DE QUELQUES ACCIDENTS DE LA TRACHEOTOMIE

Les accidents qui surviennent, soit après la trachéotomie, soit dans le cours de cette opération, commandèrent toujours à des titres divers l'attention des praticiens.

Il serait banal autant que superflu de vouloir ici démontrer leur importance.

Leur développement, parfois insidieusement obscur, offre souvent la brutalité de l'imprévu.

Leur gravité, leur éclat, le calme et la présence d'esprit qu'ils exigent de la part de l'opérateur, fournirent au célèbre Trousseau l'occasion de paroles éloquentes.

Leur histoire, outre un intérêt de pure curiosité scientifique, renferme des enseignements précieux.

Faut-il s'étonner que la plupart des auteurs qui parlèrent de la trachéotomie n'aient pas manqué de payer à ses redoutables accidents le tribut de leurs réflexions ?

Prise dans son ensemble, sous ses aspects divers, dans ses minutieux détails, l'étude de ces accidents ne saurait trouver place que dans un volumineux travail. Nous avons dû nous proposer une tâche plus modeste :

Nous exposerons quelques observations inédites, et quelques-unes des particularités qu'elles présentent

(l)Nou9 n'envisagerons la question qu'au point de vue de la patliologie infantile.

seront pour nous l'occasion de développements que nous tâcherons autant que possible d'appuyer sur des faits démonstratifs.

§ I. — Hémorrhagies .

Obs. 1. — Hôpital des Enfants-Malades, Sainte-Geneviève, n. 9. Ei'nestiue

Collignon, 5 ans.

Croup. — Trachéotomie. — Enlèvement définitif de la canule le troisième jour. Ulcération gangréneuse et hémorrhagie delà plaie. — Guérison.

Cette observation a été recueillie et nous a été communiquée très-obligeamment par M. Rendu ; nous la reproduisons textuellemont.

Enfant maigre, d'apparence très-chétive, irritable. Huit jours auparavant elle a été prise d'angine couen neuse et depuis deux jours elle a des symptômes de croup. On l'amène dans un état grave qui nécessite l'opération d'urgence. Sifflement laryngé excessif, cyanose, tirage très-considérable, absence totale de murmure vésiculaire sans râles. L'enfant est très-abattue, elle a le pouls fréquent et petit. L'examen de la gorge montre de l'angine sans couennes évidentes. L'enfant n'a pas eu d'accès de suffocation, mais elle asphyxie, et à déjà un notable degré d'anesthésie.

L'opération est faite le 8 juin à sept heures et demie du soir : un peu d'hémorrhagie pendant l'opération.

9 juin. Le matin, on la trouve sans dyspnée: la nuit a été excellente : la fièvre traumatique est modérée : pouls 140. L'enfant n'a pas d'appétit, mais elle boit volontiers du vin.

Potion avec 4 gr. de chlorate de potasse ; café ; quinquina.

Le iO. L'enfant va remarquablement bien. La canule est enlevée. La plaie est belle, l'auscultation trèsbonne. L'enfant reste sans canule pendant une demiheure. Le reste de la journée se passe très-bien, elle joue et mange volontiers. L'expectoration qui a lieu par la canule est épaisse, mucoso-purulente, de bonne nature. Pas de rejet de fausses membranes.

Le 11. La canule est enlevée déflnitivement (on la remet encore le soir vers dix heures de peur d'accidents pendant la nuit) ; mêmes signes d'auscultation. La plaie est un peu grisâtre à sa partie supérieure et les bords en sont légèrement tuméfiés.

Dans l'après-midi, la malade a moins de gaieté ; son appétit est un peu capricieux.

Le 12. La plaie est grisâtre et d'assez mauvaise apparence; du reste peu douloureuse et sans gonflement du cou. L'état général reste excellent, sans la moindre dyspnée ni fièvre : l'appétit se maintient. — Touché la plaie avec du citron. Chlorate de potasse.

Le 13. Les bords de la plaie sont gonflés et rouges : une couenne grisâtre et adhérente en occupe le centre, qui s'est évidemment ulcéré sur une certaine étendue. L'expectoratioL reste mucoso-purulente, mais elle est unpeu grisâtre. Cependant il y a peu de fièvre et l'auscultation reste bonne.

Le 14. La nuit a été assez mauvaise. Ce matin, on trouve la plaie ulcérée sur une grande surface: il se ifait un léger suintement hémorrhagique. Les bords de U'incision sont recouverts de couennes grisâtres et pulttacées, on les cautérise directement avec le crayon de mitrate d'argent. — Lavages au citron et à l'alcool. Pendant la journée, un pcu'de malaise. Le soir, même

apparence de la plaie, mais il y a moins de gonflement périphérique. La sensibilité de la plaie est très-peu marquée. L'expectoration continue à être mucoso-purulente, légère, sanguinolente.

Le 15. Même état: il y a un peu de fièvre, de la chaleur, un peu d'agitation. L'appétit cependant se maintient. La plaie donne lieu à un suintement hémorrhagique assez considérable, et elle s'est ulcérée encore davantage. On la lave encore avec de l'eau perchlorurée.

Le soir, il se fait une hémorrhagie en nappe considérable que l'on ne peut arrêter au moyen du perchlorure de fer et du nitrate d'argent. On est obligé de réintroduire la canule.

Le lendemain matin, on la trouve pâle, les yeux caves , le pouls petit, fréquent : le pronostic paraît grave. — Lotions perchlorurées. Potion avec 15 grammes d'eau-de-vie.

Le 17. Il ne s'est pas fait de nouvelle hémorrhagie. L'ulcération de la plaie n'a pas fait de progrès. L'enfant est toujours fébricitante et très-faible; cependant elle conserve de l'appétit.

Potion avec 1 gramme de perchlorure de fer. Limonade vineuse sucrée avec du sirop de consoude. On lui laisse encore la canule.

Le soir elle va mieux. L'auscultation est bonne; pas de suintement hémorrhagique.

Le 18. On lui enlève la canule que l'on trouve noircie, probablement par le perchlorure de fer. La plaie apparaît encore un peu blafarde mais du reste belle et bien détergée.

Les jours suivants, le mieux se prononce franche-

ment: la plaie se nettoie de plus en plus; l'enfant se lève; elle a retrouvé son enjouement et son appétit; le 21, des traces de cicatrisation se montrent sur les bords. Malgré un petit engorgement ganglionnaire, qui survient et menace de s'abcéder, le plaie se rétrécit rapidement les jours suivants, et le 27 juin, elle est presque complètement cicatrisée. La voix est revenue, il n'y a plus de complication à craindre. L'enfant est reprise par ses parents.

— Dans cette observation, nous trouvons un remarquable exemple d'hémorrhagie secondaire sur lequel nous insisterons d'autant plus volontiers que les cas de ce genre sont loin de partager la fréquence et, nous dirions presque, la banalité des hémorrhagies immédiates ou primitives.

Celles-ci nous occuperont un instant.

La petite malade dont nous venons de faire connaître l'histoire en offre un exemple en soi peu digne d'intérêt; et si nous relevons le fait, c'est qu'il représente assez bien, dans son extrême simplicité, la très-grande majorité des cas.

Il est certain que ces hémorrhagies immédiates sont très-communes; toutefois, il faut se mettre en garde contre une équivoque. On pourrait dire en effet qu'il y a toujours hémorrhagie si l'on voulait, cliniquement parlant, gratifier de cette qualification tous les écoulements sanguins, plus ou moins abondants, qui se produisent invariablement sous le couteau, de l'opérateur, dans une région très-vasculaire. Mais, ne faut-il pas distraire de la statistique ceux qui ne requièrent aucune intervention spéciale? Les autres, que nous

rattacherions volontiers à la dénomination d'acôidents hémorrhagiques primitifs, doivent seuls nous occuper.

Leur cause immédiate étant la section des vaisseaux, il est naturel de penser que le nombre et le calibre de ceux que l'on aura divisés commanderont l'intensité de l'hémorrhagie.

Celle-ci peut être plus particulièrement artérielle ou veineuse.

Artérielle, elle se présente sous forme de petits jets très-fins venant de la section du corps thyroïde et ne mérite alors véritablement aucun intérêt; lorsqu'elle est grave, elle dépend de la section d'une artère, anormale dans son développement ou dans sa distribution, ou d'une irrégularité du manuel opératoire.

Il est en notre connaissance un fait qu'on voudra bien nous permettre de relater sommairement.

Il s'agit d'une petite fille âgée de 5 ans qui venait de subir la trachéotomie. L'opération semblait avoir été faite régulièrement; la canule était convenablement placée. Néanmoins, du sang coulait en nappe; les moyens hémostatiques mis en usage furent impuissants. La mort survint dans la journée. L'autopsie montra que l'incision, trop élevée,' portait sur un petit cercle artériel crico-thyroïdien, remarquablement développé.

L'hémorrhagie veineuse est la règle.

Obstacles à la respiration, disproportion entre la grosseur de la canule et les dimensions de la plaie, constriction insuffisante des liens qui maintiennent la canule exactement appliquée sur les bords de la plaie ; grand affaiblissement du malade, hémophyhe, telles sont les principales conditions qui favorisent le développement et la durée de Faccident hémorrhagique.

Ces4iotions de pathogéiiie méritent beaucoup d'intérêt; elles continuent les meilleurs indications thérapeutiques.

La présence de fausses membranes dans le larynx ou dans la trachée constitue pour l'acte respiratoire un obstacle menaçant, quelquefois absolu, qu'il faut enlever à tout prix quand l'opération ne suffit pas à y remédier complètement. Hussenot (1) rapporte à cet égard un fait très-curieux :

Desault faisait une trachéotomie ; l'incision des parties molles donna lieu à une abondante hémorrhagie. On mit à contribution tous les moyens hémostatiques; l'écoulement sanguin continua. Il y avait tantôt deux heures qu'il durait, incoercible, quand la mort se produisit.

Personne aujourd'hui n'hésiterait dans un cas pareil, à largement ouvrir la trachée.

11 est d'observation vulgaire que des hémorrhagies notables, survenues au premier temps de l'opération, tarissent comme par enchantement dès que l'incision trachéale permet à l'air un libre accès.

Des obstacles situés .plus bas peuvent échapper à tous les moyens d'action de l'opérateur. Témoin l'histoire de cet enfant dont parle Sanné (2) chez qui se produisit une hémorrhagie persistante et fatale sous l'inlluence de l'obstruction des voies aériennes par un bouchon pseudo-membraneux.

11 ne faut pas différer trop longtemps l'introduction de la canule qui, par son exacte application, devient un agent compresseur très-efficace. Millard eut à se re-

[l, Ihèse de Paris, 1S33.

,2.: Id., 1869.

pentir d'avoir négligé ce précepte. 11 est également d'urgence d'approprier, autant que faire se peut, la grosseur du tube aux dimensions de la plaie. Maintes hémorrhagies, survenues à défaut de cette précaution, cédèrent aisément par la substitution d'une canule plus volumineuse.

Enfin, chez des enfants affaiblis ou qui présentaient une disposition particulière à des écoulements sanguins, plus souvent inquiétants par leur opiniâtreté que par leur abondance, l'alcool, un vin généreux paraissent avoir eu seuls de bons effets.

Les auteurs sont unanimes à considérer comme un fait assez rare la production d'hémorrhagies secondaires. Ces hémorrhagies pourraient être diversement catégorisées d'après leur nature, leur abondance ou leur pathogénie, Nous pensons qu'une classification mixte offre cliniquement les plus grands avantages.

Nous distinguerons un premier groupe comprenant des écoulements sanguins relativement assez communs et dont la valeur pronostique est généralement insignifiante. Dans une autre division nous rangerons les hémorrhagies qui sont véritablement inquiétantes par leur abondance ou par leur durée.

Les premières n'ont souvent pas de caractère, veineux ou artériel, bien accentué. Elles s'observent quand on ôte la canule pour la première fois ou lors des pansements consécutifs. Les manœuvres auxquelles on se livre pour extraire, mettre à nouveau le tube ou déterger la plaie, sont habituellement l'occasion de ces hémorrhagies auxquelles prédisposent étrangement la dyspnée, la toux, le mauvais état des bords de la section, lorsque sous l'influence de l'intoxication générale.

les tissus n'ont qu'une faible tendance à la cicatrisation. Il importe de faire la part de chacune de ces causes. Quand l'hémorrhagie est essentiellement traumatique ou le résultat des succussions du larynx, elle cède spontanément et n'entraîne aucune prévision fâcheuse. Dans le cas contraire, le médecin réservera davantage son pronostic. L'écoulement sanguin peut devenir tenace, et dans tous les cas, il accuse un mauvais état, général de l'économie.

Il est des hémorrhagies secondaires plus graves, qui constituent par elles-mêmes, un danger pressant.

Tantôt, émergeant d'une surface étendue, le sang coule en nappe ; tantôt il jaillit manifestement d'une veine ou d'une artère.

Issues de fongosités, les hémorrhagies en nappe n'ont point d'ordinaire un caractère inquiétant. Elles appellent au contraire et semblent défier toutes les ressources de l'art quand elles prennent origine d'un processus ulcératif. Il faut, dans ces cas-là, recourir à des moyens locaux énergiques et se rappeler qu'ils n'auront toute leur efficacité qu'à la condition d'être corroborés par une médication générale convenable.

Lorsqu'une veine, lésée puendant l'opération, se gonfle sous l'influence de la toux ou d'un accès dyspnéique, il arrive que soudain, le sang, dont la tension s'est accrue, brise l'obstacle insuffisant que lui opposait un caillot fibrineux bu une cicatrice imparfaite. Ainsi se développe un accident secondaire qui n'est à proprement parler que la répétition, plus ou moins retardée, d'une hémorrhagie primitive. Cette hémorrhagie veineuse reste sous la dépendance de sa cause immédiate et il importe de combattre la suffocation comme la toux

en même temps que l'on tâchera d'établir méthodiquement l'hémostase.

Les hémorrhagies secondaires artérielles nous paraissent être infiniment rares. Nous devons l'observation suivante à l'obhgeance de notre ami M. Gurtis.

Obs. II. — Hémorrhagie du tronc brachio-céphalique.

L'introduction de la canule fut laborieuse et on ne parvint à la placer dans la trachée qu'après plusieurs tentatives qui eurent pour résultat de créer une fausse route dans le tissu cellulaire prétrachéal.

Cette fausse route devait avoir toute la longueur de la canule, car l'opérateur avait, à plusieurs reprises, enfoncé la canule jusqu'au pavillon et ne s'était aperçu de la méprise que parce que l'air ne sortait pas par la canule. Finalement, elle fut bien placée.

Les premiers jours, l'enfant allait bien et on crut à un succès complet; mais bientôt, dans la deuxième semaine après l'opération, elle commença à avoir des hémorrhagies répétées, peu abondantes et peu inquiétantes. — Puis, elle mourut dans la nuit, d'une hémorrhagie foudroyaute.

A l'autopsie, je trouvai, au devant de la trachée, entre celle-ci et la couche musculaire, un décollement ayant la largeur de la trachée et s' étendant en bas jusqu'au point où le tronc brachio-céphalique croise obliquement la trachée.

En ce point, la cavité de la fusée communiquait avec l'intérieur du tronc brachio-céphalique par un orifice considérable, à bords irréguliers, ayant une longueur d'un centimètre et une largeur de 2 à 3 millimètres.

Il est permis de croire que dans ce cas, la canule avait fait une fausse route prétrachéale s'étendant depuis l'incision, jusqu'au tronc brachio-céphalique ; que le pus avait stagné dans cette sorte de poche en doigt de gant, de manière à perforer par ulcération la paroi du vaisseau.

Les hémorrhagies secondaires du tronc brachio-céphalique, après la trachéotomie, furent spécialement signalées par M. Axenfeld (1) qui dans une thèse magistralement écrite, en indique ainsi la possibiUté : « Il peut arriver que le tronc brachio-céphalique, qui touche à l'angle inférieur de la plaie soit atteint par le tranchant sans que la paroi vasculaire ait été complètement traversée et que vingt jours après l'opéré succomJDe à une hémorrhagie foudroyante. Cet accident formidable est dû à ce que le tissu artériel, affaibli dans un point par l'inflammation, le ramollissement, cède et éclate tout à coup sous l'effort de l'ondée sanguine. »

Dans le fait que nous venons de citer, il s'agit d'un processus pathogénique différent. On peut se demander toutefois si le mode de production de cet accident m'a pas été complexe. Peut-être le contact de la collecition purulente avec le tronc brachio-céphalique ne doit ipas être seul mis en cause. En admettant que le tran- (chant da couteau n'ait pas entamé la paroi vasculaire, iil est permis de supposer que le bec de la canule a pu ontondre le vaisseau. Cette hypothèse serait d'accord ■vec ce que l'on sait de l'action peu énergique du pus îur les artères. Quoi qu'il en soit, cette observation

(1) Accidents de la trachéotomie . Thèse de Paris, i853.

Gallandreau. 4

mérite, à des points de vue différents, le plus vif intérêt. On voit quelle réserve il faut porter dans son pronostic, lorsque, sans cause manifeste, il se produit, à plusieurs reprises, des hémorrhagies même d'un caractère insignifiant en apparence.

§. II. — Emphysème.

Obs. III. — Hôpital des Enfants-Malades. Salle Saiut-Louis, n» i. Guillaume Meid, 19 mois.

Croup. — Trachéotomie difficile. — Emphysème au moment de l'opératiou. — Mort vingt heures après. — Autopsie.

Incision trop longue de la trachée. ~ Obs. faite par M. R.endu. Reproduction textuelle.

Enfant très-vigoureux : cou gras et court. Pris d'accidents laryngés graves depuis l'avant-veille au soir ; deux ou trois jours avant, on avait déjà constaté l'existence d'une angine couenneuse confirmée.

A son entrée (19 mai), il se présente avec un commencement de tirage encore modéré. La voix est éteinte, la toux encore légèrement striduleuse. A l'auscultation il y a peu de râles, et on entend encore faiblement le murmure vésiculaire. Néanmoins, en raison de . la force de l'enfant et de l'existence bien avérée de fausses membranes pharyngiennes, on se décide à l'opérer de bonne heure avant qu'il s'asphyxie par

un tirage prolongé.

L'opération a lieu à 4 heures 1/2 du soir. L'incision des parties moUes se fait régulièrement, bien qu'il y ait des pelotons adipeux qui fassent hernie. Peu de sang jusqu'à la trachée. Au moment où l'on va ponctionner cette dernière, l'enfant fait un mouvement d'inspiration qui dérange le bistouri. La ponction est reprise ^ dans un deuxième temps et se fait du reste régulièrement. Mais la trachée étant très-petite et surtout très-'

molle, lorsqu'on veut introduire le dilatateur, une des branches seulement pénètre dans la boutonnière trachéale d'où résulte pour l'enfant une respiration insuffisante et la production en quelques secondes d'emphysème autour de la plaie, ce qui rend l'exploration fort difficile. Le dilatateur introduit une deuxième fois pénètre bien dans la trachée, mais la canule, trop courte grâce à l'emphysème, vient butter contre le canal sans y pénétrer. IN^ouvel essai d'introduction avec une canule plus volumineuse qui se trouve encore trop courte, car l'enfant, bien que respirant en partie par sa plaie, pousse encore quelques plaintes, ce qui prouve que la canule n'est pas encore dans la trachée. Afin d'éviter l'asphyxie, on introduit une sonde de gomme élastique dans la boutonnière trachéale , et sur ce tube conducteur, on fait glisser une nouvelle canule d'argent : elle se trouve encore trop courte. A la fm cependant on rencontre une canule plus longue que les autres qui finit par entrer. Mais dans ces manœuvres, on a agrandi l'incision primitive, pensant qu'elle était insuffisante. Pendant l'opération, l'enfant à rejeté deux fausses membranes. Elle a duré près d'une demi-heure. L'emphysème pendant ce temps a fait beaucoup de progrès; il a envahi tout le cou, le devant de la poitrine et les parties latérales de la face jusqu'aux tempes. Même après fintroduction de la canule dans la trachée, lil passe encore un peu d'air entre la canule et la plaie.

Malgré la longueur et la difficulté de l'opération, ll'enfant n'est pas trop abattu : il s'endort immédiateiment après sans trop de dyspnée (40 à 45). Le pouls eest petit et fréquent (130). La réaction se fait vite et ■kbien; on la soutient avec, une potion alcoolisée.

La nuit se passe bien jusqu'à trois heures du matin ; quelques quintes de toux, sommeil assez paisible. Mais le matin, on trouve l'enfant avec une dyspnée excessive; l'emphysème est étendu jusqu'au delà des oreilles et des tempes, et recouvre toute la calotte crânienne. L'air s'est infiltré dans le dos jusqu'à la région lombaire, en- avant jusqu'au ventre. Le cou est tendu et gonflé (R. 72, P. 200). Râle trachéal.

Les bords de la plaie sont déjà complètement recouverts d'une épaisse couenne diphthéritique , ce qui prouve que l'emphysème n'est qu'un élément accessoire dans la gravité de l'état général.

La mort survient à deux heures de l'après-midi.

A l autopsie^ on trouve les cellules du médiastin remplies de grosses bulles d'air et les poumons refoulés en partie dans les gouttières vertébrables ; il y avait de l'atélectasie pulmonaire, pas de broncho-pneumonie évidente.

La plaie de la trachée était bien sur la ligne médiane et n'intéressait que la paroi antérieure ; elle était trop grande de près d'un centimètre ce qui tenait à ce qu'on l'avait rallongée pendant l'opération pour faciliter l'entrée de la canule. Ceci avait contribué à augmenter l'emj^hysème.

Les bronches étaient uniformément injectées jusqu'à leurs dernières ramifications, sans fausses membranes.

Quelques fausses membranes molles et pultacées sur la trachée et le larynx, peu prononcées. Dans les petites bronches on trouvait de la sanie purulente. Le larynx était fortement injecté, mais sans fausses membranes ainsi que le voile du palais. Les autres viscères sains.

(Il eût mieux valu ne pas opérer.)

Obs. IV. — Hôpital des Enfants-Malades. Salle Sainte-Geneviève, ne 22.

Jeanne Hélie, 22 mois.

Croup. — Trachéotomie. — Emphysème consécutif. — Mort. — (Nous devons, l'extrême obligeance de M. Rendu cette observation que nous reproduisons textuellement.

Group de deux jours ; amenée à deux heures et demie du matin, le l®' novembre, in extremis. Tirage excessif, respiration vésiculaire molle, fièvre très-forte, cyanose , adénite considérable. La trachéotomie est pratiquée d'urgence. Opération difficile. Cou court et gras, trachée très-profonde , difficile à sentir. Après la ponction, introduction assez facile du dilatateur, mais la canule trop courte sort de l'ouverture trachéale et il faut la remplacer par une plus longue, d'uH diamètre supérieur, et débrider la trachée de nouveau dans le fond de la plaie. L'opération dure en tout trois quarts d'heure. Cependant l'enfant éprouve un notable soulagement et il ne se produit pas d'emphysème au moment de l'opération.

Le lendemain matin, peu de dyspnée et aspect tranquille, mais la chaleur est excessive et le pouls trèsfréquent (180). L'enfant a rejeté des fausses membranes. Peu de râles.

Soir. Pouls excessif (200), abattement et somnolence, bien que la respiration soit assez tranquille. Etat général grave.

3 novembre. Dyspnée excessive, tirage; emphysème du cou très-prononcé bien que la canule soit bien dans la trachée. La plaie est complètement diphthérisée et les bronches sont évidemment envahies. (Murmure vésiculaire nul.) Mort le soir.

Opposition à l'autopsie.

— Ces deux observations sont véritablement très-curieuses, bien qu'elles ne prosentent rien d'absolument nouveau. Les faits y parlent un langage assez clair pour qu'il soit inutile de les commenter longuement.

Dans le premier cas, il est signalé qu'au moment où l'on vaponctionner la trachée, l'enfant fait un mouvement d'inspiration qui dérang-ele bistouri. Nous rappellerons à ce propos les paroles d'un maître fort estimé (1) :

« Un aide doit immobiliser les épaules du malade.

« L'immobilisation de la tête dans une direction invariable et celle des épaules, constituent l'un des préliminaires les plus importants de l'acte opératoire, et si je m'arrête aussi longtemps sur ce point, ce n'est point par amour des minuties, mais c'est parce que le succès de la trachéotomie dépend grandement de la manière dont les aides s'acquittent de leurs fonctions. »

L'opéraceur peut agir ainsi dans un triangle absolument fixe.

Le pouce et le médius de la main gauche embrassent la trachée sans la comprimer ; ils s'appliquent simplement de chaque côté, pèsent perpendiculairement sur les tissus et doivent garder cette position. L'index est libre et remplit son rôle d'explorateur ; lorsque les parties molles sont complètement incisées, il accroche pour ainsi dire le rebord saillant formé par le cartilage cricoïde. Ces dispositions prises, il nous paraît impossible que le temps de l'incision trachéale ne soit pas communément d'une extrême simplicité. Tant que ces détails élémentaires ne seront pas négligés, rarement

fl) Giraldè3, Leçons cliniques sur les njaladies chirurgicales des enfants. Paris, 1 809.

on pratiquera de ces incisions irrégulières, faites souvent à plusieurs reprises, qui jouent un rôle important dans la production de l'emphysème; plus rarement on portera quelque coup de bistouri dans le tissu cellulaire à côté de la trachée. Celle-ci quelquefois est petite et profonde. C'est le cas habituel chez les très-jeunes enfants, et nous trouvons cette disposition dans les deux faits qui précèdent. Nous savons bien que les règles opératoires, qui semblent à la fois simples et d'une exactitude minutieuse, deviennent alors d'une application plus difficile; à plus forte raison faut-il ne pas les oublier un instant.

Tout le monde sait que l'emphysème prend quelquefois rapidement des proportions considérables et peut même constituer un obstacle sérieux à l'introduction de la canule. C'est ce qui est arrivé dans le cas particulier qui nous occupe.

Millard rapporte un fait analogue des plus curieux : Tel était le gonflement du cou, que l'on essaya sans succès toute sorte de canules et de sondes. Le dilatateur lui-même devint trop court et c'est avec une longue pince à fausses membranes qu'il fallut se décider à maintenir la plaie béante pendant plusieurs heures de suite, jusqu'à ce qu'enfin on eût pu introduire une canule simple d'une longueur extraordinaire, tirée de la collection d'antiquités de M. Gharrière.

Nous ne chercherons point à faire ici l'histoire de l'emphysème. Sa pathogénie, les symptômes et les difficultés qu'il provoque ont été signalées par les auteurs (1). De soi, cet accident n'entraîne pas un pro-

vl) Sanné. Thèse de Paris, 1869; Millard, id. 1858; J. Simon, article Cioup in Nouveau dictiotïnaù-e de médecine et de chirurgie pratiques; Giraldèr loc, cit. ,

nostic bien fâcheux. On comprend toutefois qu'il jette un terrible appoint dans la balance du côte des chances contraires, quand il se développe assez pour s'opposer à l'introduction de la canule ou pour que les poumons soient refoulés dans les gouttières vertébrales, ainsi qu'il est noté dans la première observation.

§ III. — Syncope.

Obs. V. — Salle Sainte-Geneviève, no 22. Gabrielle Suolet, o ans. Croup. — Trachéotomie. — Mort par syncope pendant ropération. (Recueillie par M. Rendu. Reprodnction textuelle.)

Cette enfant est amenée le 11 février. Angine depuis trois jours : toux croupàle, gêne croissante de la respiration. Jusqu'ici, elle n'a pas eu d'accès d'étouffement; pas de cyanose; la toux est aboyante et retentissante au point qu'on peut se demander si l'on a affaire à un vrai croup. Peu de tirage. La respiration est bien plus costale que diaphragmatique, elle est courte et assez anxieuse. A l'auscultation, il entre un peu d'air dans la poitrine, mais en faible quantité; quelques râles disséminés. Le cas paraît fort simple.

A six heures du soir, l'enfant est pris d'un étouffement suivi d'un second à huit heures. L'opération est faite d'urgence. L'enfant asphyxie beaucoup. A la première incision, il s'échappe beaucoup de sang : au moment où. l'on ouvre la trachée, l'enfant cesse de respirer; l'introduction de la canule et les révulsifs cutanés, l'insufflation ne la raniment pas.

Autopsie le surlendemain matin.

L'incision cutanée ne porte pas exactement sur la ligne médiane. Elle est un peu en dehors et à gauche. Ceci a sans contredit gêné l'opération. Une notable quantité de sang est épanchée dans le tissu cellulaire

prétrachoal ; cependant il n'y a pas de gros vaisseaux intéressés. L'ouverture de la trachée est un peu oblique de haut en bas et de gauche à droite, plus rapprochée du côté droit : elle n'est pas absolument nette.

La trachée et le larynx ouverts montrent des fausses membranes épaisses tapissant le larynx et s' arrêtant exactement au point oii est faite l'incision. Au-dessous, la trachée n'est point congestionnée ni tapissée d' exsudais. La rougeur commence par plaques au niveau de la bifurcation des grosses bronches. Elle se continue jusqu'aux ramifications du dernier calibre. Le tissu pulmonaire est congestionné par places, mais il n'y a pas de pneumonie lobulaire même disséminée. Emphysème lobulaire et interlobulaire assez prononcé.

Nulle part dans l'intérieur des bronches on ne trouve de caillots de sang : on ne peut donc admettre, que l'enfant a succombé péir pénétration du sang dans les voies aériennes. Il faut évidemment en revenir à l'idée d'une syncope.

— Onsait que latrachée n'est pas un conduit inerte et qu'elle est avec le bulbe, au point de vue fonctionnel, dans une étroite liaison par l'intermédiaire des nerfs pneumogastriques .

A l'aide de ces notions physiologiques, il est possible de s'expliquer autrement que par l'intoxication carbonique la production de la mort pendant la trachéotomie. C'est du moins ce qui résulterait des recherches faites par M. Leven (1) sur les fonctions de la trachée dans l'acte respiratoire.

L'incision de la trachée provoquerait une syncope par irritation du bulbe.

(1) Archives de physiologie, H, 1870.

Il est naturel de comparer ces cas de mort subite à ceux qui ont été observés dans certaines fractures du larynx. Mais l'analogie ne saurait être complète. Dans les cas de trachéotomie, l'asphyxie est plus ou moins imminente et il paraît plus rationnel d'admettre que l'inertie bulbaire est généralement la cause de la syncope.

Mais, nous devons le dire, il nous semble que l'asphyxie, qui dans les deux hypothèses précédentes est réduite à un rôle secondaire, doit ordinairement avoir la plus grande part dans la production de la mort. La trachéotomie, surtout quand elle est faite lentement, vient augmenter l'obstacle qui s'oppose à la respiration ; il n'y a pas à proprement parler mort subite mais agonie précipitée par les manœuvres opératoires.

§ IV. — Gangrène du poumon.

Obs. VI. — Gangrène du pouraou coïncidant avec la gangrène de la plaie.

Eugénie Garon, âgé de 4 ans, entrait à l'hôpital des Enfants -Malades, salle Sainte-Geneviève, n° 9, le 5 décembre 1872.

A peine guérie d'une rougeole, cette enfant avait présenté des accidents laryngés avec dyspnée, tirage, imminence de suffocation.

La trachéotomie, qui fut pratiquée le soir même, n'amena point de soulagement notable bien qu'elle permît l'expulsionde plusieurs débris pseudo-membraneux. A l'auscultation, l'on percevait, des deux côtés du thorax, des râles muqueux disséminés.

L'état général devint de plus en plus grave et la fièvre plus intense. Il se produisit de la suffocation, des râles trachéaux et de la diarrhée. Le pouls était

filiforme et d'une fréquence extrême. La mort survint le 8 décembre dans l'après-midi.

A l autopsie^ les deux poumons présentèrent à leur base de la pneumonie lobulaire gangréneuse. La plaie trachéale était grisâtre, gangrénée, avec décollement des interstices musculaires et infiltration de pus jusque dans le médiastin. Les ganglions bronchiques étaient volumineux, quelques-uns remarquablement hypertrophiés, infiltrés de pus.

— La plaie du cou subit parfois, après la trachéotomie, des modifications remarquables.

Il n'est pas rare d'observer un processus diphthéritique se traduisant par la production de fausses membranes fibrineuses, qui recouvrent la surface de la section.

Il peut même exister une sorte de pourriture d'hôpital caractérisée par une destruction rapide des bourgeons charnus de la plaie. Mais il n'y a pas là véritablement l'odeur gangréneuse.

Il existe une troisième lésion qui est la gangrène de la plaie proprement dite.

Ici nous trouvons une odeur qui se répand dans la salle oii est couché le malade. Gomme dans le cas pré- - cèdent, nous voyons une destruction des bourgeoi^^ charnus. Il y a une sorte d' œdème plutôt que la sécheresse autour de la plaie, ce qui est encore un caractère distinctif d'avec la pourriture d'hôpital. Ces lésions s'étendent à la trachée, détruisent le tissu intercartila gineux, mettent à nu une partie de ses cartilages qui apparaissent comme autant de dents au fond de la plaie. Il s'écoule de ce foyer une matière sanieuse com-

posée de leucocytes atrophiés, de granulations graisseuses et pigmentaires, entraînant avec elles quelques débris de fibrine et de cellules épithéliales.

Dans les deux premiers cas, ou peut voir survenir une lésion phlegmasique du. poumon, mais elle n'a pas un caractère gangréneux. Dans le troisième cas, au contraire, on voit se manifester quelquefois une pneumonie lobulaire qui se termine rapidement par gangrène. On trouve au milieu du lobule enflammé une matière sanieuse renfermant des leucocytes déformés, des hématies altérées, des granulations pigmentaires et graisseuses, sorte de kyste gangréneux entouré par une mince lame de tissu phlegmasié. Sur certains points même, on peut retrouver cette matière sanieuse à odeur caractéristique dans quelques bronchioles. Ces noyaux sont variables de nombre et peuvent siéger dans différents points du poumon, mais surtout dans les lobes moyens et inférieurs.

Ces altérations peuvent être soupçonnées lorsqu'il existe un état vraiment gangréneux de la plaie trachéale, ayant une durée de plusieurs jours, s'accompagnant d'une température élevée et de râles -sous-crépitants disséminés à l'intérieur du poumon.

Ces signes n'entraînent point la certitude, mais ils doivent indiquer à l'esprit la possibilité d'une pareille lésion.

Si l'on cherche à expliquer mécaniquement, pour ainsi dire, la phlegmasié pulmonaire, plusieurs raisons surgissent en faveur de l'hypothèse suivante : des débris gangrénéux de la plaie passent dans la trachée et, de là, dans les bronches pour venir irriter le tissu pulmonaire et y produire une phlegmasié spéciale.

Première preuve : ces lésions pulmonaires sont consécutives à la grangrène de la plaie ; elles surviennent particulièrement dans les cas où il y a coïncidence. Dans les autres cas, elles sont excessivement rares.

Deuxième preuve : Expérimentalement, lorsqu'on injecte des matières putrides dans les ramifications bronchiques, on peut y développer des phlegmasies gangreneuses.

Il j est une autre hypothèse qu'on peut également émettre :

La gangrène survient sous l'influence d'un état général, et l'on peut admettre au nombre des causes déterminantes ou occasionnelles la débilité de l'enfant, antérieure à la maladie, à laquelle s'ajoute l'action dépressive de l'affection morbide. Ce serait donc sous celte double influence que surviendraient et la gangrène de la plaie et la gangrène du poumon.

Evidemment ces deux manières d'envisager ces gangrènes peuvent être admises à l'exclusion l'une de l'autre. Peut-être même pourrait-on soutenir une opinion mixte. Celle-ci consisterait à regarder comme cause prédisposante énergique un état général en vertu duquel se serait produitela gangrène du larynx qui, consécutivement, aurait donné naissance à la gangrène pulmonaire.,

Quoi qu'il en soit de ces diverses manières de voir, le fait chnique reste, et au point de vue thérapeutique, il serait peut-être préférable d'adopter la troisième hypothèse. En effet. Ton devrait administrer des médicaments qui s'adressent à l'état général sans oublier l'état local, c'est-à-dire la gangrène cervicale. En adop-

tant cette thérapeutique, on serait en parfait accord avec la théorie.

Ces faits de coïncidence sont encore rares dans la science, et malgré des recherches multipliés, nous n'avons pu en^trouver d'exemple.

Ces accidents sont graves; la clinique l'indique. Il est possible d'ailleurs d'expliquer cette gravité par une sorte de septicémie (bien que dans ces derniers temps on ait employé ce mot dans des sens bien divers), mais nous voulons dire ici que des produits putrides peuvent pénétrer dans le torrent circulatoire et infecter ainsi l'enfant. Il se peut même que la lésion soit au début purement locale et se généralise ensuite par la voie circulatoire lymphatique ou sanguine. De telle sorte que, nous ne saurions trop y insister, la thérapeutique de la lésion locale doit être unie à la thérapeutique de l'état général.