DÉFINITION

Le chancre mixte de Rollet est un produit hybride dû à l'inoculation simultanée ou successive et à deux époques rapprochées du virus de la syphilis et du virus du chancre mou, en un même point du derme ou des muqueuses.

Dans les cas les plus simples et les plus nombreux, il est produit par une seule contagion, laquelle peut être indifféremment le chancre mixte lui-même ou le chancre mou des syphilitiques.

Evolution type du chancre mixte

Etudions d’abord au point de vue clinique les différents aspects que revêtira successivement notre chancre mixte pour passer progressivement de la simple ulcération marquant l’éclosion du chancre mou à l'érosion à base indurée du chancre syphilitique.

Le plus souvent, /e chancre mixte naît sous la forme d’un chancre mou deux à cinq jours après l’inoculation : puis vers le vingtième ou le trentième jour (délai de l’incubation du chancre syphilitique) il se modifie peu à peu, acquiert certains caractères du chancre syphilitique. Ceux-ci ne font ordinairement que progresser alors que ceux-là s’atténuent et à la période d'état le chancre mixte présentera plutôt les caractères du chancre syphilitique.

Dès le deuxième ou troisième jour après l'inoculation autour d’une petite écorchure amenée par le frottement des sur- ‘faces dans le coït, très souvent sans qu'aucune solution de continuité de la muqueuse n'ait pu être appréciée, apparaît une rougeur inflammatoire, à laquelle succède rapidement

une vésicule purelente. Celle-ci va se rompre vingt-quatre ou trente-six heures après son apparition pour faire place à une ulcération putéiforme à bords nets et qui ne diffère de l’ulcération chancreuse à la période de progrès que par son peu détendue et de profondeur.

Du cinquième au quinzième jour vont s’accuser les caractères de la chancrelle. Dans les cas types, c'est une ulcération irrégulière de dimensions variables, généralement inférieures à celle d’une pièce de 4 franc, à fond sanieux,purulent et grisâtre, recouvert d'une fausse membrane, reposant sur une base habituellement molle et pâteuse et dont les bords taillés à pic sont ordinairement décollés et entourés d’un hallo inflammatoire, Ainsi constituée la chancrelle présente une suppuration toujours abondante et une douleur plus ou moins vive au contact. Cette douleur devient très marquée lorsque le chancre s'élend et ses dimensions, soit en surface. soit en profondeur, mais surtout en surface, deviennent parfois considérables, même dans les cas simples non compliqués de phagédénisme. Plus ou moins tard survient une adénopathie inflammatoire, monoganglionnaire, avec périadénite à tendance suppurative.

Vient ensuite une période de stationnement le durée variable et c'est au coùrs de celle-ci que le chancre vingt jours environ après son apparition va se modifier dans son aspect.

Les bords s’affaissent, pâlissent, se recollent même ; le fond de l’ulcération élimine une fausse membrane, prend l’aspect à la fois granité et de fond musculaire, se nettoie en quelque sorte. Il semble que les bords et le fond fassent tous leurs efforts pour se mettre de même niveau. De plus, au toucher la base présente une induration nette qui ne saurait être confondue avec la rénitence inflammatoire diffuse observée souvent au cours de l’évolution du chancremou et il est à noter que dès cette période la douleur au contact est à peu près nulle.

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Complication fréquente : phimosis

Quant au phimosis, il représente une complication locale si fréquente du chancre mixte qu’il peut en être considéré comme une des meilleures manifestations cliniques.

t Un chancre mou siégeant par exemple dans la région balano-préputiale peut être masqué au début de son évolution par un prépuce gros. enflammé, œdématié, mais

la tuméfaction est molle et permet de découvrir le gland.

S'agit-il de syphilis, de mou le phimosis devient dur, scléreux et ne permet plus de découvrir le gland : il laisse échapper du pus et il n’est pas rare de voir les plis radiés préputiaux creusés d’ulcérations chancreileuses.

En même temps que se montrent les caractères syphilitiques de l'ulcération, on voit apparaître la p/éïade caractéris: tique du chancre induré : ganglions indolents, durs, mobiles, existant d’un seul ou des deux côtés. Mais il est assez fréquent que leur soit associé soit du même côté, soit du côté opposé un bubon chancrelleux. C'est ainsi que Gougerot a pu observer chez un premier malade porteur de chancre mixte l'apparition de ganglions durs, froids, syphilitiques venant entourer quatre gros bubons suppurés chancrelleux. Chez un autre, dans un des plis inguinaux, une masse où la palpation dissocie trois ganglions, deux supérieurs, froids, durs, indolents, recouverts d’une peau blanche mobile, non inflammée ; un inférieur chaud, ramolli, suppuré, recouvert d’une peau rouge adhérente, amincie, prête à s’ulcérer. Enfin il peut arriver de trouver sur un même ganglion cet aspect mixte.

Nous venons d'envisager, nous dirons même de schématiser uu seul aspect clinique du chancre mixte ; maïs celui-ci varie d'un cas à l’autre tant au point de vue de son aspect qu’à celui de son évolution.

Formes cliniques

I. D'après l’évolution. — 1° Tantôt le chancre mixte apparaît avec les caractères du chancre mou, qu'il peut garder pendant toute son évolution : le chancre mou masque la syphilis.

D’après quelques auteurs, le chancre mixte offre le plus souvent les caractères de la chancrelle plutôt que ceux du chancre induré. Cette remarque un peu généralisée sans doute, ne doit pas manquer de retenir notre altention. En effet la constatation d’une ulcération à bords taillés à pic, décollés, irrégulièrement découpés, à fond sanieux, baigné de pus, celle de chancres multiples -suppurants, de folliculites suppurées des cuisses, d’adénopathie inflammatoire font porter le diagnostic de chancre mou.

Rien ne conduirait à suspecter le chancre mixte si l’on ne s'imposait de rechercher toujours, sur le bord de l'ulcération, la présence d’un bourrelet induré, à épiderme non ulcéré « qui donne l'impression du chancre syphilitique envahi dans sa presque totalité par un chancre mou et dont il ne subsisterait plus qu'une couronne indurée ».

Il est à noter que cette induration tend à gagner insensiblement la base du chancre. Comme toujours la présence d’une adénopathie inguinale syphilitique complètera le diagnostic clinique.

Maïs souvent on a beau observer les malades avec précision et avec suite, on a beau rechercher systématiquement à l'expiration de la période d'incubation de la syphilis l'induration de la base et le retentissement ganglionnaire, on ne parvient à trouver aucune modification : la lésion n’a pas cessé de présenter les caractères typiques du chancre simple et cependant au bout de quelques semaines, on est étonné de voir le malade porteur de roséole ou de plaques muqueuses.

Le diagnostic clinique était impossible jusqu’à l'apparition de ces symptômes de syphilis secondaire,

Ce sont ces cas qui montrent que devant le chancre mou le plus typique il faut néanmois rechercher la syphilis.

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20 Tantôt le chancre mixte a d’abord l'aspect du chancre mou, mais l’induration peut n'apparaître que pendant ou après la cicatrisation.

Il faut pour cela que la période de stationnement ait été très courte et que la réparation se soit faite rapidement. C’est ainsi qu'en une semaine le chancre mou peut évoluer vers la cicatrisation : ses bords s’aplanissent, se recollent et se mettent de niveau avec le fond de l’ulcération qui bourgeonne, après avoir éliminé sa fausse membrane ; on se trouve dès lors devant une plaie banale qui ne suppure plus, qui n’est plus douloureuse et qui ne sollicite plus un examen aussi attentif de la part du malade ni de celle du Dit quand au même point le chancre syphilitique commence à apparaître avec ses caractères typiques. Il peut même arriver, el nous avons observé ce cas chez un de nos malades, que l’ulcération syphilitique se montre sur le versant du chancre mou en voie . de parfaite cicatrisation et en reste séparé par un mince intervalle de peau saine.

30 Enfin dans d’autres cas le chancre mou a eu le temps de se cicatriser complètement avant que n'apparaisse très peu de temps après, sur son emplacement, un chancre syphilitique.

La différence des incubations explique facilement cette succession en deux temps. Le diagnostic de la syphilis est facile et c’est plutôt le chancre mou antérieur que l’on terdrait à méconnaitre. Mais pour preuve du caractère mixte du chancre, on voit souvent apparaitre et suppurer un bubou inguinal qui est bien chancrelleux car le pus ganglionnaire contient du bacille de Ducrey.

4° Tantôt enfin le chancre mou na passé inaperçu. Le chancre syphilitique apparaît avec tous ses caractères en même temps qu'une adénite suppurée dont la suppuration ne s'explique pas par les Caractères du chancre propre et net, mais on en trouve la raison dans la constatation du bacille de Ducrey dans le pus ganglionnaire.

Il. D'après le nombre. — Mais quel que soit le mode de contagion, simultané ou successif, il n’est pas rare et c'est là un des signes cliniques les plus importants du chancre

mou, de rencontrer plusieurs ulcérations des parties génitales et de toute autre partie du corps.

A ce sujet deux éventualités sont à envisager. Ou bien le malade présentera plusieurs ulcérations dont les unes ressortissent à la syphilis, les autres à la chancrelle ou bien on constatera plusieurs ulcérations avec ou sans bubon suppuré et où existe l'association Ducrey-Tréponèmes.

Nous saisissons l’occasion de faire remarquer que la multiplicité du chancre est loin d’exclure l’origine syphihtique car il arrive fréquemment. une fois sur cinq, que sur des parties préalablement infectées, par des piqüres de parasites par exemple, se développent plusieurs chancres syphilitiques.

INT. D'après le contage. — Le tableau clinique se trouve également modifié et quelquelois bouleversé lorsque le chancre mixte est produit par deux contagions successives.

Un individu à la suite d’une première contagion contracte un chancre simple, ou bien un chancre induré. A la suite d’un nouveau contact peut survenir chez ce malade une nou- ‘velle contagion différente de la première :

1° C’est ainsi que le chancre mou peut s’inoculer pendant la période d'incubation du chancre syphilitique, ce qui rend possible l’éclosion simultanée des deux chancres ;

2° Ou bien l'accident primitif évoluait lorsque le malade a contracté la chancrelle, ce qui est fréquent étant donné que le coït n’est pas douloureux dans le cas envisagé ;

3° Ou bien enfin la syphilis s’inocule, sur un ou plusieurs chancres mous préexistants et les signes de syphilisation apparaissent d'autant plus tardivement que la deuxième contagion est plus éloignée de la première. Ce dernier cas est beaucoup moins fréquent que le précédent, étant donné que l'individu éprouvera de la douleur à pratiquer le coït.

Diagnostic clinique

D'après ce que nous venons de voir, les signes qui permettent de soupçonner la syphilis masquée par un chancre mou seront: /nduration et bourrelet induré : Phimosis, adénopathie caractéristique,

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RD ee

Cependant s’ils semblent traduire d’une façon si nette les caractères mixtes de notre chancre, ces symptômes peuvent être cliniquement la source de nombreuses erreurs.

I. L'induration est un signe inconstant, non caractéristique car il manque, comme nous l'avons vu dans certains chancres mixtes. D'autre part il peut exister dans le chancre mou simple en diverses circonstances. C'est ainsi qu’à la suite d'irritations mécaniques, de frottements, de cautérisations médicamenteuses (calomel, iodoforme, teinture d’iode, bismuth, etc...), le chancre mou présente une base indurée. caractéristique et l’on sait combien d’ulcérations de ce genre peuvent en imposer pour un chancre induré.

De plus, ilest bon d’être mis en garde contre les formes papuleuses et nobulaire du chancre mou étudiées par Ferrand. Ces deux variétés siègent habituellement dans la région balanopréputiale et ont toutes les apparences du chancre induré.

Le chancre primitivement ulcéreux bourgeonne et atteint la hauteur des bords pour constituer vers la troisième ou quatrième semaine un plateau nummulaire ou discoïde en saillie de forme irrégulière, de couleur jaune bistre, sans bords apparents, avec une base qui peut être ferme. C'est la forme papuleuse.

La confusion devient à peu près inévitable lorsque, par suite de sa tendance spontanée à la cicatrisation, l’ulcération chancrelleuse n’est plus évidente et conserve seulement une consistance nodulaire qui la fait considérer et traiter comme un chancre syphilitique.

Il peut arriver encore que l’induration conserve quelques traits de la physionomie des chancrelles et que la dureté et la limitation de la base soient alors interprétées comme une preuve de syphilisation secondaire.

II. Quant au bourrelet induré, il encercle l’ulcération sur la totalité ou sur une partie de son pourtour, S'il est étroit, il se réduit à un anneau encerclant tout ou partiedu chancre; s’il est large, le chancre a deux parties, l’une ordinairement exulcérée, saillante, d'apect syphilitique ; l’autre ulcérée suppurante, d'aspect chancrelleux. Il semble que l’on soit en présence de deux chancres de nature différente accolés l’un à l’autre et

l'erreur de diagnostic consistera à attribuer à l’ensemble les

caractères d’une des deux parties.

III. Etant donné la fréquence du phimosis au cours du chancre mixte, la forme simple, inflammatoire peut faire suspecter la syphilis où elle n'existe paset inversement le phimosis dur, scléreux, mais donnant issue à du pus et creusé d'ulcérations chancrelleuses dans les plis préputiaux peut être rapporté uniquement au chancre mou et laisser la syphilis ignorée. Ce sont de tels faits qui nuisentà ce précepte énoncé par certains auteurs : l'œil plus souvent et plus sûrement que le doigt doit conduire à faire le diagnostic.

IV. Nous avons dit que dans nombre de cas l’étude de l'adénopathie fournit un des meilleurs éléments de diagnostic cliniqueet il est toujours indispensable d'insister sur les étapes de la généralisation de l’adénopathie syphilitique, inguinale d'abord, puis cervicale, puis épitrochléenne, cette généralisation s’associant à l’adénopathie régionale chancrelleuse quand la lésion est rnixte.

Cependantil n’est pas toujours simple d'affirmer cette adénopathie mixte dans la région inguinale, lorsqu'une même pléïade ou même un seul ganglion présentent les deux caractères chancrelleux et syphilitique.

De plus il est de règle de rencontrer chez les habitants des villes eten particulierchez les individus detempérament scrofuleux desganglions durs, mobiles, indolents qui ressemblent aux ganglions syphilitiques. La mème remarque peut être faite chez les jeunes soldats où cette polyadénite latente est entretenue par des excoriations répétées. Le mélange de ces ganglions par exemple à ceux du chancre mou pourrait faire croire à l'adénopathie mixte du chancre mixte.

Ainsi en s'appuyant sur les seules données cliniques, aussi tranchées que puissent paraître leurs caractères, on ne peul poser d’une manière irréfutable le diagnostic. À plus forte raison hésitera-t-on à le faire lorsque les modifications cliniques ne se manifesteront que très incomplètement.

« Si les accidents étaient toujours précédés de modification dans l'aspect du chancre, disent Thibierge et Legrain, si ceiui-ci, après avoir offert le type classique du chancre simple,

Sy fut ki

avec ses bords décollés et sa base souple venait à l'expiration

de la période d’incubation de la syphilis, à s'indurer, à se

transformer en un chancre huntérien plus ou moins net, le diagnostic du chancre mixte ne présenterait que peu de difficultés. »

Et ces auteurs montrent que même en observant avec précaution et avec suite les malades, en recherchant systématiquement l'induration de la base et le retentissement ganglionnaire, on ne parvient à trouver aucune modification. Les accidents secondaires éclosent inopinément au bout de quelques semaines et le malade a perdu le bénéfice qu'il eût retiré d’un traitement précoce.

Don: pour diagnostiquer de facon certaine et soigner efficacement les chances, il faut en connaître dans le plus bref délai l'agent pathogène, et seul un examen bactériologique

direct des ulcérations peut fournir immédiatement cette donnée fondamentale.

Mais avant d'entreprendre le diagnostic bactériologique, il est indispensable de faire remarquer que celui-ci peut être gêné par tout iraitement général ou local. Par conséquent, tant que l'examen bactériologique n’a pas été fait, ne jamais iraiter une ulcération génitale autrement que par des soins de propreté (pansements humides décongestionnant aux compresses d’eau bouillie par exemple) et cet examen devra être fait dans le plus bref délai.

Enfin, des prélèvements multiples doivent être faits au niveau de toutes les lésions suspectes malgré leur aspect clinique identique. Il ne faut pas s’exposer, en effet, en cas de chancres multiples, à laisser en dehors de cet examen celui des chancres qui sera précisément le mixte, les autres

n'étant que de simples chancrelles.

P, Ledraiu 2