OBSERVATION IT

- Notre seconde observation est celle de l’enfant Z.…. Jacques, admis avec sa mière à la crèche de /l’hôpital Laënnec, ïe 31 décembre 1913, à l’âge de 2 ans. Sa mère était prise en observation pour tuberculose, mais n'avait, en réalité, qu’une bronchite simple, qui guérit complètement au bout de quelques semaines. Elle n’avait présenté d'ailleurs à aucun moment de bacilles dans Îles crachats ; les examens cliniques et radiologiques permirent d'éliminer aisément le diagnostic de tuberculose pulmonaire. |

Le petit Z.. Jacques était le premier enfant de cette malade, et son père, que nous vimes ultérieurement, était bien portant.

L'enfant est né à terme ; il a été élevé au sein jusqu’à l’âge de 4 mois, puis au lait bouilli jusqu’à 10 mois. Il a toujours vécu avec ses parents ; il n'a jamais présenté avant son entrée à la crèche, aucun épisode morbide, sauf cependant quelques troubles digestifs passagers au cours de sa première année.

(1) La crèche de l'Hôpital Laënnec était peu fréquentée à ce

moment et il n’y avait pas d'autre malade tuberculeuse contagieuse QU'EN"

nd

A son entrée, l’enfant présente un aspect normal, il est bien constitué, n’a aucun signe de rachitisme. La rate et le foie sont normaux, le poumon est normal cliniquement et ne présente pas de lésion décelable à l'examen radioscopique. Son poids à l'admission (3: décembre) est de 11 kg 700, la cutiréaction est

négative.

Des cutiréactions sont pratiquées en: série, les 8, 15 et 26 janvier 1914, les 12 et 26 février, les lé et 14 mars de la -même année. Négative jusqu'au 5 mars, la cutiréaction pour la première fois est positive le 14 Mars, 10 semaines par conséquent après l’entrée de l'enfant à la crèche.

Il n’est pas douteux que le petit Z... Jacques a été contaminé pendant son séjour à la crèche, Avant son entrée à l'hôpital, il n’a vécu qu'avec ses parents indemnes de tuberculose, n’a été en contact, semble-t-il, avec aucun sujet capable de l'infecter. Dès son entrée à l'hôpital Laënnee, au contraire, cet enfant a été placé près de la malade, M L..., qui est accusée d'avoir contaminé l'enfant P... Cette malade, qui avait quitté la salle du rez-de-chaussée pour celle du 1% étage vers le 15 novembre, resta dans cette seconde salle jusqu'au 10 janvier. Il paraît légitime de penser que l'enfant 7... Jacques, fut contaminé pendant la période s’écoulant du Lau 10 janvier. La cuti-réaction commença à être posi{ tive le 14 mars : un peu plus de deux mois après la date probable de la contamination.

Notre troisième observation est plus intéressante encore, Car elle Concerne un nourrisson, non pas de 17 mois comme l'enfant P.. Robert, ni de 24 mois comme l'enfant Z... Jacques, mais de 2 mois seulement, et qui fut certainement contaminé par sa mère avant son entrée à la crèche de l'hôpital.

PARU TI OgsERvATION IT

L'enfant M... Suzanne, âgée de 2 mois, entre à la crèche le 3 Mai 1919, en compagnie de sa mére, Celle-ci, âgée de 28 ans, A nicchec. est atteinte d’une tuberculose remontant à quelques ‘années, qui est en évolution progressive depuis le milieu de sa grossesse. Elle crache en abondance depuis 6 mois, elle a des signes évidents de ramollissement pulmonaire, vérifiés d’ailleurs par la radioscopie, avec présence en abondance de bacilles dans les crachats. Elle succombe aux progrès de sa tuberculose le 2 septembre dernier.

Son enfant, une petite fille de 2 mois, est bien nourrie et

paraît normale. Sa mère l’a élevée elle-même et, malgré san état de santé, l’a allaitée jusqu’au 13 mai, date de son hospielisation. L'enfant est complètement séparée de sa mère à ce moment, et alimentée avec du lait de vache, coupé d’eau sucrée. L'enfant à l'entrée pèse 4 kg 400, l'examien du thorax est négatif. Une DNA instantanée ne montre aucune altération des poumons ni du médiastin. La température à l'entrée est à 37°,1, la cutiréaction est négative.

Des cutiréactions faites en série, les 15 et 27 mai, 9 et 20 juin, 10 juillet sont négatives. Le 12 août, la cutiréaction est fortement positive, elle est encore fortement positive le 1% septembre, et se retrouve le 15 septembre avec-les mêmes caractères.

Nous sommes absolument certains que lenfant M... Suzanne n'a pas été contaminée pendant son séjour à la crèche. En effet, les dispositions prises actuellement dans ce service sont telles que la contamination des nourrissons, même par leur mère, est impossible. Il est donc sûr que l'enfant a été infectée par sa mère phlisique, pendant les deux premiers mois de sa vie, avant son entrée à l'hôpital. Il est bien probable qu'elle n'a

A qe

pas été contaminée pendant les toutes premières semaines de son existence, car nous savons que l'infection tuberculeuse contractée au début de la vie est rapidement mortelle, Or, l'enfant M... Suzanne, actuellement âgée de 10 mois, est bien porlante. Nous nous croyons

done en droit de placer la date de la contamination pendant les 3 semaines qui ont précédé l'entrée de l'enfant et de sa mère à l'hôpital, La cuti-réaction fut nettement positive le 12 août, après 3 mois de séjour à la crèche. Elle avait sans doute commencé à être positive une dizaine de jours aparavant, vers le 1% août (aucune épreuve à la tuberculine n’a été pratiquée entre Le 10 juillet et le 12 août), soit 2 mois et demi après l'entrée à l'hôpital et de 2 mois et demi à 3 mois après la contaminalion. |

Somme toute, dans ces observations nous voyons trois nourrissons réagir positivement à la tuberculine après des délais d'infection respectivement de irois mois, deux mois, et deux mois et demi,

Il peut donc s'écouler deux à trois mois avant que chez un sujet infecté par le bacille de Koch la sensibilité à la tuberculine, décelée par la cuti-réaction, soit mise en évidence. Le délai est-il un délai fixe, obligatoire en quelque sorte pour la production des anticorps, ou bien l'organisme humain peut-il réagir plus promptement ?

D'autres auteurs, comme Dietl, Siegert, Hambürger, ont vu la cuti-réaction apparailre de douze à vingt-huit jours après le contact infectant, c’est-à-dire dans des délais plus courts que ceux que nous avons observés.

I est vraisemblable que ces différences sont dues pour une grande part à la quantité du virus infectant. Les expérimentateurs Rômer et Joseph, Hambürger, ont

établi, en effet, qu'un cobaye avant reçu 1/10 de milligramme de bacille fuberculeux est capable de réagir à la tuberculine dès le 6° jour, tandis qu'un cobaye inoeulé avec 1/19.000.009 de milligramme seulement ne commence à réagir qu'au bout de trois mois et demi. La dose des bacilles inoculés joue done un rôle essentiel dans la rapidité d'apparition de la réaction à la tubereuline. Ce qui-est vrai pour l'animal est égälement vrai pour l'homme, I nous est naturellement impossible: de fournir la preuve que les enfants cités par les auteurs précédents avaient été contaminés par une quantité de : bacilles plus grande que les enfants que ‘nous avons étudiés nous-mêmes. Cependant, dans la plupart des cas observés par Dietl, Siegert, Hambürger, la tuberculose évolua plus où moins rapidement, alors que dans nos cas, au contraire, elle ne se manifesta nullement ou resta à l'état latent. Il est logique de croire que cette différence d'évolution tient avant tout à la dose de bacilles inhalés. D'ailleurs, l'évolution clinique d'une tuberculose de nourrisson nous a toujours paru d'autant plus rapide que lenfant avait été plus exposé à l'infection bacillaire près d’une mère crachant constamment de grandes quantités de bacilles de Koch.

Quoi qu'il en soit, fut-elle variable de trois mois à deux ou {rois semaines, ou même plus courte, il existe une phase initiale de la tuberculose comprise entre le moment où-le bacille tuberculeux pénètre dans l'organisme et le moment où cet organisme devient capable de réagir à la tuberculine. Cette phase initiale, qui répond à la période de début ou d'incubation, ou encore d’invasion de la tuberculose, à été appelée par MM. Debré et

LE Vope

Jacquet période anté-allergique, puisqu'elle est comprise entre Ie moment où le sujet contracte l'infection tuberculeuse et celui où son organisme modifié (allergie)

commence à réagir à la tuberculine.

Pendant cette période plus ou moins durable que MM. Debré et Jacquet ont appelé période anté-allergique, l'infection tuberculeuse qui se développe se traduit-efe par un ou plusieurs symptômes cliniques ?

L'analyse de nos trois cas fournit sur ce point de précieux renseignements. Chez l'enfant P... Robert, nous n'avons noté, du mois de novembre au mois de février, aucun trouble digestif, pas de diminution de l'appétit. Son poids, pendant cette période, a augmenté dans des conditions normales (de 11 kg. 100 en novembre à 11 kg. 475-en février). La température, chez cet enfant, a été surveillée de façon particulièrement attentive en décembre et en janvier, parce que deux cas de rougeole s'étaient déciarés à la crèche et que nous guettions l'apparition de cas nouveaux. Jamais la température de P.…. Robert n’a dépassé 37°4. Nous sommes donc en droit d'affirmer que, chez cet enfant tuberculisé sous nos yeux, la période anté-allergique ne s’est révélée par aucun symptôme clinique appréciable.

En outre, peu de temps après l'apparition de la cutiréaction positive, l'enfant P... Robert contracta la coqueluche introduite à la crèche par un entrant. Cette coqueluche fut particulièrement légère, quoique bien

LD

caractérisée ; la température n'excéda pas 38° et retomba à la normale à la fin du mois de mars, en même temps que les quintes s'espaçaient pour prendre fin au début d'avril. Le poids de l'enfant, pendant sa coqueluche, avait diminué momentanément {10 kg. 800 le {{ mars), mais il remonta bientôt (11 kg. 200 le 11 avril). Les signes d’auseultation furent assez discrets (sibilances) et deux éprouves radiologiques du thorax, prises respéctivement les 5 mars et 25 juin 1914, ne montrent aucune anomalie dans les champs pulmonaire aussi bien que médiastinal ; on perçoit bien des ombres légères au niveau des hiles pulmonaires, mais elles ne sont pas plus marquées que celles que l'on observe chez les enfants de cet âge avant une cuti-réaction négative. L'enfant à quitté l'hôpital le 3% avril 1914. Nous l'avons revu le 25 juin Suivant et nous avons noté : bon état général, aucun signe d’auscultation, guérison de la coqueluche. | L'enfant Z... Jacques a été observé par M. Debré et nous pendant une période de deux mois et demi (janvier, février, première quinzaine de mars) correspondant à la phase anté-allergique de sa tuberculose. Pour les raisons indiquées dans l'observation précédente, la température de l'enfant a été prise avec un soin particulier ; elle a toujours été normale; n’excédant pas 37°4 à la fin de l'après-midi. La progression du poids a été régulière (1 kg. 700 le 31 décembre, 12 kg. 100 le 26 janvier, 12 kg. 300 le 16 février, 12 kg. 450 fin mars). À aucun moment, l'enfant n'a présenté ni {oux, ni aucun symptôme pouvant atlirer l'attention sur les voies respiratoires. L'enfant à gardé un appétit normal, il est resté vif ef gai. D'ailleurs et même postérieurement au 15 mars,.

pale

date d'apparition de la cuti-réaction positive, aucun changement n'est Survenu dans l'état de l'enfant. Le pelit Z... Jacques à quitté la crèche le 29 avril 1914, en bon état de santé. Il pesait à ce moment 12 kg. 450. Nous ie l’avons pas revu depuis.

Dans le cas de l'enfant M... comme pour les deux autres enfants que nous, avons observés avec M.R.Debré, n'y eut aucun fléchissement apparent de la santé pendant la-période anté-allergique (du #3 mai au 15 septembre), M... Suzanne était un très bel enfant ne présentait aucun sligmale de rachilisme el sa croissance s’est poursuivie dans d'excellentes conditions. La température est demeurée constamment normale. Le poids, tout d'abord, est resté stallonnaire, passant seulement de 4 kg. 400 à 2 mois, à 4 kg. 500 à la fin du 3% mois. Il s'est accru plus rapidement par la suite, atteignant 5 kg. à # mois, 5 kg. 950 à 5 mois (12 août), 6 kg. 800 à 6 mois. Une nouvelle radiographie, pratiquée à l’âge de 6 mois, a donné une image aussi normale que la précé-. dente. “à

Ainsi, chez aucun de ces enfants, la période an(eallergique n'a éomporté la moindre atteinte de l'état général, le moindre fléchissement de leur élat de santé. la moindre élévation de-température. Ces trois observations sont très caractéristiques et probantes. Donnentelles le droit de tirer des conclusions générales sur la physionomie de la période anté-allergique de la tubereulose ? Nous le pensons d'autant plus que nous avons -pu trouver dans la littérature médicale quelques faits intéressants qui viennent s'ajouter aux nôtres.

Hambürger cite le cas d'un enfant de 13 mois observé durant la période anté-allergique et chez lequel

LR re

> ‘ il n’a pu relever aucun symptôme morbide. Schloss fait les mêmes constatations sur un groupe de quatorze enfants chez lesquels ni le poids, ni la taille, ni le sommeil, ni lPappétit n'ont été modifiés défavorablement durant la période ante-allergique. Kileinschmidt rapporte un cas absolument semblable et Hess, de New- York, sur 7 enfants de 2 à 3 ans, ne relève pas davantage de symptômes morbides. À vrai dire, il faut signaler quelques exemples, 3 en tout, rapportés par Hambürger et A. Koch. Mais il est juste de faire remarquer que dans ces cas, où les auteurs ont noté l'apparition de mouvement fébrile, il s'agissait de tout jeunes nourrissons (39 Jours à 8 semaines) et l'on sait qu'à cet âge la tuberculose est excessivement grave et évolue rapidenent vers une issue fatale. Il ne semble pas qu'il faille tabler sur ces {rois exceptions qui concernent des nourrissons lout jeunes atteints de forme rapidement mortelle de tuberculose, pour modifier celle notion qui nous parait vrai dans l'ensemble, savoir : que dans la période ante-allergique de la tuberculose aucun signe clinique ne peut être mis en évidence. |

Nous concluerons, avee M. R. Debré, que l'infection tuberculeuse, qui naît et se développe, ne se traduit par aucun symptôme clinique appréciable : la température reste normale, le poids du nourrisson augmente régulièrement, l’étal général reste bon ; ainsi « le bacille germe dans le poumon, la lésion initiale s'édifie, les anticorps se forment, mais aucun symptôme clinique ne permet de reconnaitre le début de la tuberculose ».