Hanot et Gilbert, Traité des maladies du foie

REVUE DE MÉDECINE

le cancer de l’estomac \ et une série d’autres observateurs, sont venus apporter un nouvel appui à une théorie aujourd’hui solidement assise. Elle s’applique au cœur comme aux autres organes.

Ainsi, dans l’observation I, la tumeur primitive étant un cancroïde de la face, les tumeurs secondaires observées au niveau du cœur, de la rate, de la jambe, de l’intestin, avaient toutes une structure identique, celle de l’épithélioma corné; les coupes portant sur les noyaux secondaires du poumon ne rappelaient, il est vrai, que de très loin le type épidermique, si net dans les autres noyaux. Mais ceci ne nous paraît pas constituer une infraction à la règle, car nous avons reconnu dans ce noyau secondaire intra-alvéolaire du poumon l’aspect des préparations que nous avons décrites dans l’observation II, ayant trait à la généralisation d’un cancer de l’œsophage; cette ressemblance s’affirme surtout si l’on envisage l’élément cellulaire plutôt que le stroma. Nous avons retrouvé ce même aspect dans des tumeurs épithéliales très diffuses, du sein par exemple, qui évidemment dérivent du même type cellulaire, ectodermique ou sébacé. La forme des noyaux qui, à la vérité, n’est pas suffisamment différenciée par les réactifs, nous a surtout servi à rapprocher ces différentes formes épithéliales.

Dans l’observation II, les caractères cliniques et macroscopiques permettent d’affirmer que le point de départ de l’infection cancéreuse était l’œsophage, et cependant, à ne considérer que les nodules cancéreux isolément, il serait difficile de préciser à première vue leur filiation cellulaire; toutefois, par comparaison, il n’est pas douteux pour nous que la forme des cellules aussi bien que l’aspect de leurs noyaux ne répondent au type épidermique, mais ébauché, reproduisant incomplètement des formes typiques, comme cela s’observe dans toute tumeur à évolution rapide, et à marche diffuse; caractère encore accusé par l’absence de tout stroma conjonctif.

En revanche, dans l’observation III, aucun des caractères assignés aux tumeurs épidermiques ne fait défaut, que l’on envisage la tumeur primitive ou les localisations secondaires dans n’importe quel organe. Ainsi, la tumeur œsophagienne primitive est du type épidermique corné embryonnaire, riche en tissu conjonctif distribué en alvéoles tendant à s’anastomoser et réalisant par places la structure carcinomateuse. L’évolution cornée est très nette, mais n’aboutit qu’à un petit nombre de globes.

Dans le foie, les nodules néoplasiques sont de même nature, d’aspect carcinomateux réalisé sur quelques points; le parenchyme

1. Raymond, Développement du cancer de l'estomac, Revue de médecine, 1889.

A. PIC et J. BRET. — CANCER SECONDAIRE DU CŒUR 1037

voisin est atrophié; il existe une cirrhose insulaire des espaces portes rapprochés. — (Qu’on nous permette de signaler en passant la rareté de l’épithélioma épidermique du foie; MM. Hanot et Gilbert déclarent exceptionnel dans cet organe l’épithéliome pavimenteux; ils ne l’ont, pour leur part, jamais observé.)

Dans la rate, les nodules sont également bien caractérisés, d’aspect lobulé; mais les globes sont peu apparents et plus nombreux, le tissu conjonctif est moins dense.

Dans le poumon, les nodules sont d’aspect tubulé, sans globes épidermiques apparents, mais avec une évolution cornée nette. Les alvéoles ambiants sont le siège d’une pneumonie catarrhale modérée.

Enfin, dans le cœur, les nodules épithéliomateux siègent surtout dans les couches superficielles, au contact du tissu adipeux sous-péricardique; les tubes sont bien limités, arrondis; plusieurs paraissent développés dans la lumière même des vaisseaux sanguins ; ces tubes sont formés de cellules épidermiques très embryonnaires, et d’ailleurs très espacées. — Le myocarde voisin est en voie de dégénérescence; ses fibres sont amincies, décolorées, fragmentées, mais ont conservé leur striation.

En somme, que l’on examine la tumeur primitive de l’œsophage, ou les noyaux secondaires du foie, du poumon, de la rate et du cœur, partout les coupes révèlent l’existence d’une tumeur de même type, avec des variations peu importantes, dues soit à l’ancienneté de la néoplasie secondaire, soit à la prolifération plus ou moins active du tissu de soutènement, ou encore au processus réactionnel plus ou moins manifeste et à la disposition morphologique du tissu conjonctif périphérique.

Mais ce qui caractérise une tumeur, c’est l’élément cellulaire, et non le tissu conjonctif intercellulaire, comme on l’a cru longtemps. Aussi ne discuterons-nous pas avec la plupart des auteurs qui nous ont précédés, la question de savoir quelle est la fréquence relative, dans le cœur, du cancer encéphaloïde, du squirrhe, de l’épithélioma et du cancer mélanique. Nous pourrons conclure de l’étude de nos coupes histologiques et des examens microscopiques antérieurement publiés, que les tumeurs secondaires du cœur n’ont aucun type propre, ou mieux que leur type cellulaire est directement subordonné à celui de la tumeur primitive, dans le cas considéré. Il y a donc autant de variétés de tumeurs secondaires du cœur, qu’il y a d’espèces cellulaires dont les néoplasies sont susceptibles de se généraliser au cœur. C’est dire que leur nombre est indéfini.

Si cependant on lient à résumer dans une vue d’ensemble les

REVUE DE MÉDECINE

données actuellement acquises sur la structure des cancers secondaires du cœur, on dira que les tumeurs malignes généralisées à l’organe central de la circulation, se sont toutes présentées jusqu’ici avec les caractères des tumeurs épithéliales, de diverses variétés. On a rencontré dans le cœur des épithéliomas épidermiques (cutanés, l’observation de Girode et notre observation I, ou muqueux, nos observations II et III) ; des épithéliomas cylindriques (Salvatore Cacciola, Barthélemy), ou glandulaires (Salvatore Gacciola).

Il est évident que ces catégories sont susceptibles d’être subdivisées suivant les divers organes dont le tissu épithélial a été le point de départ de l’infection cancéreuse, et suivant la morphologie du stroma, dans chaque cas en particulier; enfin, que de nouvelles observations prouveront certainement qu’indépendamment des épithéliums, tous les autres tissus peuvent être le siège primitif de tumeurs ultérieurement généralisées au cœur.

A côté des caractères microscopiques, les tumeurs secondaires du cœur ont aussi très probablement des caractères bistochimiques en rapport avec ceux de la tumeur primitive qui leur a donné naissance. Mais cette question est encore à l’étude; aussi nous contenteronsnous de la signaler.

Dans certains organes, il a parfois été possible d’assigner aux tumeurs secondaires, suivant qu’elles dérivaient de telle ou telle tumeur primitive, non seulement des caractères histologiques spéciaux, mais encore des aspects macroscopiques caractéristiques. C’est ainsi que M. Bard a décrit des caractères permettant de différencier à l’œil nu un foie cancéreux secondaire à un cancer de l’estomac, d’un autre, secondaire à un cancer du pancréas. Il ne nous est pas possible de dire si des distinctions analogues peuvent être faites pour le cœur.

Dans toutes nos observations, les noyaux cancéreux, presque toujours multiples, mais en nombre très divers et de dimensions variant du volume d’une lentille à celui d’une noix, tranchaient par leur coloration blanc jaunâtre sur la teinte rouge ou brune du myocarde, et faisaient souvent une légère saillie à la coupe. Leur siège, quelquefois sous- péricardique, ou sous-endocardique, est plus souvent peut-être franchement intra-musculaire ; si l’on en croit la statistique d’Ely, le cœur droit serait plus souvent atteint que le gauche; dans nos observations II et III, c’était au contraire le cœur gauche; le septum est assez souvent le siège du néoplasme.

Il existe plusieurs observations de végétations cancéreuses endocardiaques, relatées dans la thèse d’Ely; la plupart sont, il est vrai,

A. PIC et J. BRET. — CANCER SECONDAIRE du cœur 1039

peu probantes, l’examen histologique n’ayant pas été fait. Nous laisserons donc de côté cette variété de cancer du cœur pour ne nous occuper que des cancers intra-pariétaux, les seuls que nous ayons observés.

Indépendamment du processus néoplasique, le cœur peut offrir quelques altérations. L’ensemble du cœur est souvent dilaté, mais non hypertrophié; les parois présentent assez souvent un amincissement extrême, comme dans l’observation III. Ces changements de dimensions des cavités du cœur sont évidemment connexes aux lésions du myocarde. Quelquefois simplement atrophié, celui-ci peut en effet présenter aussi des altérations plus complexes, bien évidentes dans notre observation III, où le tissu musculaire avait à l’œil nu une coloration feuille-morte, et présentait au microscope l’aspect suivant : indépendamment de l’amincissement et de la décoloration, chaque fibre était divisée, d’une façon très nette, en ses segments de Weissmann élémentaires; l’apparence scalariforme des lignes intercellulaires était évidente. On sait toutefois que les histologistes ne sont pas d’accord sur la valeur à attribuer à cette altération : d’une grande importance pathologique pour M. Renaut, elle est banale pour M. Bard.

Le seul critère que nous possédions à l’examen macroscopique, pour décider si un cancer est primitif ou secondaire, c’est, au cours de l’autopsie, d’examiner attentivement les divers organes; on devra,, pour le cœur, se rappeler les préceptes que MM. Hanot et Gilbert donnent pour le foie ; le cancer primitif du cœur étant exceptionnel, avant d’en admettre l’existence, il faut pouvoir affirmer que l’examen de tous les organes a été fait de la façon la plus complète. Alors, on découvrira le plus souvent l’existence d’une tumeur, en un point quelconque de l’économie. Il est quelquefois possible, au seul aspect des néoplasmes, de reconnaître quel est celui qui est le plus ancien en date; mais pour cela, il faut le plus souvent s’aider des commémoratifs.

Ainsi d’une part, l’anatomie macroscopique, aidée des renseignements cliniques, nous montre la coexistence, chez le même sujet, d’une tumeur plus ancienne siégeant dans un organe quelconque, avec une série d’autres tumeurs plus jeunes, dans des organes différents et en particulier dans le cœur. De l’autre, l’histologie assigne une structure identique à chacune de ces tumeurs avec des différences secondaires, dues surtout à la présence d’un stroma plus ou moins adulte, et en rapport ordinairement avec l’âge du néoplasme considéré.

La conclusion logique est que la généralisation s’est faite par le

REVUE DE MÉDECINE

transport d’éléments néoplasiques émanés de la tumeur la plus ancienne, puis greffés en des points multiples de l'économie, et en particulier dans le cœur que nous avons à envisager spécialement. C’est dire que des trois théories émises pour expliquer la généralisation des tumeurs malignes, théories de la dyscrasie primitive de Carswell, de la dyscrasie infectieuse de Virchow, et de l’implantation de Thiersch et Waldeyer, la dernière seule nous semble permettre une interprétation rationnelle des faits, et en cela nous ne faisons que nous ranger à l’opinion de la plupart des histologistes contemporains, en faisant du reste remarquer que cette théorie n’est pas exclusive de l’hypothèse, encore non démontrée, de l’origine parasitaire des tumeurs.

Il nous reste maintenant à nous demander, étant admis qu’un néoplasme secondaire du cœur est consécutif à une greffe cancéreuse, comment les éléments constitutifs de cette greffe arrivent jusqu’au cœur. Quelle est, en d’autres termes, la voie suivie par l’embolie cancéreuse; est-ce la voie sanguine ou la voie lymphatique?

D’une façon générale, on tend actuellement à admettre la prépondérance de la voie vasculaire sanguine, après avoir accordé la première place ou même une place exclusive à la voie lymphatique.

Nous croyons qu’en particulier pour le cœur, la voie sanguine est de beaucoup la plus fréquemment suivie.

Mais ce serait peut-être une exagération de dénier toute importance à la voie lymphatique.

Ainsi ce mode d’infection paraît devoir être invoqué pour l’observation II du mémoire de Barthélemy ; que le siège primitif du néoplasme ait été le pancréas, ainsi que l’admet l’auteur, ou les ganglions péripancréatiques, le siège primitif de l’affection était incontestablement intra-abdominal ; or il résulte de l’observation que l’infection cancéreuse a suivi la marche suivante : infiltration néoplasique du péritoine, lymphangite pulmonaire spécifique, péricardite sèche, noyaux cancéreux sur la paroi postéro-inférieure de l’oreillette droite. Mais en dehors de cette propagation par continuité, les lymphatiques peuvent-ils être les agents d’une généralisation à distance? A priori , si l’on envisage le cours de la lymphe, il semblerait que des particules cancéreuses partant de divers organes, dussent toujours aboutir soit au canal thoracique, soit à la grande veine lymphatique, et par conséquent, en définitive, au système veineux. Toutefois Troisier a bien montré que pour expliquer l’engorgement spécifique des ganglions sus-claviculaires gauches dans les tumeurs malignes de l’abdomen, il fallait admettre la progression des cellules lvmpha-

A. PIC et J. BRET. — CANCER SECONDAIRE DU CŒUR 1041

tiques, dans les vaisseaux blancs, en sens inverse du cours de la lymphe. Ce mode de progression est, à la vérité, pour lui, tout spécial, et applicable seulement aux ganglions sus-claviculaires gauches, en raison de la disposition anatomique des branches efférentes de ces ganglions, qui, se jetant au sommet de l’éperon du canal thoracique, constituent comme le prolongement de la portion verticale ascendante de ce vaisseap L Mais ce processus de la lymphangite cancéreuse récurrente pourrait-il être invoqué d’une façon plus générale? C’est ce qui paraît ressortir d’une observation publiée par Girode 1 2 3 ; il s’agit d’un cancer de l’estomac propagé au pancréas ; noyaux secondaires dans le foie; dégénérescence avancée des ganglions abdominaux et cervico-médiastinaux; lymphangite cancéreuse pleuro-pulmonaire et péricardique ; pas de noyaux secondaires dans le poumon. La lymphangite cancéreuse péricardique donnait lieu à un épaississement du péricarde viscéral et formait une tache jaunâtre qui s’enfonçait très peu dans la profondeur, et refoulait à peine le tissu myocardique, qui n’était nullement dissocié. Dans notre observation III, où avait été noté pendant la vie l’engorgement sus-claviculaire gauche, si fréquent dans les tumeurs intra-thoraciques, nous n’avons pas trouvé de lymphangite cancéreuse des lymphatiques du cœur. D’ailleurs M. Girode, tout en faisant remarquer que la lymphangite cancéreuse rétrograde peut s’observer au niveau de tous les affluents du canal thoracique, ne prétend pas expliquer ainsi toutes les généralisations cancéreuses, et tous les cancers secondaires du cœur en particulier.

Bien au contraire, il a soin de rappeler, à propos de l’observation précédente, qu’il a lui-même publié un cas d’épithélioma secondaire de la paroi cardiaque, auquel nous avons fait allusion plus haut; cette tumeur présentait, d’après l’auteur, une disposition très différente de celle du noyau sous- péricardique d’origine lymphangitique, et était nettement d’origine embolique. Il paraîtrait diffiede d’expliquer par une lymphangite cancéreuse des noyaux secondaires manifestement intra-musculaires, tels que ceux de l’observation III, surtout si l’on se rappelle que les recherches de M. le professeur Renaut et de son élève, notre collègue M. Lacroix ont prouvé que « les lymphatiques du péricarde viscéral forment un système clos et qu’il n’existe aucun prolongement de ces derniers dans l’épaisseur du myocarde ».

1. Troisier, Bull. Soc.méd. hop ., 1SS6. Arch. gén. méd., 1889.