CHOLÉRA ET FIÈVRE ALGIDE, LEUR FRÉQUENCE RÉCIPROQUE

+ Nous ailons maintenant chercher à étudier un point important de la pathologie cochinchinoise, celui de la fré-

quence réciproque des accès algides chlolériformes d’origine paludéenne et des cas de choléra véritable. Pour cela, nous allons passer en revue quelles sont les bases du diagnostic différentiel entre les deux maladies, et nous verrons si réellement on est en droit d'attribuer au miasme palustre tous les cas qu'on lui attribue.

Tout d’abord, il importe de bien définir ce que l'on appelle en Cochinchine accès pernicieux algide cholériforme, Cette forme de paludisme était considérée comme très rare avant que nous possédions la Cochinchine. Dans nos autres colonies, on signale depuis longtemps des accès algides, mais sans détermination vive du côté de l'appareil gastro-intestinal. Les fièvres algides, signalées de tout temps, sont surtout des fièvres pendant lesquelles la période de frisson a une durée anormale, et est caractérisée par un refroidissement périphérique poussé jusqu'à l’algidité. Ce sont, en un mot, des fièvres algides, mais dégagées de ces symptômes gastro-intestinaux qui leur donnent une ressemblance si manifeste avec le choléra. Fournier (1), qui a fait une étude complète des fièvres paludéennes dites cholériformes en Cochinchine, dit que l’on trouve toute une série de fièvres paludéennes à détermination gastro-intestinale formant une série ascendante depuis le cas le plus simple de fièvre gastre-entérique jus-. qu'au cas qui ressemble à s’y méprendre au choléra. Il les divise pour les étudier en trois degrés : fièvre gastro-entérique simple, fièvre gastro-entérique grave, fièvre pernicieuse cholériforme.

Le premier degré est caractérisé par un accès de fièvre accompagné de vomissements répétés et de selles très

(1) Fournier. Des fiêvres paludéennes cholériques en Cochinchins.… Montpellier, déc, 1864. |

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nombreuses, à caractères bilieux. Les selles peuvent être quelquefois séreuses, et les symptômes fébriles peu accusés. En tout cas, il n’y a pas de tendance au refroidissement. | $ Les accès que Fournier décrit ainsi paraissent bien dus au miasme paludéen, et leur description ne réveille que de loin l’idée de certaines formes légères du choléra. ‘ Il n’en est plus de même pour la fièvre gastro-entérique

grave. En lisant des observation rapportées sous ce titre,

on ne peut s'empêcher d’être frappé par l’analogie, je dirai même l'identité des symptômes notés et de ceux d’une attaque de cholérine des plus évidentes. L'auteur de la thèse citée l’avoue lui-même : « Si l’on n’a que les signes de l'accès, on peut être dans un cruel embarras, car ils sont Join d’être suffisamment distincts. Ce sont de part et d’autre l’algidité peu prononcée, l'agitation, les crampes, le

pouls petit et fréquent, la douleur épigastrique, les vomis-.

sements et la diarrhée.

C'est à peine si dans la nature des déjections on trouvera quelquefois les éléments d’un diagnostic. Ainsi, dans la cholérine, les déjections sont plus abondantes et souvent blanchâtres; dans l’accès, au contraire, elles sont vert sale ou jaunâtres, mais ce signe différentiel est loin d’être con-

stant, et on sait que dans la cholérine les selles ont sou-

vent un tout autre caractère que celui que nous venons

d'indiquer. » Quant aux selles séreuses rougies par lesang,.

que l’on ne rencontrerait que dansles accès paludéens, elles sont loin d’avoir une réelle valeur diagnostique. J’ai souvent vu des selles de ce genre en Cochinchine, dans des cas de choléra des mieux caractérisés, et dernièrement à. Toulon, pendant l’épidémie, j'en ai rencontré plus d’une

: fois. |

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La céphalalgie serait plus fréquente dans l’accès palustre. C'est là un symptôme de peu de valeur, il faut l'avouer, et il serait bien difficile de baser un diagnostic sur sa présence ou son absence.

La tuméfaction de la rate est-elle un signe différentiel important? Sans aucun doute, on ne rencontre pas de grosse rate chez les cholériques, lorsqu'ils ont été atteints par le mal au milieu de la santé la plus parfaite, mais nuln'ignore que, dans les pays tropicaux, les malades complètement indemnes de paludismes sont l’exception. Il ne faut donc pas plus compter sur ce signe différentiel que sur les autres.

Le retour d’une nouvelle période algide, le lendemain, ne doit pas même, à notre avis, être considéré comme levant les doutes ei permettant d'affirmer qu'on a affaire à une fièvre paludéenne. Chacun sait, en effet, que dans le cours d’une attaque de choléra, la réaction peut s’ébaucher et même se manifester plusieurs fois de suite et alterner avec des périodes algides qui peuvent finir par emporter le malade ou qui, au contraire, cessent définitivement pour faire place à la chaleur.

Faut-il accorder plus de confiance aux commémoratifs, à ce fait que le malade a eu quelques accès de fièvre antérieurement? Nous pourrions répéter ici ce que nous avons dit précédemment pour la grosse rate, faire ressortir qu'ils sont bien rares ceux qui, en Cochinchine, n’ont pas eu d’accès de fièvre, et nous ne serions disposé à tenir compte réellement de ce signe que lorsque des accès quotidiens ou tierces, par exemple, sont allés en s’aggravant chaque fois pour aboutir à un véritable accès algide, comme cela s'observe aux Antilles, d’après les renseignements oraux que m’a donnés mon excellent collègue et ami le Dr Tissot,

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À pe RO EX qui à pu en observer souvent pendant un séjour de deux ans aux Antilles.

Un autre caractère distinctif consisterait dans la propagation plus facile du choléra et sa tendance à l'épidémie. = On conçoit que ce caractère soit peu important pour le diagnostic et ne saurait être mis en avant que pour affirmer la différence de nature des deux affections dont nous parlons ; encore est-il naturel de penser que le choléra, au lieu de son endémie, n’a pas cette tendance à se propager que nous lui voyons en Europe.

#4 En somme, entre une attaque de choléra de moyenne ï: gravité et un accès de fièvre appelé, par Fournier, gastro- & entérique grave, il est impossible, dans nombre de cas, vd d'établir le diagnostic.

É Quant au véritable accès pernicieux algide cholériforme, — c’est le tableau exact du choléra algide dans tout ce qu'il k a de plus évident : vomissements, diarrhée, crampes très douloureuses dans les mollets, épigastralgie, algidité, yeux cernés, voix éteinte, selles aqueuses, ayant même quelquefois l'apparence riziforme.

Ici, pas de signe différentiel sérieux : la marche plus rapide de la maladie, lorsqu’elle serait paludéenne, est loin d’être une règle absolue. Un seul caractère est ordinairement invoqué. En temps d’épidémie on dit choléra, en dehors de ce temps et lorsque les cas sont isolés et très disséminés, on dit accès pernicieux algide cholériforme. Et : cela est si vrai, que chaque fois que le choléra prend franchement l'allure épidémique, on voit, avant la période où il est officiellement constaté, régner une période quelquefois très longue, pendant laquelle on signale de nombreux cas de fièvre algide cholériforme, dont plusieurs suivis de mort. C’est ce qui put être observé, notamment à Winlong,

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en 1877. C'est ce que nous vimes se produire nous-mêmé en Cochinchine, au début de l'épidémie de 1882, à laquelle nous assistions, et nous nous souviendrons toujours des hésitations que faisait naître en nous la constatation des cas algides. Etait-ce du choléra? était-ce du paludisme? Heureusement, la thérapeutique n’était que peu influencée par ces hésitations. Pensant que la quinine administrée même à des cholériques purs ne pouvait leur être en aucune façon nuisible, tandis qu’elle pouvait sauver des paludéens, nous ne négligions jamais de faire quelques injections sous-cutanées de quinine. D’autant plus que ces injections faites avec soin, même lorsqu'on emploie le sulfo-vinate de quinine, amènent très rarement des abcès. Le malade, qui était soumis, en outre, à tous les moyens excitants recommandés en pareil cas, ne pouvait que retirer un bénéfice de ce mode de procéder.

Pour donner une idée de l’embarras dans lequel on péut être plongé, lorsqu’on cherche à différéncier l’accès pernicieux algide cholériforme du choléra vrai, je rapporte ici trois observations prises en Cochinchine et qui me paraissent bien aptes à faire ressortir ce fait.

OBSERVATION I. — Le 2 juin 1883, nous sommes appelé à Bien-hoa, localité située à 30 kilomètres de Saïgon, près de M"° M..., femme du percepteur, âgée de 30 ans, mère de trois enfants encore en bas âge. Était bien portante pendant ces derniers temps. Avait cependant eu quelques accès de fièvre très légers.

Le choléra ne sévit pas à Bien-hoa. Il existe dans tout l’ouest de la Cochinchine, mais Bien-hoa est dans la région baisée de l’est. Il y a cependant eu les jours précédents un cas algide suivi de mort chez un garde civil de l’adminis-

trateur. On avait dit choléra probable. Mais aucun Européen n'avait présenté de cas suspect.

« Hier soir M®° M... s'était trouvée fatiguée, avait eu quelques frissons et avait peu mangé. Pendant la nuit, vers trois heures du matin, était survenue une diarrhée intense (20 ou 30 selles) suivie de quelques vomissements. Le matin les vomissements cessent, mais la diarrhée continue; la malade s’affaiblit, quelques crampes apparurent dans les mollets et dans les muscles du dos.

À mon arrivée à onze heuresdu matin,lamaladea le facies grippé, les yeux cernés, la voix éteinte, la diarrhée a beaucoup diminué. Plus de vomissements. Les selles sont

aqueuses, mais encore légèrement colorées en jaune, avec des débris de mucus blanc en suspension. Pas franchement riziformes. L’algidité est très prononcée, les mains et les pieds sont glacés, leur peau ridée a perdu touteélasticité. On sent à peine le pouls à la radiale. Les crampes continuent à être très douloureuses, et l’épigastre est aussi le siège d'une douleur vive.

— Injection de O0 gr. 50 cent. de quinine sous la peau de l'abdomen. Friction avec l’alcool camphré, moines chauds, acétate d’ammoniaque à la dose de 0 gr. 50 c. toutes les demi-heures, dans du thé punché très chaud.

A deux heures et demi, nouvelle injection de quinine, continuation des mêmes moyens, auxquels j'ajoute des injections hypodermiques d’éther pur.

Vers quatre heures, un commencement de réaction se manifeste, mais ne dure qu’un instant. Le refroidissement fait ensuite des progrès continuels, et quoique la diarrhée ait complètement cessé, la malade meurt dans l’algidité et la cyanose, à six heures du soir. La maladie en tout n’a-

2 NÉ vait pas duré plus de dix-huit heures. L’autopsie n’a pas été faite,

Remarques. — Comment peut-on caractériser ce cas? Fièvre algide pernicieuse ou choléra? Contre l'hypothèse choléra, nous trouvons les conditions hygiéniques très bonnes dans lesquelles vivait la malade qui occupait un premier étage très aéré et bien installé, loin des centres de population anhamiteinfectés. D'autre part, aucun Européen n'avait été atteint; le mari et les trois enfants de la malade furent complètement indemnes dans la suite. Et cependant, je crois qu’il est préférable de voir dans cet accès un cas isolé de choléra, que de l’attribuer au miasme paludéen. Les quelques accès de fièvre qu’auraiteus auparavant la malade ne sont pas, à notre avis, suffisants pour faire porter le diagnostic fièvre pernicieuse cholériforime. La rate à la percussion paraissait légèrement augmentée de volume, mais en tout cas n'était pas très grosse.

La quinine d’ailleurs ia produit aucun bon résultat, quoiqu'on en ait injecté 1 gr. 50 cent. en six heures.

Et cependant si le choléra n'avait pas existé à ce moment à l’état épidémique dans d’autres parties de la Cochinchine, on n’eût pas hésité à diagnostiquer accès pernicieux cholériforme.

Il me paraît qu'il y a là un leurre, qui, ilest vrai, n’est pas préjudiciable au malade lui-même, mais qui peut empêcher de prendre certaines mesures de prophylaxie et de désinfection d’une grande utilité.

Oss.I[.—M.,dessinateuraux travaux publics, à Chandoc, âgé de 25 ans, d’un bon tempérament, ordinairement bien portant,auquel on peut reprocher peut-être quelques excès

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alcooliques. Comme antécédents pathologiques, présente quelques accès de fièvre survenus d’une façon irrégulière.

Habite Chandoc depuis six mois environ, c’est-à-dire depuis le mois de juillet 1882. Depuis le mois d'août il existe à Chandoc du choléra qui sévit surtout sur la population indigène,

Deux ou trois Européens ont été cependant atteints, mais légèrement. Parmi les Annamites, les victimes sont nombreuses.

Depuis quinze jours environ, M. P... est malade. Ila le soir quelques mouvements fébriles,peu intenses c’est vrai, et il a en même temps un peu de diarrhée. Sous l'influence de la quinine et d’astringents, l’état s'améliore et le malade va tout à fait bien.

Le 3 janvier 1883, je suis appelé auprès de lui, à dix heures du soir. Il a été pris 1l y a deux heures de vomissements, d’abord alimentaires, puis bilieux, et en même temps de diarrhée abondante, suivie d’un sentiment de. lassitude extrême.

A mon arrivée, le malade sommeille un peu, mais je remarque que son facies est très tiré, et que les extrémités se refroidissent. Le pouls est petit, filiforme.

La diarrhée persiste toujours très abondante. Les vomissements sont rares et composés surtout de boissons que le malade ingère pour calmer sa soif. Les selles sont liquides, puis, un peu plus tard, franchement riziformes.

Le refroidissement fait des progrès, malgréles frictions, l’acétate d’ammouiaque dans du thé punché très chaud et plusieurs injections sous-cutanées de quinine.

Le malade à des crampes très douloureuses dans les jambes.

À trois heures, malgré tous les moyens employés,lemal

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