des phénomènes d'inflammation. Leur cavité est considérablement plus grande, et leur paroi très hypertrophiée. La paroi interne est surtout augmentée de volume. Dans le centre du vaisseau, on voit une desquamation épithéliale abondante.

Sur une de nos préparations, on voit une veine remplie de cellules carcinomateuses, ainsi qu’un vaisseau lymphatique contenu dans la capsule de Glisson.

Les voies biliaires, qui sont si fréquemment le point de départ de la carcinose hépatique, ont été l’objet d’un examen sérieux. Soit dans les canaux hépatiques, soit dans le canal cystique et la vésicule biliaire, soit enfin dans le canal cholédoque il n'existait aucune lésion. Dans la vésicule il n’y avait pas de calculs et l’'ampoule de Watter était à l’état normal.

L’estomac, l'intestin grêle, le gros intestin, le rectum jusqu’à l’orifice anal, n'étaient le siège d'aucune tumeur. Dans l’estomac, il existait vers la grande courbure une région injectée, mais sans trace de dégénérescence carcinomateuse. Le pancréas n'offrait rien de particulier. La rate était augmentée de volume, pesait 260 grammes, et son tissu paraissait atteint d’une altération sclérosique, comme le faisait penser les stries fibroides que l’on remarquait sur la coupe. Cette lésion était en rapport avec la sclérose atrophique qui existait sur les régions du foie échappées à l’altération careinomateuse.

Les poumons n'offraient aueunes lésions essentielles. A leur base, il existait une congestion assez intense, résultat de l’agonie lente qui avait précédé la mort; mais sur les nombreuses coupes pratiquées, il n’y avait aucune trace de production cancéreuse. La plèvre viscérale droite n'était pas davantage atteinte de carcinose. Le cœur était surchargé de graisse particulièrement le long des artères coronnaires. La valvule tricuspide avait une teinte opaline, elle était un peu plus épaisse qu’à l'état normal.

Un léger épaississement semblable existait aussi sur la valvule mitrale. Quant à l’orifice aortique, il était atteint d’athérome et des plaques se

ho

rencontraient au niveau de l'insertion des valvules, dans les nids de pigeon et au pourtour des orifices des artères coronnaires. Des plaques semblables, peu nombreuses toutefois, se voyaient aussi le long de l'aorte; on pouvait les suivre jusqu’au niveau de la naissance des artères iliaques. Nulle part, du reste, ces plaques d'athérome n'étaient ulcérées.

Les reins étaient simplement congestionnés; mais sur les coupes, tant dans la région corticale que dans la région médullaire, il n'existait aucune autre lésion. Les uretères, la vessie, l'utérus et ses annexes étaient sains. Dans le cerveau, nous n’avons rien rencontré, à part un état légèerement athéromateux des artères de la base. |

Telle est Messieurs, l’histoire de notre malade, telles sont les lésions que nous a fournies l’autopsie que nous avons faite devant vous avec le plus grand soin. Cette autopsie est venue donner confirmation du diagnostie que nous avions porté pendant la vie. Toutefois, vous l’avez vu, la confirmation n’a pas été complète. Nous avions dit, en effet, qu'il s'agissait d'un cancer primitif du foie, mais nous avions ajouté: « ayant envahi le diaphragme et la plèvre droite. » Or cette seconde partie du diagnostic porté était erronée ; le cancer était resté limité au foie. Ce qui nous a induit en erreur dans le cas particulier, c'était le volume considérable de la tumeur, le refoulement du diaphragme jusqu’au niveau de la troisième côte, et l’absolue matité que nous avions rencontrée à la partie postérieure de la poitrine et qu'après notre thoracenthèse nous ne pouvions attribuer à la présence d’un liquide cette propagation du cancer du foie au diaphragme et à la plèvre droite est assez fréquente pour que nous ayons pu songer à sa possibilité. Les observations de Cruveilhier (1) et de Frerichs (2) sont suffisamment démonstratives à cet égard. Dans ces cas difficiles, du reste, les erreurs de détail de ce genre sont très communes en raison précisément de l'obscurité de la symptomatologie.

Quoi qu'il en soit nous avions eu affaire à un cancer primitif de la glande hépatique. Or, vous ne l’ignorez pas, si le cancer primitif du foie est réellement plus commun que celui d'un certain nombre d’autres organes, que le cancer primitif de la prostate, par exemple, il n’en est pas moins vrai que, comparativement au cancer secondaire du foie, on

(1) Cruveilhier. Anatomie pathologique.

(2) Frerichs. Trailé pratique des maladies du foie et des voies biliaires 1866.

doit le considérer comme rare. Le careinome du foie succède, en effet, le plus souvent aux carcinomes des organes voisins, particulièrement peut-être aux lésions de même nature de l’ampoule de Watter, des canaux ou de la vésicule biliaires souvent déjà nous avons observé ensemble des cancers du foie consécutifs à des tumeurs de voies biliaires. Les carcinomes de l'estomac, du duodenum, du pancréas, de l’intestin, spécialement du rectum, ceux du péritoine, des ganglions mésentériques, ceux des organes génitaux de l’homme ou de la femme vont faire souche de tumeurs cancéreuses dans la glande hépatique. Il en est ainsi pareillement des cancers du sein, de la peau et même de ceux des os. Plus rarement une tumeur careinomateuse pleuro-pulmonaire envahit le tissu hépatique, et cependant il existe un certain nombre d'observations de cette propagation. On sait enfin qu’il est fréquent de voir la sarcome mélanique de la choroïde se reproduire dans le foie même après un certain nombre d'années.

Il est donc bien établi que le plus souvent le cancer du foie est de cause secondaire, et les statistiques le démontrent d’une manière plus précise encore. Dans le relevé de Frerichs qui a porté sur soixante cas de carcinome hépatique, on ne trouve que douze cas de tumeur primitive. Dans celui de Hess (1), la moyenne de ces cancers primitifs est cependant plus élevée : sur vingt-cinq cas, la maladie était localisée huit fois dans la glande hépatique seule.

Le cancer primitif du foie ne se distingue pas seulement du cancer secondaire de cet organe par son peu de fréquence. Sa disposition anatomique est spéciale. Vous avez pu le voir bien des fois dans nos autopsies le carcinome secondaire amène une augmentation véritablement énorme de la glande. Je vous ai montré des foies cancéreux qui descendaient dans le ventre jusqu'à l’ombilic, d’autres que nous avions vu atteindre jusqu'à l’épine iliaque antérieure et supérieure. Ces foies de volume si considérable pesaient de quatre à six kilogrammes. Les auteurs ont rapporté des observalions dans lesquelies on a pu voir le foie remplir toute la cavité abdominale. Frerichs en a rencontré un qui pesait vingt livres et Gordon un qui pesait vingt-quatre livres.

Dans ces cas, le foie n’est pas envahi par une tumeur unique; il est rempli de tumeurs multiples développées tant à la surface que dans

(1) Hess. Zwr Palhol. des Lebercacinoms, 1872.

D ei

l'épaisseur du parenchyme lui-même. Ces tumeurs sont ie plus ordinairement très nombreuses ; elles ont une forme arrondies et un volume qui peut varier, depuis celui d’un pois et au-dessous, jusqu'à celui d’une grosse orange ou d’une tête de fœtus. A la surface de l'organe, elles font une saillie hémisphérique, parfaitement appréciable à travers les parois abdominales, permettant de les reconnaître par conséquent pendant la vie. Ces tumeurs sont habituellement désignées sous le nom de marrons du foie. Sur la coupe de l'organe, elles se distinguent du tissu hépatique habituellement coloré en rouge par une teinte blanchâtre ; elles ont toujours ou presque toujours la forme circulaire, et souvent on y trouve . des capillaires injectés, surtout à leur périphérie, qui tranchent par leur coloration rouge sur la couleur de la lésion.

Si l’on en croit la description du cancer primitif du foie, donnée par Frerichs et par Rendu (1), il serait très rare de ne rencontrer qu’une seule tumeur dans la glande. Le plus souvent, le carcinome se multiplierait sur place et, à côté d’une tameur volumineuse et de date ancienne, il s’en formerait d’autres que leur moindre volume et une dégénérescence moins avancée feraient facilement reconnaitre pour des productions plus récentes, développées par propagation en suivant les voies veineuses ou lymphatiques. Telle est encore la description donnée par Cornil et Ranvier, qui disent qu’au pourtour de la tumeur principale. il existe des noyaux carcinomateux d'infection secondaire.

Cependant si rare que soit l’existence d’une tumeur unique, il en existe des exemples dans la science. Je veux vous citer l’un d’eux qui a la plus complète analogie avec celui que nous avons observé. Le foie cancéreux dont il s'agit a été présenté à la Société anatomique de Paris, par M. Fourestié (2). En voici la description textuelle :

AUTOPSIE. — « L'aspect extérieur du foie ne révèle en rien les altérations que l’on y rencontre. Il a sa couleur normale, peut-être un peu » plus pâle que de coutume ; sa surface ne présente ni bosselures ni » induration; elle est lisse et régulièrement arrondie. L'augmentation du » du volume porte uniquement sur le diamètre antéro-postérieur de la » glande. Mais vient-on à faire une coupe de l'organe, l'aspect » est bien différent. Toute la masse centrale du foie, en partant du

(1) Rendu. Article Foie du diction. encycl. des sc. méd. (2) Fourestié. Zullelin de la Société anatomique de Paris, 1874.

De e

hyle de cet organe est convertie en une matière encéphaloïde blanchàtre, pulpeuse, sans foyer hémorrhagique, mais avec des îlots de dégénérescence caséeuse. Cette altération se prolonge dans toute l’étendue du foie, jusqu’au milieu du lobe gauche. A la périphérie de ce tissu encéphaloïde se voit une zone d'épaisseur variable, formée par un tissu blanc, dur, lardacé, demi-transparent, pénétré par de fines arborisations vasculaires. Par ses parties profondes, il se confond insensiblement avec les points ramollis d'apparence encéphaloïde, tandis que vers la périphérie de l'organe, il se délimite nettement et n’envoie aucun prolongement dans les tissus adjacents. Toute cette masse est en effet recouverte par une coque mince de tissu hépatique qui, en certains points, n’a pas plus de deux centimètres d'épaisseur.

» Dans toutes les parties envahies par la dégénérescence, il est presque impossible de reconnaitre la trace d'aucun organe. Ainsi, on ne retrouve plus la veine-porte, niles canaux biliaires, tous ces vaisseaux ont été englobés dans le cancer. La veine-cave est également tout à fait oblitérée par un caillot ancien, fibrineux. La rate est très volumineuse, plus dure qu'à l’état normal. Tous les autres viscères sont sains, et il n’existe de trace de cancer nulle part ailleurs que dans le foie. »

En résumé donc, Messieurs, nous avons eu affaire chez notre malade

à un de ces cas rares de carcinome primitif et unique du foie, que l’âge de la malade, son dépérissement rapide, ses troubles digestifs antérieurs, le volume considérable, l'aspect lisse de la glande hépatique et la ponction exploratrice nous ont permis de reconnaître pendant la vie.