EXAMEN DES URINES DANS LE CROUP
§ I. — Examen des urines dans le croup.
Nous dirons seulement quelques mots de l'albuminurie. Elle peut ne pas exister. Elle se présente tantôt dans des cas graves, tantôt dans des cas relativement bénins qui se terminent par la guérison. Elle peut survenir à toutes lespériodes, à la période d'état, vers la fin de la maladie, quelquefois même pendant la convales cence. Nous l'avons rencontrée plusieurs foispres que au début, alors même que l'asphyxie n'était pas accusée.
Ainsi , nous partageons volontiers l'avis de M. G. Sée (1), qui nie l'influence de l'asphyxie dans la production de l'albumine.
On sait que d'après M. le professeur Gubler (2), elle serait due à un mouvement exagéré de dénutrition. Cet auteur l'appelle « albuminurie consomptive. »
Quoi qu'il en soit, cette albuminurie est l'indice d'une néphrite catarrhale qu'il est aisé de constater à l'autopsie. L'épithéliumdes tubes reinaux est granuleux, opaque ; beaucoup de ces granulations disparaissent par l'acide acétique; mais il en reste toujours un assez grand nombre qui sont manifestement graisseuses.
L'intensité de l'albuminurie est variable ; tantôton
(1) Bulletins de la Société méd. des hôpit., t. IV.
(2) Var alysie amijatrophique consécut. auxmalad. aig. {(}az. méd., 18 Cl)
observe un précipité très-abondant, floconneux; tantôt il n'existe qu'une légère teinte opalescente. Comme on donne souvent aujourd'hui du copahu, de la térébenthine, il est important de distinguer les précipités dus à ces substances ; or, on sait qu'ils disparaissent aussitôt quand on ajoute un peu d'alcool. On peut même les soumettre à l'examen microscopique et, dans les cas d'albuminurie l'on verra qu'ils sont- granuleux, disposés par lamelles, par plaques, et nullement cristallins. Le plus ordinairement il suffit de faire usage de la chaleur et de l'acide azotique, pour chacun des cas ; si l'on obtient un précipité par l'un ou l'autre, on doit le contrôler par celui de ces agents non em ployé.
La présence de l'albumine n'a pas une bien grande valeur, ni au point de vue du diagnostic, ni au point de vue du pronostic, ainsi que certains auteurs se l'étaient imaginé: Lev^^in (1), Barbosa (2), Bergeron, Mangin (3).
§ IL — Quantité d'urine excrétée dans les vingt-quatre heures.
Dans les cas de croup simple, la règle est qu'après la trachéotomie, il y a une légère polyurie. L'enfant de 6 ans' environ excrète de 1,000 à d,100 grammes d'u-^ rine. Ceci persiste un jour ou deux.
(1) Deutsche KUnick : fficdach, Kohnemann, Volaquvt neschenmeister ; Eberl Vcit, 1CG2; Muller, 1863.
(2) Estadoi sobre ogurrosilho on criip. Lisbonne, 1861 ; in Union tnéiL, 1862. ■ (3) Monit. des Hôpit. 1858.
On comprend qu'il y a là des variations de quantité inhérentes à l'âge de l'enfant. Nous ne voulons pas insister sur les quantités relatives que rendront des enfants de différents âges. Nous prendrons pour type les enfants de 6 à 10 ans environ, qui excrètent normalement de 800 à 1,000 grammes d'urine. Cette moyenne est un peu faible pour quelques enfants ; pour d'autres, elle représente un maximum.
Quelle que puisse être la terminaison de la maladie, dans cette troisième période, l'urine, un instant augmentée, va diminuer de quantité. L'enfant de 6 ans qui avait rendu jusqu'à 1,100 grammes d'urine pendant un jour ou deux, n'en rend plus que 600 à 650 grammes. Gela coïncide avec une élévation de la température et est ainsi très-régulier.
Cette diminution, même dans les cas qui doivent guérir, peut être assez grande et la quantité d'urine se réduire de 300 grammes.
Dans les cas où la guérison se produit, le chiffre se relève graduellement et même pendant les quelques premiers jours de la convalescence, l'urine est excrétée en assez grande abondance.
Si l'issue doit être fatale, nous voyons ce chiffre baisser progressivement, arriver à 300, 200 grammes et, dans les vingt-quatre heures qui précèdent la mort, il peut se faire que la quantité d'urine n'atteigne que 15 à 20 grammes. Parfois même, c'est à peine si on trouve quelques gouttes de liquide dans la vessie et cela, quand l'enfant n'a pas uriné depuis 12 à 15 heures.
Voilà donc une échelle qui peut avoir sa valeur au
point de vue du pronostic.
Callandreau. 5
Dans la première période de 'la maladie, l'urine va diminuant jusqu'à 300 grammes environ. Pendant la période asphyxique elle diminue parfois davantage. On voit donc d'une manière générale que la courbe de la quantité d'urine suit assez bien la courbe de la température.
§ III. — Densité de l'urine.
Nous prendrons pour type l'enfant de 6 ans environ(l) .
Dans les premiers jours, la densité de l'urine est augmentée; elle atteint 1,016; 1,018; quelquefois 1,022.
Pendant la période asphyxique, la densité est encore notablement augmentée; elle est environ 1,025.
A la troisième période, après l'opération, pendant vingt-quatre à quarante-huit heures, la densité se chiffre: 1,009 à 1,012; mais bientôt elle augmente: 1,017:1,025.
Souvent la densité dépasse ce chiffre.
Si l'enfant guérit, il est rare qu'elle 'dépasse 1,030. Elle oscille entre 1,026 et 1,028.
Si la maladie marche vers une issue fatale, la densité de l'urine augmente et dépasse 1,030. Elle atteint 1,034; 1,036 et même 1,038. Plus ordinairement elle oscille vers 1,033.
Ainsi donc, au point de vue du pronostic, lorsqu'on voit la quantité d'urine diminuer, la densité augmenter progressivement, atteindre 1,034; 1,035; si surtout elle dépasse ce chiffre, tenons pour certain que la maladie s'aggrave et que le pronostic doit être fort réservé.
(1) A cet Age, ladenaitc normale est 1,010 environ.
On voit que la courbe de la densité dans le cas particulier où la maladie s'aggrave, suit d'une manière générale une marche parallèle à celle delà température. Elle est.ascendante comme elle, mais dans ce cas particulier seulement.
La signification de la densité chez l'enfant est peutêtre encore plus grande que chez l'adulte.
Si l'enfant guérit, la densité de l'urine diminue progressivement jusqu'à laguérison. Il n'est pas rare de la voir augmenter un peu : 1 ,015 à 1 ,020 dans les deux ou trois premiers jours où s'établit la convalescence.
§ IV. — Quantité d'urée excrétée dans les vingt-quatre heures,
La méthode qui a servi à doser l'urée est celle de Liebig.
L'urine des enfants mis en observation a été recueillie pendant vingt-quatre heures, ce qui est indispensable.
Nous ne rappellerons point jen détail l'exposé de la méthode, parfaitement décrite dans la thèse de notre ami, M. leD' Quinquaud (1), nous nous bornerons à résumer les chiffres obtenus.
Il peut se présenter différents cas:
Ou bien l'urée a été évaluée avant l'opération, ou après.
Nous n'avons pu recueillir l'urine dans le premier cas.
Après l'opération, il peut se présenter encore différentes alternatives.
(1 Essai sur le puerpérisme infectieux. Paris, 1872, p 14.
S'il survient après la trachéotomie une sorte de détente, une diurèse comme nous l'avons observé chez plusieurs enfants, il se produit parallèlement à l'augmentation de la quantité d'urine (jui est alors excrétée plus abondamment qu'à l'état normal, un accroissement analogue des proportions de l'urée.
11 sagit ici d'enfants âgés de 4 ans et demi à 6 ans. Nous avons vu chez eux la quantité d'urée s'élever à 15 et 18 grammes en vingt-quatre heures; c'est beaucoup pour ces enfants qui, dans l'état normal, n'éliminent guère plus de 10 grammes d'urée en vingt-quatre heures. Ces chiffres sqnt considérables, surtout si l'on considère que l'alimentation est très-irrégulière et insuffisante.
Après cette première augmentation d'urée, survient presque toujours une diminution relative.
Pendant la durée de la fièvre, la quantité d'ùrée ne dépasse guère 14 à 16 gr. en vingt-quatre heures.
Si la maladie doit se terminer par la mort, l'urée va diminuant peu à peu de quantité; il 'en est de même pour les chlorures :
Le chiffre de l'urée excrétée dans les vingt-quatre heures descend successivement à 4, 3 et 1 gramme, et l'on jDeut contrôler ainsi la marche de l'affection par le dosage de l'urée excrétée. C'est donc un signe qui peut avoir une grande importance au point de vue du pronostic; il permet de présager l'issue de la maladie.
Voici un exemple :
Au n" 22 de la salle Sainte-Geneviève, hôpital dos Enfants-Malades, service de M. Roger, entrait le 19 décembre 1872, la nommée Marie Jacquet, âgée de 6 ans,
atteinte d'un croup classique', elle fut opérée le même jour.
Immédiatement avant l'opération-, à cinq heures du soir, la température ax. est de 37°, 5; à onze heures du soir elle est de 38**.
L'urine, du 19 au 20, est de 1,000 gr.; la densité est de 1,011. La chaleur et l'acide nitrique y font découvrir de l'albumine. L'urée s'élève à 17 gr. ; le chlore à 3 gr. 50.
Le 20. Matin, T. 38,2; soir, 38,7. Quantité d'urine, 950 gr., densité, 1 ,009 ; l'albumine persiste ; urée 13 gr , chlore 2 gr.
Le 21. Matin, T. 39,2; soir, 39,4; quantité d'urine 620 gr. ; densité 1,020; albumine persiste; uréo 12. gr; chlore 1 gr. 50.
Le 22. Matin, T. 39,2; soir, 39; léger phlegmon autour de la plaie ; quantité d'urine, 400 gr. ; densité, 1,023 ; peu d'albumine ; urée 8 gr. ; chlore 1 gr.
Le 23. Matin, T. 38,6; soir, 39,1. Quantité d'urine, 200 gr. ; urée 4 gr. ; chlore 0 gr. 50.
Le 24. Matin, T. 38,7.
La mort survient le 27 décembre.
Gomme on le voit, dans cette observation, la quantité d'urine va en diminuant à mesure qu'on approche du corme fatal et la densité augmente. L'urée et le chlore diminuent, tandis que la température ne nous fournit aucune indication pronostique.
Mais il est d'autres manières d'être de la courbe tracée par les quantités relatives de l'urée. Il arrive en en effet assez souvent que la quantité d'urée après l'opération est à peu près normale, variant de 9 à 12 gr. ; puis, les jours suivants, elle nugmente et atteint peu à
peu le chiffre de 14 et 15 gr. en vingt>-qii.itre heures,
Si la terminaison doit être favorable, la proportion d'urée diminue ensuite graduellement et suit les variations de la température. Mais au moment de la convalescence, quand la fièvre tombe et que l'enfant commence à se réparer, il y a plutôt une augmentation de l'urée. Le chiffre alors obtenu peut égaler celui qu'on observe pendant la fièvre intense. Ce fait de l'augmentation do l'urée lors de la convalescence, mis pour la première fois en lumière par M. Quinquaud (i), avait échappé aux auteurs qui se sont occupés d'analyses d'urine.
Quand l'issue doit être fatale, la quantité d'urée, un instant augmentée , va diminuer progressivement comme dans le cas qui précède et l'on observera coïncidemment que la quantité d'urine diminue, tandis que la densité s'élève.
Exceptionnellement toutefois, on peut voir la quantité d'urine augmenter dans des cas de terminaison fatale. Ce fait a lieu chez des enfants q^ui boivent beaucoup pour étancher une soif ardente. Alors, la proportion d'urée ne devient pas aussi faible et se chiffre par 6 et 8 grammes.
En voici un exemple :
Adrien Podechard, âgé de 5 ans et demi, est entré à l'hôpital des Enfants, le 22 décembre 1872, présentant les signes ordinaires du croup : tirage, voix éteinte, toux croupale, angine diphthérique,T. A. 38,4. il est opéré le jour même.
Le 22 décembre. Matin, T. A. immédiatement avant l'opération 38,4; soir, 39,4. Quantité d'urine du 22 au
23, 850 gr., densité 1,014; uréo 13 gr.; chlore 2 gr. 86.
Le 23. Matin, T. 39,6; soir, 39,9; quantité d'urine 800 gr.; densité 1,015; urée 15,50; chlore 2,20.
Le 24. Matin, T. 38,7; soir, 39,3; quantité d'urine 1200 gr. ; densité 1,012; urée 10 gr. ; chlore 1,50.
Le 25. Matin, T. 40,1; soir, 38,8; quantité d'urine, 1300 gr.; densité 1,010; urée 2 gr; chlore 1 gr.
Mort le 30 décembre.
§ V. — Quantité de chlore.
Nous avons mesuré la quantité de chlore et non de chlorures. A l'aide d'un simple calcul basé sur les équivalents, on peut arriver à déduire le chiffre de cet ordre de sels qui consistent presque exclusivement en chlorure de sodium.
Gomme nous avons pu le voir précédemment, la quantité de chlore excrétée chez les individus atteints du croup varie singulièrement suivant les cas.
Chez certains enfants qui ont, ainsi que nous l'avons pu constater, une légère polyurie après l'opération, il y a une augmentation du chlore. On peut en trouver 3, 4 et 5 grammes. Les jours suivants, si la terminaison doit être heureuse, le chiffre s'élève peu à peu. Au moment de la convalescence, il augmente pendant un jour ou deux, puis revient à l'état normal. 11 semble parfois que cet accroissement du chlore au moment de la convalescence puisse être rapporté en partie à l'alimentation qui devient plus abondante, mais il s'établit dans des cas où les enfants ne s'alimentent pas mieux que pendant la période d'état de la maladie.
L'augmentation de l'urée pourrait aussi s'expliquer,
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jusqu'à un certain point par les modifications du régime alimentaire.
Si la terminaison doit être fatale, le chlore va plutôt en diminuant, et en cela, il présente la même courbe que l'urée.
Ainsi, chez un enfant atteint de croup, nous notons que la quantité de chlore excrétée en vingt-quatre heures dans les trois derniers jours qui ont précédé la mort, ne s'est pas élevée au delà de 0 gr. 30 c. ; et cependant, l'enfant buvait et urinait beaucoup.
Nous nous résumerons en disant que l'analyse du chlore et de l'urée dans les cas de croup, peut rendre des services au point de vue du pronostic, mais que les recherches doivent être soigneusement répétées en tenant compte du mode d'alimentation. C'est là, de fait, une des plus grandes difficultés qui viennent compliquer l'appréciation des chiffres obtenus. Nous ne donnons qu'à titre d'essai les résultats qui ressortent pour nous de l'observation d'une dizaine d'enfants dont nous avons pu recueillir les urines après la trachéotomie.
Nous ne prétendons point fournir des chiffres absolus et qui doivent guider dans la clinique et dans la thérapeutique. Mais, à mesure qu'on multipliera les expériences, les petites erreurs s'effaceront devant le grand nombre des faits et l'on arrivera à des données exactes sur les phénomènes de dénutrition dans le croup.
Il faudra surtout doser tous les éléments de l'urine, matières extractives, urée, phosphates, chlorures, les mettre en parallèle et les comparer chez des groupes d'enfants de même âge et surtout de même poids, ce qui jusqu'n présent n'a pas été fait d'une façon rigoureuse.
De I a tfmpéeature DA^'S le croup.
Il serait très-intéressant de connaître exactement la marche de la température dans le croup.
Cette notion préciserait à la fois les indications thérapeutiques et le diagnostic des complications.
D'une part, celles-ci prennent dans les contre-indications opératoires une place que personne ne songerait à leur dénier; on sait d'autre part comment l'on est exposé fort souvent à les méconnaître.
La matité, rarement absolue chez les enfants, ne se rencontre pas toujours dans leurs phlegmasies pulmonaires. La recherche et l'appréciation de phénomènes stéthoscopiques chez un malade atteint de diphthérie du larynx, requièrent une grande finesse d'auscultation, beaucoup d'expérience et d'habileté. Le murmure vésiculaire est parfois absent. S'il existe dans la poitrine différents bruits, ils sont presque toujours masqués, dénaturés par le retentissement de ceux qui se produisent au larynx et dans la trachée et par toutes les modifications accidentelles de l'acte respiratoire.
On pourrait croire que l'exploration de la radiale permet de contrôler le mouvement fébrile. Certainement, dans le plus grand nombre des cas, on constate l'existence de la fièvre, on l'annonce avec beaucoup de raison, mais nous ne croyons pas qu'on puisse la mesurer sûrement. L'angoisse du patient, son agitation,
l'étroitesse artificielle de son larynx troublent et précipitent le pouls autant que la respiration.
Cependant, si nous récusons le témoignage de ces deux facteurs, le mouvement respiratoire et la circulation, ce n'est pas à dire que nous reconnaissions au troisième, à . la chaleur, une autorité sans limites. Nous allons, dès à présent, donner les motifs de nos réserves.
Dans le croup, les éléments thermogènes sont multiples et s'associent très-diversement de manière à produire une- résultante plus ou moins complexe dans laquelle il est souvent difficile d'établir la part de chacun. Les agents diphthéritique et asphyxique s'y trouvent à peu près constamment réunis.
Déplus, ils^ sont, dans beaucoup 'de cas, renforcés de l'agent phlegmasique. Sous ce dernier chef, nous voulons spécialement désigner les complications bronchiques et pulmonaires.
La plupart des auteurs pensent que les manifestations pseudo- membraneuses et la phlogose locale plus ou moins intense qui les accompagne ne déterminent pas dans la chaleur de modifications cliniquement importantes ni spéciales. Ce caractère en quelque sorte négatif, mérite d'être pris en sérieuse considération.
Wunderlich (1), après avoir établi qu'un chiffre très-élevé doit être considéré comme un surcroît de péril, ajoute que des températures modérées, môme normales, ne fournissent pas la moindre garantie en faveur d'une issue favorable et que la température peut redescendre tandis que la maladie progresse avec une fièvre excessive jusqu'à ce que l'individu succombe.
(1) Hnndbuch '1er Pntliolog. und T/iérap., 1865.
Nous lisons dans le Nouveau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques la phrase suivante : « Le poison diphthéritique n'est pas un poison notablement pyrogène, et l'élévation de la température que présentent si souvent dans les derniers jours de la vie, les petits malades qui ont subi la trachéotomie, dépend sans aucun doute, pour la majeure partie, du développement d'une broncho-pneumonie. »
M. Squire (1) lut, en d870, à V Obstétrical Society de Londres une note très-longue et fort intéressante sur les modifications de la température chez les enfants. Après avoir constaté que dans la plupart des maladies infectieuses, la chaleur, un moment augmentée pendant la la première période, s'abaisse lorsque surviennejit les manifestations locales, il applique ces remarques à la diphthérie et fait observer qu'ainsi peut s'établir aisément le diagnostic différentiel de l'angine diphthéritique simple et de l'angine scarlatineuse.
En ce qui concerne l'élément diphthérie, nous pouvons dire qu'au début il existe une incubation plus ou moins longue se traduisant, entre autres symptômes, par une élévation passagère de la température.
Gelle-ci, quand apparaissent les exsudats caractéristiques, subit une diminution pour osciller ensuite au gré des complications intercurrentes.
L'élément asphyxie remplit au point de vue thermométrique un rôle des plus importants. M. Claude Bernard (2) a particulièrement mis en lumière cette vérité par de remarquables expériences. Il a pu chez un chien
(1) On déviations of temp. in children, in Médical Times, 1870, t. !{, page 139.
(2) Hevue des cours scientifiques, l*"" juin 1872.
dont on gênait la respiration en comprimant et en bouchant les narines, déprimer ou exalter alternativement la température. Cette élévation toutefois n'est que passagère, et si la privation d'air devient trop complète ou trop longue, il se produit un abaissement définitif. Ces données de la physiologie trouvent souvent dans le croup une confirmation clinique évidente. Si l'on opère avant que l'intoxication carbonique soit trop avancée, constamment il se produit par la suppression de l'obstacle aux mouvements respiratoires, un abaissement thermométrique de bon augure. Et si plus tard, une fausse membrane vient obturer de nouveau les voies de l'air, aussitôt la colonne mercurielle s'élèvera.
L'influence des complications phlegmasiques est suffisamment connue : Elle peut se manifester au début avant la période asphyxique; et si l'on constate alors, en même temps que la présence des fausses membranes, une élévation thermométrique supérieure à 38,4,. il faut redoubler d'attention dans l'examen du thorax. Elle se révèle surtout quand l'expulsion des débris pseudomembraneux, quand la trachéotomie n'apportent pas dans un chiffre élevé de notable diminution. On sait 3nfin comment elle peut se faire sentir jusque dans le décours delà maladie.
Quelques-unes de ces notions complexes ressortiront jusqu'à l'évidence des rélevés suivants:
Angine diphthéritiqne, croup. — Jules N..., 3 ans. — Billet, th. de Stimsbonrg , 1870.
28 avril 18G8. T. 36,8, angine diphthéritique.
Le 29. Matin : T. 39,2, P. 128, R. 44, la respiration devient difficile et sifflante.
Soir: T. 39,8, P. 132, R. 56.
Le 30. 6 h. matin: T. 39,4, P. 123, R. 36.
9 h.: T. 40, P. 130, R. 56; accidents de suffocation.
1 h. 1/2 soir: T. 39,2, P. 140, R. 44; avant opération.
T. 38, P. 116, R. 34; 1/4 d'heure après 5 h. : T. 38,4.
Croup ^ 5 ans. — Sauné ^ tli, Paris.. 1869.
8 octobre 1868. Début.
Le 13. T. 38,2.
Le 14. T. 38; avant l'opération.
10 h. matin: T. 35,8; immédiatement après. Soir: T. 38,2.
Le 15. Soir: T. 40,2; rejet de fausses membranes.
Le 16. T. 38,9.
Le 17. Matin: T. 38,4.
Soir : T. 39,8.
Le 18. T. 38,6.
Exeat, 2 novembre.
Crovp . Garçon â(jé de 3 ans \ /2 . — Dip/ithérie disséminée, fosses nasales, pharynx, oreilles [i),
L5 juin 1871. P. 1^4, T. R. 39,2; tirage, cyanose, avant l'opération.
(1) Thèse deFouris. Paris, 1871.
Soir: P. 128, T. R. 39,4; après.
Le 16. Matin: P. 124, T. R. 38,6, R. 22; râles souscrépitants des deux côtés de la poitrine.
Soir: P. 140, T. R. 40,6, R. 28.
Le 17. Matin: P. 132, T. R. 38,3.
Soir: P. 136, T. R. 38,3; râles peu nombreux.
Le 18. Matin : P. 128, T. R. 38,4.
Soir: P. 136, T. R. 38,8.
Le 19. Matin: P. 136, T. R. 38,5, R. 20.
Soir: P. 140, T. R. 39,5.
Le 20. Matin : P. 136, T. R. 38,6.
' Soir: P. 134, T. R. 39,5.
Le 21. Matin : P. 100, T. R. 38,8.
Soir: P. 136, T. R. 39,2.
Le 22. Matin: P. 124, T. R. 37,8.
Soir: P. 128, T. R. 38,5.
Le 23. Matin: P. 116, T. R. 38,6.
Soir: P. 124, T. R. 40,3; l'enfant est resté sans canule toute la journée.
Le 24. Matin. P. 140, T. R. 40.
Soir: P. 132, T. R. 40,3; resté sans canule depuis hier.
Le 25. Matin: P. 138, T. R. 40, R. 24. Soir : P. 124, T. R. 40,6 ; resté sans canule depuis . hier, quelques râles trachéaux.
Le 26. Rien.
Le 27. Matin : P. 120, T. R. 39,1.
Soir: P. 130, T. R. 40.
Le 28. Matin: P. 108, T. R. 39,4.
Soir: P. 124, T. R. 39,4.
Le 29. Soir: P. 108, T. R. 38,2; l'enfant respire par le larynx. La voix revient.
Lg 30, Matin: P. 122, T. R. 39,1.
Soir: P. 124, T. R. 39,4.
Terminaison par guérison le 15 juillet,
Croup. Garçon âgé de 3 ans 1/2.
5 septembre 1870. Matin: P. 140, T. R. 39, R. 32; avant l'opération.
Soir: P. 136, T. R. 38,5, R. 30.
Le 6. Matin : P. 132, R. 38,6, R. 34.
Soir: P. 140, T. R. 39,4, R. 36.
Le 7. Matin: P.' 128, T. R. 38,8, R. 32.
Soir: P. 132, T. R. 39,2, R. 34.
Du 7 au 11. Matin : P. 125, T. R. 38,7 ; râle bronchiques.
Soir. Moyennes: P. 134, T. R. 39,2.
Le 11. Matin : P. 150, T. R. 39,8, R. 36.
Soir: P. 164, T. R. 40, R. 38.
Le 12. Matin: P. 120, T. R. 37,9, R. 24.
Du 16 au 20. Rémissions matinales, exacex-bations vespérales qui s'élèvent à 39.
Rronchite persiste, guérison complète quinze jours après.
Croup non opéré. — Garçon âgé de 3 ayis,
17 décembre 1870, Matin: P. 130, T. R. 38,5, R.
Soir : P. 132, T. R. 38,8, R. 26 ; la respiration commence à être gênée.
Le 18. Matin : P. 136, T. R. 38,7, R. 28. Soir : P. 138, T. R. 39,1 , R. 30; léger tirage. Le 19. Matin: P. 144, T. R. 38,5, R. 28; période asphyxique.
Soir: P. 144, T. R. 38,3, R. 32.
Mort pendant la nuit.
Nous ne prétendons pas fournir un schéma parfait de la marche de la température dans le croup. Voici du moins quelques indications :
A la première période, très-rarement observée dans les hôpitaux, il se produit une élévation qui dure de deux à trois jours. Puis, quand survient la détermination locale exsudative, la courbe s'abaisse et reste à peu près horizontale jusqu'à ce que l'asphyxie vienne la relever de nouveau. Si l'on pratique à ce moment l'opération, la courbe revient pour cinq à dix heures à son point de départ et ne tarde pas à remonter sous l'influence d'une légère poussée de fièvre traumatique, dont la durée moyenne est de quelques jours. Il est à peu près constant de voir une ascension de la colonne mercurielle coïncider avec l'ablation de la canule, ce qu'on pourrait attribuer peut-être à la gêne respiratoire plus ou moins grande qui se manifeste alors. Si rien . n'entrave la guérison, la courbe, pour un temps bien difficile à déterminer, oscille faiblement jusqu'à la normale. Si la mort doit survenir, au contraire, la courbe s'élève brusquement, ou quelquefois subit un abaissement rapide. Il se produit dans ce dernier cas une . sorte de collapsus; ainsi se trouve justifiée jusqu'à un
certain point cette opinion des auteurs, que la chaleur peut être modérée, même normale dans des cas de terminaison fatale. Mais il s'agit là d'un phénomène ultime qui ne saurait induire en erreur, et dont la valeur est, du reste, contrôlée par l'examen des autres symptômes. Au moment de la période asphyxique, si l'on retarde ou si l'on rejette l'opération, la provision d'oxygène s'épuise dans les tissus, et la température baisse.
En résumé, dans le croup, il existe une courbe thermométrique spéciale, caractéristique.
Les oscillations inattendues qu'elle présente souvent traduisent la complexité des éléments calorifiques particuliers à la maladie. Ce fait est mis en relief par l'observation clinique (1) autant que par les données de la physiologie (2).
On a pu croire longtemps que la marche de la chaleur n'avait rien de régulier; M. Long Fox (3) déclare qu'il y a peu de chose à dire de la température dans le croup. Mais, si l'on prend garde que les irrégularités, ce que nous appellerions volontiers les incertitudes thermométriques, trouvent leur explication dans des phénomènes accidentels tenant bien des fois le pronostic • dans une dépendance étroite, peut-être nous permettra-t-on d'en appeler d'un jugement sommaire à coup sûr, et, pensons-nous, injuste.
D'ailleurs, nous ne voulons pas vanter outre mesure la signification d'un tracé thermographique.
(1) H. Roger. Recherches cliniques sur les maladies des enfants, t, I. Paris, 1872. — Archives de Médecine 4n>e s.^ t. VI, — Squire. loc, cit, — Billet th. Strasbourg, 1869. Fouris. Th. Paris, 1871,
(2) Claude Bernard, loc. cit.
(3) Remarks on clinicalth. in Médical Times and Gaz., t. II, 1869. p. 459.
C{illandrdau, 6
Pour le pronostic, il existe plusieurs éléments qui doivent tous être pris en sérieuse considération.
Les uns sont fournis par l'état général; avec une grande habitude, on parvient à les apprécier justement.
Les autres sont accessibles à tout le monde ; nous voulons parler du pouls, de la respiration, de la température, de la quantité et de la densité des urines et même des proportions du chlore et de l'urée. Avec ces données, qui peuvent être chiffrées, il est possible d'établir des conclusions légitimes. Lorsque, par exemple, chez un enfant, nous voyons après une exaltation passagère de tous les symptômes, le nombre des respirations diminuer, la fréquence du pouls décroître, le thermomètre baisser ; lorsque en même temps la densité de l'urine s'affaiblit, la quantité du chlore augmente, ainsi que celle de l'urée, nous pouvons dire que la maladie marche vers la guérison.
Mais il est dangereux de s'exagérer la valeur de chacun de ces éléments pris en particulier. Il faut les réunir, les comparer entre eux, les grouper en un seul faisceau pour en tirer des indications d'une réelle importance.
l'aris. A. Pa.<e.\t, imprimeur de U Faculté de Médecioe, rue .V-ie-Prlnce,
