Girode, Arch. gén. mcd

3. Lacroix, Contribution à l’histologie normale et pathologique du péricarde. Th.

Lyon, 1891, p. 87.

Rev. ue méd., tome xi. — 1891.

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Quoi qu’il en soit, la propagation d’un cancer au cœur par la voie lymphatique semble longue et compliquée. Il convient ici, plus que partout ailleurs, de rappeler la parole de Lebei t, disant que la pénétration des veines ouvre au cancer les portes de l’économie, tandis que le charriage des particules cancéreuses par la lymphe trouve dans les ganglions de véritables barrières. D’un autre côté, la coexistence avec les noyaux cardiaques d’autres noyaux viscéraux, et en particulier de noyaux spléniques, à forme manifestement embolique (voy. compte rendu de l’autopsie, obs. III, où nous insistons sur la forme en coin, à base périphérique, d’un noyau secondaire de la rate) ; la présence manifeste, dans plusieurs de nos préparations, de bouchons cancéreux à l’intérieur des artérioles, rendent évidente, sinon la constance, du moins la grande fréquence de l’envahissement du cœur par la voie sanguine.

Dans notre observation II, par exemple, il est probable, puisque nous n’avons pas trouvé de lymphangite, que la voie sanguine a été seule suivie. Il s’agissait, dans ce cas particulier, d’un épithélioma sans stroma, ou sarcomateux, que l’ancienne nomenclature aurait appelé sarcome, tandis qu’elle aurait désigné sous le nom de carcinomes les tumeurs des observations I et III, où les cellules épithéliales étaient situées dans un stroma conjonctif adulte, à disposition plus ou moins alvéolaire. Or on sait que c’est surtout pour le carcinome que MM. Gornil et Ranvier ont insisté sur le caractère fatal de l’invasion des vaisseaux et des ganglions lymphatiques, en raison, disentils, de la -communication des alvéoles du carcinome avec les vaisseaux lymphatiques. La généralisation à distance par la voie veineuse est au contraire plus généralement admise pour le sarcome ; la faible cohésion des cellules de ce genre de tumeur explique bien leur facile désagrégation par le courant sanguin.

Dans le cas de l’observation II, on peut supposer que des particules néoplasiques sont entrées dans le torrent circulatoire par une ulcération des veines œsophagiennes.

Or, toutes les veines œsophagiennes sont tributaires de la grande azygos, qui se jette dans la veine cave supérieure, au moment où ce tronc veineux va s’engager dans le péricarde. La voie veineuse est, par suite, une route très directe entre l’œsophage, d’une part, et le cœur droit de l’autre. De là, le passage des éléments cancéreux dans les poumons s’explique simplement. Des poumons la voie suivie est évidemment celle des veines pulmonaires, dans le cas où il n’existe pas de lymphangite ; puis, par le ventricule gauche, les éléments néoplasiques peuvent être lancés dans les coronaires. Il est évident, de par le mode de vascularisation du cœur, que c’est aux artères seules

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qu’est échu le privilège d’apporter au sein du myocarde les germes néoplasiques ; les artères coronaires jouent ce rôle. L’infection directe par la voie veineuse, cave ou pulmonaire, ne serait admissible que pour les végétations cancéreuses intra-cavitaires, forme rare de cancer secondaire et qu’il ne nous a"pas été donné d’observer.

Pour parvenir aux reins, à la rate, les embolies cancéreuses doivent passer par la grande circulation artérielle. Quant aux embolies cancéreuses arrivant au foie, dans le cas où il n’existe aucun néoplasme dans le territoire de la veine porte, MM. Hanot et Gilbert admettent qu’elles passent d’abord dans la grande1* circulation, puis dans l’artère hépatique. Le mode d’invasion du foie serait non plus secondaire, mais tertiaire. Mais lorsque le néoplasme primitif siège dans l’œsophage, ainsi que dans nos observations II et III, ne pourraiton pas supposer aussi que, dans certains cas, la voie suivie puisse être celle des anastomoses des veines œsophagiennes inférieures avec les radicules de la veine coronaire stomachique ?

On a cherché à étayer sur l’expérimentation la théorie du transport des éléments cancéreux par la voie sanguine. Cacciola qui, à propos de ses deux cas de cancer du cœur, admet ce mode de généralisation, rappelle, à ce sujet, que le professeur Durante, après avoir injecté du suc cancéreux dans la jugulaire d’un lapin, n’obtint qu’une septicémie ; au contraire, après injection d’un fragment d’épithélioma de la lèvre inférieure, il se produisit un nodule épithéliomateux dans le poumon.

En clinique, le problème est plus complexe; il est souvent difficile de préciser la voie par laquelle s’est faite la généralisation; elle varie suivant les rapports anatomiques des deux organes considérés. Si l’on fait abstraction des cas où la voie lymphatique doit être invoquée, et que l’on veuille appliquer au cœur la division indiquée par Hanot et Gilbert pour le foie, on divisera ses infections par généralisation cancéreuse, en secondaires (succédant à des néoplasmes primitifs siégeant dans des organes directement tributaires de l’une ou l’autre des veines caves), et en tertiaires (succédant à des tumeurs primitives tributaires de la veine porte, et n’infectant que secondairement la veine cave inférieure).

En outre, si parmi les cancers du cœur, on n’envisage que les cancers intra-pariétaux, à l’exclusion des cancers endocardiaques, dont nous connaissons la grande rareté, il faut admettre un degré de plus, la petite circulation paraissant être un lieu de passage obligé pour les particules cancéreuses arrivant au cœur droit, et puis lancées par le ventricule gauche dans les artères coronaires. A priori , un nodule

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cancéreux du poumon semble être la condition sine qua non d’un nodule intra-pariétal du cœur, ou bien il faudrait admettre qu’une embolie cancéreuse puisse franchir les capillaires pulmonaires sans s’y arrêter; la chose est peu probable. Dans nos observations personnelles, le poumon a , en effet , toujours été trouvé atteint . Mais on a trop souvent omis, dans les observations antérieures, de noter l’état des poumons, pour qu’il nous soit permis de généraliser. Ce serait là un point intéressant à rechercher ultérieurement.

A ce même point de vue du mode d’infection du cœur, il y aurait un certain intérêt à connaître le degré de fréquence de la localisation cardiaque, pour le cancer de chacun des principaux organes. Mais la plupart des auteurs indiquent à peine si le cancer est secondaire ou primitif, ou, en tous cas, ne précisent pas quel est, selon eux, l’organe primitivement atteint.

Cependant, sur les 78 observations résumées par Ely, nous en avons trouvé 9.0 où ce point important est élucidé; si nous y ajoutons les cas de Barthélemy (cancers secondaires à un cancer du pylore et à un cancer du pancréas), de Guttmann (cancer primitif de la choroïde), de Moore (1 cancer du rein, 4 cancer de l’œsophage, 4 cancer cutané), de Cacciola (4 cancer du rectum, 4 cancer du sein), de Girode (4 cancer cutané) et nos trois observations (4 cancer cutané, 2 cancers de l'oesophage), nous trouvons que, sur 32 observations dans lesquelles le siège de la tumeur primitive a été noté, il s’agissait : 7 fois d’un cancer des poumons, du médiastin ou des plèvres; 3 fois d’un cancer du pylore; 3 fois d’un cancer de l’œsophage; 4 fois d’un cancer cutané (cancroïde); deux fois d’un cancer de la choroïde; 2 fois d’un cancer du sein; 2 fois d’un cancer des reins; 2 fois d’un cancer du testicule. Les régions ou les organes suivants ont été, chacun une fois, le siège d’un néoplasme ultérieurement généralisé au cœur : cerveau, parotides, pancréas, clavicule, ganglions inguinaux, pénis, membre inférieur. Cette liste, déjà longue, est évidemment destinée à s’allonger presque indéfiniment. Aussi est-il juste de conclure que si les cancers intra-thoraciques sont ceux qui se généralisent le plus fréquemment au cœur, il n’existe aucun néoplasme auquel on puisse, a priori, dénier la possibilité d’une semblable généralisation.

En somme, si nous voulons résumer le mécanisme de la production d’un cancer secondaire du cœur, nous dirons que chez un malade présentant préalablement les signes de la dégénérescence cancéreuse d’un organe quelconque, une embolie cancéreuse, à un moment donné, se détache de la tumeur primitive, arrive jusque dans le myocarde, s’y fixe, prolifère.

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Le myocarde ne participe pas à cette prolifération qui se produit tout entière aux dépens de la colonie cellulaire émanée du néoplasme originel. Le muscle cardiaque, dont les fibres sont comme écartées par la tumeur développée dans le tissu interstitiel, ne présente que des lésions dégénératives que nous avons eu l’occasion de décrire chemin faisant. Ces lésions ne lui permettent plus de lutter contre la gêne mécanique produite par la présence d’une tumeur dans l’épaisseur de ses parois; il se laisse passivement distendre, ainsi qu’à la période ultime de la plupart de ses maladies organiques.

Tel paraît être le mode de production des tumeurs secondaires du cœur, et des altérations consécutives du myocarde.

Ces mêmes considérations pathogéniques permettent, en outre, d’expliquer la marche clinique habituelle de l’affection : elle se fait le plus souvent en deux temps correspondant à l’évolution anatomique du néoplasme, d’une part, et aux lésions consécutives du cœur de l’autre.

Il semble que, d’une façon générale, pendant une première et probablement assez longue période, la néoplasie progresse sourdement ; l’affection est alors absolument latente, en tant du moins qu’affection cardiaque; puis, dans une seconde période, le muscle cardiaque, gêné dans son fonctionnement ou altéré dans sa structure, ne suffit plus à sa tâche ; alors apparaissent des signes de cardiopathie, les uns fonctionnels, palpitations, douleur précordiale, dyspnée, angoisse (Ingram, Cancerous heart , symptômes of angina pecloris , Path. Soc. Philadelphia, 1879); les autres physiques : voussure précordiale, matité, arythmie.

Les troubles du rythme n’ont d’ailleurs rien de caractéristique, non plus que l’asystolie ou que les embolies qui ont parfois été signalées (Da Costa, cérébral embolism ivith cancer of the heart. Philadelphia medical Times , 1878).

La complication que signale Eug. Fraenkel (loc. cit .), à propos d’un cancer primitif et qui a consisté en une péricardite à épanchement sér o -sanguinolent, a pu attirer l’attention sur le cœur ; elle pourrait se rencontrer de même dans des cancers secondaires; la coloration de l’épanchement serait en faveur de la spécificité de la péricardite.

Toutefois, la rareté du siège cavitaire des néoplasmes du cœur, leur présence exceptionnelle sur les valvules, et au contraire leur siège ordinaire dans la paroi, l’existence antérieure du cancer d’un organe souvent essentiel à la vie, comme dans deux de nos cas où il existait un cancer de l’œsophage à la dernière période, permettent de comprendre que, dans la plupart des cas, le cancer secondaire du cœur ait été entièrement latent, ou du moins complètement masqué par l’affection protopathique.

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La mort subite a été plusieurs fois notée comme terminaison; c’est ainsi qu’a succombé le malade de l’observation III, d’ailleurs parvenu préalablement au plus haut degré de la cachexie et de l’émaciation. Dans ce cas, la mort subite paraît avoir été sous la dépendance des altérations du myocarde. Dans plusieurs autres observations, elle est survenue alors que la santé générale n’était pas aussi profondément atteinte, et sous l’influence d’une embolie cérébrale ou pulmonaire. Plus souvent, le malade succombe du fait même de la cachexie, ou d’une complication variant avec le siège du néoplasme primitif ou de l’un des noyaux secondaires extra-cardiaques.

Quoi qu’il en soit, le cancer secondaire du cœur a été, dans toutes nos observations, une trouvaille d’autopsie; il n’y a en effet ni dans les symptômes, ni dans la marche, ni dans la terminaison de l’affection que nous avons essaye de décrire, aucune allure caractéristique, permettant de poser le diagnostic de cancer du cœur, et de cancer secondaire en particulier.

Conclusions. — Indépendamment des faits intéressants que l’on peut relever dans nos observations personnelles (généralisation simultanée à un grand nombre d’organes viscéraux et en particulier au cœur et au foie, de trois épithéliomes du type épidermique), nous croyons pouvoir déduire de notre étude les conclusions générales suivantes :

I. — Le cancer secondaire du cœur est rare; le cancer primitif, exceptionnel.

IL — Bien différent du cancer primitif dû à la prolifération de la cellule cardiaque, le cancer secondaire du cœur procède d’éléments cellulaires qui, nés dans un cancer primitif extra-cardiaque, s’en détachent, arrivent au cœur, y prolifèrent, et déterminent ainsi la formation d’un cancer secondaire dont le type cellulaire est identique à celui du néoplasme originel.

III. — La voie d’invasion du cœur est le plus souvent la voie vasculaire sanguine.

IV- — Les observations histologiques jusqu'ici publiées ont toutes trait à des épithéliomes, les uns épidermiques, les autres cylindriques ou glandulaires — sans stroma ou à stroma plus ou moins adulte, souvent d’aspect alvéolaire.

"V* — A- l’amphithéâtre, on a noté la coïncidence d’un cancer secondaire du cœur avec une tumeur primitive de la plupart des organes; mais, le plus fréquemment, le néoplasme originel siégeait dans la cavité thoracique, ou s’y était préalablement généralisé.

\1. En clinique, on ne connaît aucun signe pathognomonique du cancer secondaire du cœur.