RARES
Le spirochæta refringens est souvent associé au treponemaæ pallidum. On le rencontre en outre dans nombre de lésions génitales superficielles. Les tours de spires sont moins serrés, moins réguliers et surtout il existe une membrane ondulante. Il est plus épais, plus mobile.
Le spirochæta balanitidis est très voisin du précédent bien qu’un peu moins large et présente des spires plus Ne et plus anguleuses.
Le spirochæta Vincenti, toujours associé au bacille fusiforme, produit l’angine de Vincent et aussi la balano-posthite érosive de Berdal et Bataille (Queyrat). Plus volumineux que le tréponème, ses tours de spires sont beaucoup plus lâches.
Le spirochæta dentium est celui qui ressemble le plus au tréponème. Il habite surtout le tartre dentaire. Il est un peu plus court, plus mince ; ses tours de spires sont moins nombreux, plus serrés.
Le spirochæta plicatilis, irès épais, Lette des ondulations très lâches et une membrane ondulante.
Le spirochæta du cancer ulcéré possède également une membrane ondulante ; ses extrémités sont émoussées et comme tronquées.
Exceptionnellement la question peut se poser de différencier le tréponème du /reponema pallidulum ou pertenue du Pian; du spirochète de Inada et Ido, agent de la spirochétose ictéro-hémorragique.
La discrimination de ces trois organismes est presque impossible et le diagnostic doit se baser sur les caractères
cliniques de ces trois maladies. Ajoutons que le spirochète de:
Inada et Ido ne se trouve chez l'homme que dans l’urine où l’on peut le déceler après une forte centrifugation dans des conditions où le diagnostic de syphilis ne se pose ordinaire— menti pas.
Avant d'aborder l'examen bactériologique du chancre induré, nous indiquerons rapidement les résultats que peuvent nous donner la culture et l’inoculation. Etant donné l'importance de sa séro-réaction, nous l’étudierons dans un chapitre spécial.
2° Culture. — La culture du tréponème est encore, à
00 ee
l'heure présente, entourée de trop de difficultés techniques pour être utilisée comme moyen de diagnostic pratique. Plusieurs procédés ont cependant été mis en œuvre à cet effet dont nous ne retiendrons que les principaux. Celui des sacs de collodion ensemencés avec des tréponèmes vivants dans la cavité péritonéale du singe; celui de Chereschewsky sur sérum de cheval où les cultures commencent à apparaitre au troisième jour d’étuve. Mais les microbes obtenus sont dépourvus de virulence et ne peuvent être réinoculés avec succès. D'ailleurs un certain nombre de tréponèmes autres, * treponema dentium, pallidulum, etc., ressemblent de façon complète en culture au treponema pallidum et il faudra, la culture obtenue, recourir à l'inoculation dans le testicule du lapin pour les en distinguer. La culture ne ferait donc que compliquer inutilement le problème.
Ajoutons cependant qu'au cours de nombreux essais Noguchi aurait réussi à faire pousser sur gélose ascite avec fragments de tissu, des cultures pures et virulentes et que Hoffmann aurait obtenu les mêmes résultats sur sérum de cheval agar. Mais l’inconstance de ces résultats nous empêche de considérer ces méthodes comme un procédé courant de diagnostic.
3 Inoculation. — Depuis que Metchnikoff. et Roux, puis de nombreux auteurs ultérieurement ont montré l'inoculabilité de la syphilis aux singes inférieurs et même à d’autres animaux, lapin, chien, etc..., on s’est demandé si lon ne pourrait pas appliquer cette transmission expérimentale au diagnostic de la syphilis.
En réalité, les résultats auxquels on est arrivé dans cette direction : produclion d'un chancre expérimental à la paupière du singe, production d'une kératite ou d’une orchite syphilitiques chez le lapin montrent que ce ne peut être là qu’une méthode de diagnostic exceptionnelle.
En effet il est difficile et onéreux de recourir à l’inoculation sur les singes et ii faut attendre trop longtemps les résultats (vingt à trente jours d’incubation).
Auto-inoculation. — Il est certains cas exceptionnels sur lesquels a particulièrement insisté Gaucher où le chancre
syphilitique peut s'inoculer sur le même sujet pendant son incubation ou pendant les dix au douze premiers jours de son évolution. La lésion d’inoculation apparaît alors sous forme de papule après quinze à vingt jours d’incubation.
On se souvient que l’auto-inoculation du chancre mou se manifeste par une vésico-pustule apparaissant au bout de vingt-cinq à quarante-huit heures d’incubation.
3% Inoculation du chancre mixte. — On obtiendrait, et des observations de Thibierge et Ravaut en font foi, des résultats concordant avec les précédents en pratiquant l'inoculation ou l’auto-inoculation du chancre mixte. Ces auteurs après avoir inoculé deux singes avec le produit de ràclage d'une même ulcération de la vulve offrant tous les caractères du chancre syphilitique, constatèrent dès le deuxième jour au point d'inoculation et chez les deux animaux l'apparition d’une lésion ulcéreuse d’aspect chancrelleux, contenant des bacilles de Ducrey et évoluant dans l’espace de huit à neuf jours. Celle-ci étaient cicatrisées depuis longlemps lorsque trente jours après l’inoculation apparurent également chez les deux singes en trois des quatre points inoculés une lésion papuleuse ayant tous les caractères cliniques et bactériologiques du chancre syphilitique. :
UT. — Prélèvement du suc chancreux pour la recherche du bacille de Ducrey et du tréponème
En principe il ne faut jamais rechercher les agents pathogènes dans le pus qui recouvre l’ulcération, mais bien dans l'épaisseur même de la paroi du chencre. C’est qu’en effet ils sont plus abondants et plus purs dans le suc chancreux que dans le pus de surface. D’où l'indication essentielle de nettoyer et de scarifier le chancre en vue du prélèvement.
On nettoie le chancre avec des tampons de coton d'abord imbibés d’eau, puis secs. On le scarifie ensuite avec un bistouri, ou bien un vaccinostyle. Pour cela, rechercher d'abord les parties les plus suspectes au point de vue de la syphilis tant par leur apparence que par leur induration sous-jacente ; s’il existe plusieurs chancres ayant des caractères différents,
: LS dar
prélever du sac de chacun. Avec la pointe de l'instrument, pratiquer à l'endroit choisi, sur les confins de l’ulcération (en pleine zone d’accroissement de la lésion), quelques petites scarifications parallèles entre elles et courtes (2 ou 3 millimètres) en faisant saigner le moins possible. Au bout de quelques instants il sort un peu de sérosité. L’essuyer et prélever une goutte de la nouvelle sérosité avec le tranchant de l’instrument qui a servi à l’opération ou mieux à l’aide d'une pipette; déposer cetle goutte sur une lame, l’étaler en couche assez mince en ayant soin d’écraser les parcelles de tissu qu’elle contient. Laisser sécher. On peut hâter la dessication du frottis par agitation de la lame, mais se bien garder de le chauffer ou de le fixer par quelque moyen que ce soit parce qu'on ne pourrait plus se débarrasser dans la suite de l’hémoglobine qu’il contient.
Cette technique doit être légèrement modifiée selon que Von fait un prélèvement de Ducrey ou un prélèvement de tréponème pour l’examen ultra-microscopique.
Dans le premier cas, le bacille chancrelleux doit être recherché par grattage ou scarification légère sous les bords décolilés de la chancrelle.
Dans le second cas, on gratte les bords du chancre, sans faire saigner autant que possible, avec une curette ou un vaccinostyle, car il ne faut pas oublier que l'examen se faisant à l’état frais, la préparation ne peut subir de déshémoglobinisation. Une goutte de sérosité pure, non mélangé de sang, est donc disposée à l’aide de la curette ou d'une pipette sur une lame, on recouvre d’une lamelle et on écrase la goutte sans produire de bulle d'air. Lame et lamelle doivent avoir été soigneusement dégraissées, lavées et séchées.
Il est inutile d'’insister sur l'intérêt qu'il y a à faire un assez grand nombre de préparations afin de parer aux accidents et de pouvoir examiner les bacilles et les spirilles sur plusieurs lames.
A) Recherches des bacilles de Ducrey
a) Le meilleur procédé pour les mettre en évidence consiste à les colorer par le bleu polychrome à l'ammoniaque.
RARE tbe
Ce réactif est un mélange de violet de méthylène et d’azur de méthylène obtenus en faisant agir l’ammoniaque sur le bleu de méthylène.
La technique de la coloration est la suivante :
Premier Temps : fixation. — Arroser la préparation de suc chancreux avec de l'alcool à 95°.en tenant la lame penchée. Sécher en mettant le feu à ce qui reste d'alcool sur la lame, et en éteignant presque aussitôt la flamme (en soufflant sur la lame de son talon vers son extrémité libre); on réalise du même coup par cette manœuvre un chauffage modéré qui complète la fixation.
Deuxième Temps : coloration. —Recouvrir de bleu polychrome
‘à l’ammoniaque. Laisser agir environ une minute.
Troisième TEMPS : lavage el séchage. — Laver rapidement à l’eau distillée. Sécher en épongeant sous papier filtre, ou bien passer à deux ou trois reprises rapides la lame toute mouillée sur la flamme du Bunsen, et souffler aussitôt fortement de son talon vers son extrémité libre. \
Telle est la méthode préconisée par Tribondeau.
b) On peut également employer le mélange de Pick et Jacobson qui permet peut-être mieux de reconnaître le bacille soit phagocyté par les polynucléaires, soit disposé en file indienne. Ce colorant, utilisé également dans la thérapeutique du chancre, présente la composition suivante :
DEA UE LEA CE RNA PA EE AV RE ETES VO PR 20 cmc. Fucheine de Aie En TE ARE CR SIREMERqRE X gouttes Bleu de méthylène en solution acqueuse à 4 0/0. . VII —
La technique de coloration ne présente rien de particulier #
Il est difficile de voir le bacille de Ducrey quand on n’examine pas la préparation à un très fort grossissement et si la recherche de ce bacille ne donne pas plus souvent des indications posilives, c’est certainement parce qu’en général elle n’est pas faite à un grossissement suffisant.
B) Recherche des trèponèmes
La meilleure façon de rechercher et d'étudier le tréponème ) L a 0 est de l’examiner à l’ultra-microscope ou après coloration par
le procédé de Fontana-Tribondeau. L'examen porte également sur le suc chancreux, plus rarement sur le suc ganglionnaire.
a) Examen à l’ultra-microscope. — L'examen à l’état frais de la rosée séreuse entre lame et lamelle se fait au moyen de l'ultra-microscope. On sait que dans un appareil ultra-microscopique, l'éclairage des particules se fait latéralement ; aussi le fond de la préparation demeure-t-il obscur tandis que ses éléments figurés apparaissent comme des corps lumineux et brillants. En raison de sa minceur extrême, le spirille est peu réfringent et moins lumineux que les autres parties éclairées de la préparation ; il est cependant facilement visible. Il se meut au milieu de corps également brillants, moins mobiles, qui sont pour la plupart des globules sanguins. On constate alors qu’il est animé de trois sortes de mouvements combinés: un mouvement en pas de vis autour de l'axe longitudinal, mouvement qui les fait avancer ou reculer. On pourrait dire qu'ils se vissent ou se dévissent dans le milieu ambiant. Le deuxième mouvement est un mouvement de latéralité, surtout visible quand le tréponème heurte un obstacle par une de ses extrémités : landis que le point de contact reste fixe, le corps microbien est animé de mouvements pendulaires. Le troisième mouvement est un mouvement ondulatoire qui se propage d'une extrémité à l’autre, dans le corps même, sans qu’il y ait cependant de membrane onduiante. Ces mouvements, dans les préparations conservées à l’abri de la dessication, peuvent persister pendant deux jours.
Il est facile de se rendre compte que les spires sont des éléments préformés, car elles persistent lorsque le corps est au repos et apparaissent avec les mêmes caractères que sur frottis colorés.
Il peut arriver cependant que le tréponème ne donne pas toujours cette forme spiralée et continue et l'on a pu le voir se présenter comme une ligne en zig-zags'ou comme une série de points brillants.
Mais si l’on veut étudier avec précision la morphologie et les dimensions du parasite, il est indispensable de l’examiner
après coloration. Le proéédé le plus simple et le plus rapide consiste à imprégner ls spirochètes à l'argent par le :
b) Procédé de Fontana-Tribondeau. — Les réactifs nécessaires son :
1° Une solution de formol acétique ou liquide de Ruge composé de :
Acide acétique pur. . « + + … 1 cme.
Formokà 40 0/0 dit du commerce. 2 cmc.
Eau: distillée. 05 00 SM RAD ce
20 Une solution mordançante :
Tannin à l'alcool ou à l'éther. . . 1{gr.
Éandistiiée. ve du ER ARR Peer Camphre en fragment. . . . . Quelques fragments
(pour éviter les moisissures).
3° Du nitrate d'argent ammoniacal en solution de Fontana.
Nitrate d'argent cristallisé. . . . 1 gr.
Pandistilée, te LUE te, . . 20 cmc.
Ajouter de l’ammoniaque goutte à goutte jusqu à redissolution du précipité.
La technique de la nitratation est la suivante :
Premier TEMPS : déshémoglobinisation. — Arroser les préparations avecdu liquidede Ruge que l'on renouvelle plusieurs fois jusqu’à cequ'’il s'écoule incolore (insister assez pour que le frottis soit bien blanc, car l'hémoglobine accaparerait l’argent, masquerait les spirochètes et gênerait leur coloration). Egoutter en secouant, laver à l’alcool à 95 degrés, égoutter à nouveau et enflammer rapidement pour terminer la fixation.
Deuxième Temps : mordançage. — Recouvrir d’une épaisse couche de solution mordançante, puis, promener la préparation sur la veilleuse d’un bec Bunsen ou mieux au-dessus du brûleur de Montlaur adapté ‘à un haricot en verre jusqu'à dégagement abondant de vapeurs, mais sans faire bouillir, et en évitant que le liquide laisse des parties à découvert. Retirer alors la préparation de la flamme, et ne rejeter la solution:
mordançante que trente secondes après. Renouveler trois à quatre fois la même manœuvre.
FAQ APRES
Troisième Temps : lavage. — Bien laver à l’eau ordinaire sous mince jet de robinet (30 secondes). Rincer rapidement à l’eau | distillée. Egoutter en secouant; inutile de sécher.
QuaTRIÈME TEMPS : imprégnation par l'argent. — Il y aintérêt à faire cette imprégnation d’abord à froid, puis à chaud.
Recouvrir d'une bonne couche de Fontana. Laisser agir quelques instants à froid, jusqu'à ce que la coloration soit bien amorcée (teinte marron clair). Rejeter le liquide de Fontana ; le renouveler; chauffer comme il a été dit au deuxième temps, mais retirer de la flamme dès les premières vapeurs. Laisser agir ensuite pendant quinze secondes (le frottis doit avoir à ce moment une bonne teinte marron à reflets métalligues). Rejeter le Fontana.
Cinquième TEMPS : dernier lavage et séchage. — Laver à l’eau bouillie distillée pendant quelques secondes (éviter l’eau ordinaire qui fait pâlir la teinte). Sécher en épongeantsous papierfiltre, ou bien passer à deux ou trois reprises rapides la lame toute mouillée sur la flamme du Bunsen, et souffler aussitôt fortement du talon vers son extrémité libre.
Examiner la préparation à l'immersion (objectif 1/12 ou. 4/45; oculaire faible no 1 par exemple; condensateur Abbe; miroir plan; lumière du jour). Les spirochètes colorés en brun jaunâtre ou noirâtre, sont d’une netteté parfaite.
L’examen terminé, enlever avec du xylol l'huile de cèdre qui recouvre la préparation, car les spirochètes seraient décolorés par l'huile.
Chacune de ces deux méthodes, examen à l'ultra-microscope ei examen sur frottrs colorés présente ses avantages et ses inconvénients.
Pour ce qui est de la première, elle permet à quelqu'un d’exercé de faire un diagnostic rapide, en quelques secondes, avantage énorme pour un examen qui doit être quotidien. De plus elle montre les mouvements des spirilles, ce qui en facilite la recherche et, dans certains cas, l'identification.
Mais la technique reste compliquée et délicate. Elle demande un long apprentissage suivi d’un entrainement régulier. C’est donc une technique de spécialiste. Autre inconvénient : on doit appliquer cette méthode extemporanément ; il est impos-
Vial
sible d'envoyer à un laboratoire même à courte distance de la sérosité à examiner. Quand il y a doute sur l'identité du spirille, il est difficile de l’examiner longtemps et tranquillement, car, grâce à ses mouvements, il ne tarde pas échapper à l'œil de l'observateur.
Au contraire, le principal avantage de l'examen sur frottis colorés est de faire des préparations qui peuvent ensuite voyager. Tribondeau a pu aussi colorer des tréponèmes plusieurs mois après leur prélèvement. Cette méthode est donc la seule que puissent employer des médecins non outillés pour faire leurs examens eux-mêmes. Il leur suffit de faire le prélèvement et l’étatement sur lame et d'envoyer la préparation au laboratoire de leur choix.
La recherche du tréponème sur frottis est quelquefois laborieuse. Il faut souvent examiner plusieurs lames. Mais lorsqu'on a repéré un ou plusieurs spirilles, on peut étudier à loisir leur morphologie et arriver à leur identification dans la plupart des cas, bien qu’on ne voit que des organismes fixés et par conséquent immobiles.
C) Interprétation des résultats obtenus
La découverte de spirochètes de la syphilis dans un chancre permet d'affirmer sa nature syphilitique. Celle de bacilles de Ducrey donne la certitude d’une chancrelle. Positives toutes les deux, chancre mixte.
Quant aux résultats négatifs, ils n'infirment l'hypothèse de chancre mou, et plus encore de chancre syphilitique, que si le prélèvement a été pratiqué dans de bonnes conditions, c'est-à-dire sur une ulcération non traitée, d'apparilion assez récente, convenablement nettoyée et scarifiée pour extraire le suc"
Dans le cas de recherches infructueuses de spirochètes dans le suc d'un chancre supposé mixte, il y a lieu de faire un examen quotidien pendant plusieurs jours de suite, quelquefois même jusqu'à l’apparition d’une séro-réaction positive qui qe toujours être faite concurremment avec les recherches
ocales.
PE
Enfin, lorsque pour diverses causes, les recherches de Ducrey et de tréponème dans le suc chancreux restent infructueuses, il peut être indiqué de les effectuer dans le suc ganglionnaire.
IV. — Recherche des parasites dans les ganglions lymphatiques
Il est aisé de se rendre compte de l'importance de cette méthode si l’on se trouve devant un chancre déjà trailé par un désinfectant ou compliqué de phimosis, et dont le prélèvement du suc chancreux est rendu de ce fait à peu près inutile ou impossible.
La découverte du bacille de Ducrey dans un bubon établit souvent la preuve du caractère mixte d'un chancre.
ll arrive en effet qu’une ulcération chancrelleuse, par suite d’une cicatrisation rapide, tende à être méconnue et qu'un chancre syphilitique se greffant sur son emplacement atlire toute l'attention. Mais l'apparition et la suppuration d’un bubon inguinal chancrelleux, quelquefois mixte lui-même, indiquent quil y a eu inoculation des deux virus. Dans une adénopathie mixte, on peut également avoir intérêt à faire la part de ce qui revient à l’un où à l'autre des deux virus et pratiquer l'examen tee du ganglion.
Enfin cette pratique acquiert une importance nn tale, dans certains cas, exceptionnels il est vrai, et sur lesquels a particulièrement insisté Gougerot.
Cet auteur nous rapporte en effet les observations de plusieurs malades ayant présenté les uns des bubons suppurés syphilitiques sans chancre induré porte d'entrée, les autres des bubons chancrello- opens sans chancre mixte porte d'entrée.
Chez les premiers l'examen ne peut déceler de Ducrey ni sur frottis du pus, ni après centrifugation de la sérosité obtenue après lavage de la poche, ni en culture, et l’auto-inoculation resta négative. En revanche le tréponème fut découvert dans la sérosité de grattage du ganglion et le Wassermann
P. Ledrain 3
PR
se montra positif trois semaines environ après le début de l’adénite, six semaines après la contamination. |
Chez les seconds on découvrit du Ducrey dans le pus chan-
crelleux et on chercha en vain le chancre mou porte d'entrée ou sa cicatrice. Mais l'examen complet de tels malades révéla ordinairement une syphilis secondaire non précédée ‘de chancre induré. Le Wassermann que l’on fit faire aussitôt fut positif total.
. Etant donné leur extrême rareté, ces syphilis sont générament méconnues, rien n’attire l’attention sur elles; les accidents secondaires, lorsqu'ils existent, risquent également de passer inaperçus, ou, sile malade et le médecin les voient, l’absence du chancre leur fait douter qu'il s'agisse de syphiliset même si le diagnostic de syphilis est fait, il est souvent trop tardif pour permettre un traitement dans les premiers. jours du chancre.
Il importe donc, devant toute adénite, même sans chancre, de rechercher systématiquement la syphilis ou la chancrellosyphilis par tous les moyens, non seulement par un examen clinique minutieux, permettant de déceler des taches discrètes de roséole, des plaques muqueuses à peine visibles, mais par les méthodes de laboratoire : séro-réaction et surtout recherche du tréponème dans les sucs de ponction des ganglions ou dans la sérosité qui suinte de l’ulcération ganglionnaire détergée de son pus.
Prélèvement du pus ganglionnaire. — La méthode la plus simple, mais la plus fructueuse consiste à rechercher les parasites dans le pus qui s’écoule de l'aiguille de ponction ou de l’ulcération. On fait ensuite un frottis sur lame, on sèche, on fixe et on colore : cette seconde partie de l'opération nous est déjà familière. Mais il n’y a que le bacille de Ducrey qu'il soit possible de rechercher ainsi et encore faut-il prolonger : longtemps ses investigations avant de pouvoir en découvrir un seul. Nous savons en effet que, la plupart du temps, le pus est bactériolylique des bacilles et que les préparations ainsi obtenues non seulement n’en présentent qu'un nombre fort restreint, mais qu’il faut encore les différencier d’une quantité d'autres microbes dus aux infections secondaires.
me NE VAN
C'est seulement en graltant la paroi de l’abcès ganglionnaire ou encore après centrifugation de la sérosité obtenue après lavage de la poche que l’on peut isoler et colorer l'agent spécifique de la lésion.
La recherche du bacille de Ducrey dans les ganglions lymphatiques est de pratique plus courante que celle du tréponème. La présence de ce dernier, lors de’ la période secondaire, y fut signalée dès 4905 par Schaudinn et Hoffmann. Des travaux récents ont permis de l'identifier dans les organes lymphatiques dès la période primaire. Pour Tilling, on l'y trouverait 26 fois sur 27 cas ; pour Fuhwald, 20 fois sur 24 cas. En fait, ils y sont assez rares et les recherches ne sont pas toujours positives quelle que soit la période à laquelle on les pratique.
La ponction d’un tel ganglion, dur le plus souvent, le grattage de ses paroïs sont choses peu faciles. Il est recommandé de l’injecter au préalable avec 1 centimètre cube de sérum, puis de le malaxer avant de ponctionner.
En somme la recherche des parasites dans les ganglions iymphatiques et d’une pratique délicate et souvent ingrate : elle entre, il est vrai, dans la catégorie des examens d’exception, surtout en ce qui concerne le tréponème.
