CREME

la mesure où aura été organisée et comprise l’Inspection Médicale des écoles. Le dépistage de la tuberculose:suffirait à lui seul pour établir la nécessité de cette Inspection. Depuis 1793, date du décret de: Lakanal, que de discours, de vœux, de suggestions intéressantes, de projets de propositions de lois, de circulaires ministérielles. Tout a été dit sur cette question si importante, on est pénétré de cette idée qu’ « en recevant un élève dans un établissement, le maître de cet établissement, que ce soit l'Etat ou un particulier, prend à sa charge, en même temps que l'instruction, la protection de la vie et de la santé de cet élève ». Au Congrès d'Hygiène Scolaire de 1920, le Professeur Léon Bernard déclarait qu'il jugeait impossible de considérer isolément l’inspection sanitaire des écoliers et qu’elle devait faire partie intégrante du plan de réorganisation hygiénique prévu par la réforme de la loi de 1902. Gette conception donne une importance considérable à l’inspection médicale des écoles.

Mais aucune loi ne la rend obligatoire dans toute la France et ne l’organise d’une façon précise, cependant l’école constitue le lieu idéal pour l'institution des mesures de prophylaxie et de dépistage de l'infection tuberculeuse, l'immense majorité des enfants passent par le milieu scolaire — écoles publiques et privées. C’est là qu’ils font pour la plu-

PR D UT OR SRE Pl re due di: op le)

Ares

part leur Primo-Infection, et y passent par deux âges considérés comme critiques : entre 4 et 5 ans, et de 13 à 14 ans. De l’école maternelle à la fin des études secondaires, les enfants restent suffisamment longtemps pour qu'on puisse les suivre dans le temps.

Même dans les villes et les départements où elle existe et fonctionne normalement, ses moyens d’action demeurent limités. En effet, le Docteur Dufestel écrit dans son traité d'Hygiène Scolaire : « Ce dépistage présente de sérieuses difficultés à l’école, il ne peut être fait qu'en liaison avec un dispensaire dans lequel on complétera le diagnostic par la radiographie et la Cuti-réaction ». Mais, comme nous venons de le voir, l'examen clinique est loin de pouvoir assurer une prophylaxie suffisante, il permettra certes, d'éliminer les tuberculoses ouvertes, les tuberculoses évolutives, les tuberculoses externes et les tuberculoses des séreuses. Mais seront envoyés au dispensaire tous les enfants dont l’état général est déficient. Or, ce sont souvent des adénoïdiens, des hypotrophiques, des hérédo-syphilitiques, sujets non allergiques fragiles dont la place n’est pas dans un dispensaire où ils risquent de rencontrer des enfants bacillaires ou accompagnés de parents tuberculeux contagieux. Le séjour parfois prolongé dans les salles d'attente de dispensaires n’est pas sans danger

pour eux. Par contre, les premiers stades de la Primo-Infection'‘du petit tuberculeux, dont l'état général apparaît satisfaisant, échapperont à l'examen et dans les services spécialisés on note que la plupart des enfants hospitalisés avec des lésions parfois importantes n’ont pas été dépistés à l’école ; le Médecin Scolaire; par suite du manque de procédés d’investisation mis à sa disposition, ne peut réaliser le iriage des enfants tuberculeux ou non allergiques. L'utilisation systématique de la cuti-réaction a été réclamée bien souvent : l'Association Internationale de Pédiatrie préventive, à Bâle, en 1935, la Société de Pédiatrie en 1936, le Congrès des Médecins Inspecteurs Scolaires, les Assistantes Nationales de la Médecine Générale Française, l’Académie de Médecine, sur la proposition de M. Lesné, en 1927, pour ne çiter que ces exemples. |

Certains médecins ont pu faire pratiquer la cutiréaction par les médecins praticiens ou la réaliser eux-mêmes (Bohn, à Orly, en accord avec la municipalité, les médecins de la localité et le médecin du dispensaire anti-tuberculeux, a entrepris d’organiser la méthode de cuti-réactions périodiquement répétées jusqu'à constatation de la première réaction positive — Coffin, dans une école privée — Boulangier, à Metz — et Gardère, à Lyon — de Potter, à Gand — Ja Caisse Interdépartementale des Assuran-

| ces Sociales lors de l'inscription des enfants pour les colonies de vacances, un examen médical coMmpor-

; tant une cuti-réaction, etc.). La possibilité d’une LES telle réalisation dans le cadre scolaire est depuis long- i temps établie.

L'emploi de a percuti - réaction obtenue | par simple friction cutanée, serait même d’une LE + réalisation plus pratique et plus facilement admise 7

par tous. La percuti-réaction avait été considérée

comme une épreuve moins sensible que la cuti-réac- :

tion. Elle a été remise en valeur par l'emploi d’une F4

: tuberculine concentrée préparée par Mérieux. Les ré- À sultats obtenus avec la cuti-réaction à la tuberculine <a)

1 brute et ceux obtenus avec la percuti-réaction à la | tuberculine totale de Mérieux sont identiques et con- . de cordants.

La percuti-réaction présente de notables ayantages : FE

1) elle est parfaitement acceptée, même par les sujets les plus psillanimes et par les parents,

2) elle est d'une grande facilité d'exécution ; js il suffit de frotter à sec avec le doigt, muni d’un doigtier, la région sous-claviculaire, sur une étendue de 2 em’, jusqu’à l'apparition d’une rougeur, une 5 gouite de tuberculine est alors déposée sur la peau 4

ne de

et l’onction douce avec le doigt la fait pénétrer dans le tégument, *

3 ‘Les résultats sont nets et il n’existe pas de fausses réactions. La lecture se fait du quatrième au huitième jour. On voit apparaître sur un fond rouge, quelques papules ou vésiculo-pustulettes saillantes ; tout élément éruptif apparaissant sur la zone frictionnée durant les jours suivants constitue d'emblée une réaction positive.

4) Elle semble même donner des résultats plus précoces que la cuti puisque, bien souvent, on peut, de la 12° à la 16° heure, faire le diagnostic sur les premières manifestations de la réaction allergique commençante.

Pour obtenir une régularité suffisante dans des milieux parfois négligents, « il faudrait que la cutiréaction fût exigible chaque année, au moment de la rentrée scolaire et ceci dès l’entrée de l'enfant à l’école maternelle ». Elle serait pratiquée à l’école même, à moins que les enfants allergiques fournissent un certificat indiquant la date à laquelle elle est devenue positive. Pour saisir le moment du virage il ne serait pas superflu de répéter cette réaction périodiquement, tous les six mois, par exemple.

Mais les réactions tuberculiniques cutanées ne

sont qu'une base de triage. La base du dépistage est l'examen radioscopique systématique, et toute cutiréaction positive doit obligatoirement entraîner un examen radiologique.

1 Les enfants dont la cuti-réaction a viré récemment doivent être soumis à une surveillance stricte — clinique et radiologique — il importe chez eux

— de préciser et de vérifier Les lésions soupçon-

nées cliniquement,

— de dépister les lésions latentes sans aucune

manifestation clinique,

— de s’assurer de l’inactivité du foyer initial.

2) L'examen s'impose aussi peut-être d’une façon moins absolue pour les enfants à cuti-réaction positive ancienne. Chez l'enfant d'âge scolaire, cette épreuve bilogique est d’une sensibilité trop grande pour que, dans ses résultats positifs, elle nous apporte un élément certain d'appréciation.

L'examen radioscopique d’un enfant allergique dont l'état général fléchit, peut montrer une image caractéristique d’infection bacillaire, mais il peut montrer aussi une image normale. Cet enfant est néanmoins à surveiller avec beaucoup d'attention. Le fléchissement de la courbe de poids, l’irrégularité de la courbe thermique, etc..., ne sont jamais

à dédaigner chez un enfant à euti-réaction positive. Examens cliniques, euti, radioscopie, se complètent toujours utilement. | Le mieux serait donc de faire un examen radioscopique systématique de tous les enfants à cuti positive. Examen assez rapide qui permet, d'explorer le poumon sous les incidences Les plus diverses, de le voir tel qu’il respire et tel qu ‘il s’éclaire à la toux, de centrer sur un point intéressant, puis de fixer

cet examen et de le compléter par une radiographie.

Mais la radiographie systématique n’est pas réalisable dans les conditions actuelles.

Même la généralisation de l'examen radioscopique systématique des enfants des écoles se heurte encore à des objections : objections administratives, objections des familles, objections des médecins euxmêmes. Pourtant ces examens bien organisés, faits avec des appareils dont l'installation est très simplifiée, ne nécessitent ni une dépense excessive ni une perte de temps considérable pour les enfants. Il reste bien entendu aussi que le Médecin Scolaire se tient sur le terrain préventif et oriente les familles vers le médecin traitant dont elles conservent le libre choix. Cette inspection médicale plus complète ne doit pas être considérée par les praticiens comme une menace pour leurs intérêts ; ce sera toujours une mesure utile que celle qui accroîtra le rôle et

l’autorité du médecin dans la société. Cette inspection médicale peut être accomplie d'une façon efficace et obligatoire sans léser ni les intérêts du mé-

decin traitant, ni l'autorité des parents.

Actuellement, en plus du manque de moyens efficaces de triage, la prophylaxie anti-tuberculeuse à l'école a sa solution dans une coordination d'efforts et une liaison étroite de plusieurs organismes : médecin scolaire, médecin des dispensaires, médecin traitant, infirmière visiteuse, assistante sociale et scolaire. Dans le département de la Seine, cette liaison entre l'inspection médicale des écoles et les dispensaires d'O.P.H.S. existe depuis 1923. Mais, la coprdination n'est pas toujours aussi étroite qu’elle devrait l'être ; nombre de villes de province ne possèdent pas des dispensaires spécialisés et à la cam-

pagne, comment obliger les enfants à faire de grands

trajets pour trouver un dispensaire ? Et quel recours a-t-on quand la négligence ou la mauvaise vo lonté des parents empêchent leurs enfants de bénéficier de soins indispendables ?

Socialement et pratiquement la cuti-réaction suivie de l'examen radioscopique obligatoires sont

| nécessaires.

Depuis ces dernières années, tous les auteurs s'accordent pour faire de l’exmen radiologique sys-

Pet

tématique dans les collestivités, l’élément fondamen-. tal du diagnostic précoce de la tuberculose. Dans l'armée et les écoles pré-militaires, les travaux de Sieur Jullien par exemple, en ont montré la nécessité et le bien-fondé. L'intérêt de ce dépistage à l’école a fait l’objet de travaux de Courcoux et Gavoix, de Debré et Lelong, de Germaine Dreyfus-Sée, de Genevrier, et nous ne pouvons entrer dans le détail de rapports présentés au Neuvième Congrès National de la Tuberculose qui s’est tenu à Lille en Avril 1939. « Le dépistage systématique des collectivités par les tuberculino-réactions et les examens radiologiques a donné d'ores et déjà d’incontestables bénéfices qui justifient les dépenses de premier établissement », disaient, notamment, MM. Courcoux, Vaucher et Codvelle. De même, M. M. Jullien disait : « Pour découvrir la tuberculose maladie, la radioscopie systématique et périodique est le moyen le plus rapide et le plus fidèle, ainsi que l’a montré l'exemple donné par l’armée sous l'impulsion de Sieur qui, de 1933 à 1938, a bien fixé la place de cette radioscopie dans le dépistage de la tuberculose pulmonaire au sein des collectivités. »

Cette radioscopie systématique, conception essentiellement française, fut réalisée pour la première fois par les médecins militaires Kœlsch et Loison, en 1897, et par Salles en rgor. Elle s'était montrée

pen

à l'épreuve du temps et des circonstances comme une méthode économique rapide et sûre, et d'une efficacité certaine, mais il faut arriver en 1933 pour constater son application à toutes les recrues des armées de l'air; de mer et de terre. L'initiative de cet examen en milieu scolaire, appartient à Delherm et Troyer-Roat, qui, en 1925, le pratiquèrent à l’école d'infirmières de la Salpêtrière, et à Courcoux, qui commença l'examen d’un certain nombre d'’étudiants en médecine de Paris en 1926, et à Gastinel qui, la même année, l’organisa au Collège Chaptal. En Allemagne, Kattentidt, dès 1927, pratiquait cet examen chez les étudiants de Munich. Citons les initiatives de Martin, dans l'Aisne, de Chantegreil à Bordeaux, Vaucher à Strasbourg, Berthet à Grenoble, Sieur et Andrieux à Rennes et de Lafosse à St-Mandé. M. Rist réalise actuellement le dépistage de Ix tuberculose dans les lycées parisiens. Mais toutes ces organisations ont été faites en dehors des pouvoirs publics, les examens n'ont aucun caractère obligatoire et n’affectent le plus souvent que le grand enfant. Vis-à-vis des écoliers de province disséminés dans les écoles de campagne, rien n'avait été fait en France jusqu'à la réalisation de la Caisse Interdépartementale des Assurances Sociales. Notons cependant le rapport du Général Julien qui soulignait la nécessité d'intégrer les écoles rurales dans une organisa-

leur départ en colonies sanitaires.

EXEMPLE DE DÉPISTAGE DE LA TUBERCULOSE CHEZ L'ÉCOLIER PAR ÉXAMENS SYSTÉMATIQUES

Ce dépistage de la tuberculose dés enfants d'à âge scolaire par la Cuti-réaction systématique suivie, à Cuti +, d’un examen radiologique, fut réalisé en 1937 et 1938 pour les écoliers de Seine et Seine-et-Oise, par la Caisse Interdépartementalé des Assurances Socialés, au moment de

pour les enfants

Conformément aux directives donhées par M. Lesnié, la Cuti fut exigée pour tous les enfants qui devaient passer une visite pour un départ éventuel en colonies sanitaires. À tous ceux qui n'avaient jamais eu de Cuti, ou dont la Cüti négative datait de plus de 6 mois, elle fut pratiquée par les médecins de la Caisse ; et

> infirmières furent chargées de noter, à domicile,

les résultats. Ce travail de dépistage fut exécuté avec

le plus grand soin par le Docteur Radenac et ses col-

laborateurs.

En 1937, les 2.410 enfants, de 6 à 14 ans, partis en colonies’ sanitaires, présentaient ; 1.571 Guti-réactions négatives, 839 Cuti-réactions positives.

Soit une proportion de 34,7 % de Cuti Rose pour l’ensemble des enfants.

Il était très intéressant de calculer le pourcentage par âge, et voici quelles furent les constatations :

Cuti-Réactions pratiquées de Juin à Septembre 1937 sur des enfants de Seine et Seine-et-Oise

CUTI CUTI POURCENTAGE :

AGE NÉGATIVE POSITIVE CUTIS + 278 enfants 6 ans 232 46 16,9 % 284 » 7 ans 217 67 23,0 06 399 » 8 ans 226 83 26,8 % 298 » 9 ans 186 112 39,6 % 332 » 10 ans 210 116 340000 305 » II ans 190 119 37,7% 277 » 12 ans 139 138 49,8 & 214 » 13 ans 121 93 43,5% 113 » 14 äns 44 69 fra 2h10 cutis, dont — 1971 — 839 +. soit 34,7 %

Les 840 enfants à Cuti + furent radiographiés. La radiographie demandait à la Caisse un plus gros effort, et nécessitait une dépense plus importante.

Le De

Mais les renseignements médicaux obtenus sont d’un grand intérêt.

Sur 840 radiographies :

— 218 images normales, soit 25,9 %,

— 527 images douteuses,

— 95 images pathologiques, soit 10,12 %.

C’est à la suite de la radiographie que 32 enfants ont été dirigés, non sur des colonies sanitaires, mais des préventoriums surveillés, l'image radiologique étant celle de Primo-fnfection récente, ou celle de séquelle de Primo-Infection, mais avec possibilité de réactivation. ;

Au retour, 60,4 % des enfants convoqués sont venus pour examen complémentaire, et on a ainsi été amené à constater ro virages de Cuti-Réaction, et de nouvelles radiographies ont montré 8 images de Primo-Infection manifeste, et 2 images de séquelles de Primo-Infection. Ces enfants furent dirigés vers des Etablissements de cure ; et 3 de ces enfants furent envoyés en Sanatorium.

C’est souligner encore l'importance de la répétition des tuberculino-réactions dans la prophylaxie de la Tuberculose. |

En 1938, les mêmes examens furent pratiqués au départ des colonies sanitaires, et donnèrent des résultats tout à fait comparables :

Cuti-Réactions pratiquées en 1988 :

GUTI. CUTI POURCENTAGE AGE NÉGATIVE POSITIVE COUTIS +.

179 enfants 6 ans 142 +2 20,6 7

901 ; ; 7 ans 244

370 8 ans 269

377 ris 261

381 PFOANS: 2287

327 I1-ans 194