CHAPITRE PREMIER

« Nunquam forte magis periclitatur fama medici quam ubi agitur de graviditate determinanda. »

Le diagnostic clinique de la grossesse suffit-il en médecine légale ?

1° Grossesse et législation

L'état de gravidité chez la femme est l’occasion d’intérêts nouveaux qui se rapportent à la femme ellemême, au produit de la conception et à l’auteur présumé de la grossesse. La médecine légale intervient dans ces trois ordres de questions.

Le diagnostic médico-légal est le diagnostic obstétrical ramené à ses preuves les plus certaines, mais posé dans des conditions qui le rendent et qui exigent souvent une solution plus rapide.

En recherchant bien loin dans l’histoire de la médecine, en remontant même jusqu'a Hippocrate, nous voyons que la question médico-légale de la grossesse préoccupait les anciens auteurs et qu’elle tenait une place fort importante dans le Droit Romain. |

ZaccHias, FoDéRÉ, Marc ont longuement décrit tout ce qui se rattache à la femme en état de gestation, aux honneurs qui lui sont dus, aux droits qui lui sont acquis, mais c’est surtout le produit de conception qui intéresse les législateurs, notamment en Droit civil.

LE DIGEsTE renferme des renseignements concernant la nécessité de constater si la femme se trouve enceinte au moment de la mort de son mari « ## ad ventrem inspiciendum observandumque custodes mittant ». Ces dispositionsétaient prises en vue de protéger les droits de l’enfant. Notre législation actuelle s’est inspirée de cette législation archaïque, puisqu’elle conserve le curateur au ventre chargé de gérer les biens de l'enfant.

Le médecin légiste à une tâche plus difficile que celle du clinicien, car il doit déjouer des simulations, des supercheries, la femme qu’il examine, par suite d'intérêts spéciaux, ayant bien souvent une mentalité particulière. Elle considère celui-ci comme un ennemi, « lui cachant tout ce qui pourrait être utile pour former son opinion en le trompant même par des réponses mensongères ».

Ambroise PARÉ, que nous considérons comme le véritable père de la médecine légale, raconte dans de savoureux passages les cas de grossesses simulées ou dissimulées par les moyens les plus divers comme les plus ingénieux.

Nous ne voudrions pas faire l’historique de toutes les questions médico-légales ou théologiques soulevées au sujet de la grossesse à travers les âges, ceci dépasserait le cadre de ce travail ; nous voulons seulement

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rappeler les cas où le médecin légiste se trouve commis à l'effet d'examiner une femme enceinte ou qui se dit être telle.

BROUARDEL, dans ses leçons magistrales, disaic que lorsque le médecin se trouve commis pour examiner une femme enceinte il est en présence de l’un des cas les plus difficiles et les plus délicats de la médecine légale : « Si elle a l’intention de dissimuler sa grossesse, dit-il, elle en niera tous les symptômes et, au besoin, présentera des linges tachés de sang, empruntés à des voisines ou trempés dans le sang de divers ani- InaUx ; si, au contraire, elle a un intérêt quelconque à simuler une grossesse qui n’existe pas en vue d’une captation d’héritage ou pour se faire épouser, elle vous opposera la suppression de ses règles et accusera les divers troubles de la santé qui sont connus de tout le monde ».

L'histoire des erreurs commises à l’occasion de la grossesse mérite une attention particulière en médecine légale, car bien souvent on peut affirmer une grossesse qui n'existe pas (fausse grossesse) ou bien la nier quand elle est réelle (grossesse méconnue, compliquée d’états morbides).

Dans quels cas médico-légaux la femme a-t-elle intérêt à simuler une grossesse ?

L'article 27 du Code Pénal reproduit l’art. 23 du titre 25 de l’ordonnance criminelle de 1670 : « Si une femme condamnée à mort déclare et sil est vérifié qu’elle est enceinte, elle ne subira sa peine qu'après sa délivrance ».

Nous trouvons dans l’histoire une femme qui fut

exécutée malgré le doute des conclusions des experts. Il s’agit d'Olympe DE GouGEs, arrêtée par le tribunal révolutionnaire en 1793 pour ses écrits pamphlétaires. Au prononcé du jugement, elle s’écria : « Mes ennemis n’auront pas la gloire de voir couler mon sang ; je suis enceinte et donnerai à la République un citoyen ou une citoyenne ». On sursoit à l'exécution quelques jours. Des experts. sont nommés pour visiter Olympe. Le certificat dressé par le chirurgien NAURY, le médecin THÉRY et la maîtresse sage-femme PAQUIN existe aux Archives :

« Il y a environ trois semaines, elle eut une occasion de devenir grosse et, en effet, elle nous dit qu’elle croyait l’être attendu que les règles, qui avaient coutume de venir abondamment et pendant huit jours de suite, ont cessé au bout de deux heures ; depuis Îles seins se sont gorgés avec des titillements dans les mamelons et un peu de dégoût et des envies de vomir, symptômes qu’elle à éprouvés au commencement de ses deux précédentes grossesses. L’ayant de suite examinée par le toucher, nous avons trouvé le col de la matrice assez resserré, signe qui se remarque à l’approche des règles ou au commencement des grossesses. Les autres parties environnantes ne nous ont rien cffert que de naturel ».

Malgré ce doute, elle fut exécutée le 3 novembre 1795:

D'ailleurs, si chez les Romains la grossesse était une raison suffisante pour différer un supplice ou une exécution, la loi mosaïque demeurait inflexible. Dans la « Génèse », nous trouvons trace de l’inconduite de

THAMAR, qui est enceinte. Qu'importe ! « Faites-la sortir et qu’elle soit brûlée ». Voici la sentence.

A l’heure actuelle, le médecin légiste se trouvera surtout appelé au criminel pour vérifier l’état de telle femme qui se déclare enceinte à seule fin d’obtenir une mise en liberté provisoire ou un adoucissement de la peine.

Ce n’est pas seulement au criminel que l'intérêt de la simulation existe, mais bien plutôt au civil, lorsqu’une femme veut extorquer des secours de charité, empêcher la nullité d’un mariage, garder le bénéfice d’une succession, obtenir une donation ou même favoriser une substitution d’enfant, elle égarera par ses réponses, ses affirmations, le diagnostic du médecin légiste dont la réponse aux magistrats sera la base d’une décision, d’un verdict, d’un arrêt. « Magna bic prudentia obus esse medico, ne facile graviditatem, vel affirmet, vel neget, nisi ex certissimis et exceptione majoribus indicis. Peritissimi enim fuerunt toties ».

Fréquemment, la femme surprise en train de voler donnera l’excuse d’une grossesse et nombreux sont les cas où cette excuse a été donnée comme explication d'incendie volontaire, voire même de meurtre.

La question qui se pose au médecin légiste dans le cas de grossesse est la suivante : la femme enceinte estelle ou non responsable des actes délictueux qu’elle peut commettre ? La grossesse entraîne-t-elle une irresponsabilité absolue ou mitigée ?

TARDIEU est catégorique dans son opinion. L'état de gravidité entraîne bien quelques troubles psychiques mais « de là à admettre que des actes criminels, tels

que le meurtre, le vol ou l’incendie puissent être commis sous l'influence de l’état de grossesse, al v'atun abîme ; je n’hésite pas à dire qu il faut examiner et apprécier ces faits au point de vue général en dehors de toute préoccupation de folie puerpérale ». La grossesse engendre des dépravations du goût, du découragement, des idées sombres, des tendances lypémaniaques avec hallucinations et même la perte des sentiments affectifs. | , La kleptomane dira : « J'avais mes règles ». Le médecin l’examinera tardivement, celles-ci auront pu passer ; ou bien elle se déclarera enceinte. Est-elle enceinte ? La grossesse peut dater de huit jours, quinze jours, trois semaines. On ne pourra ni nier, ni affirmer une grossesse. Il faudra attendre des manifestations objectives puisque celles-ci seules devront compter. Elles sont tardives, elle peuvent prêter à erreur. Les questions médico-légales relatives à la grossesse occupent, dans le Droit civil, une place plus importante qu’au criminel. Simulations et dissimulations s’y rencontrent à tour de rôle.

D’après l’article 145 du Code civil, le Président de la République est autorisé à permettre le mariage même avant l’âge fixé par le Code, pour motifs graves. La loi l’a laissé juge de la gravité des motifs ; celui que l’on fait valoir le plus fréquemment est la grossesse de la femme. On peut rencontrer là des cas de simulations.

De même en ce qui concerne la nullité du mariage contracté avant l’âge légal et sans dispense régulière. L'article 185 admet que la grossesse de la femme avant

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l’époque de la puberté légale ou dans le délai de six mois, à compter de sa perberté, met fin immédiatement à toute action en nullité: ce fait prouve que l'épouse était nubile et que la présomption de la loi s’est trouvée fausse en sa personne.

En matière de succession également, la femme a intérèt à simuler la grossesse.

En effet, pour pouvoir succéder, il suffit d’être conçu au moment du décès du de cujus (art. 725-1°). Les présomptions légales serviront et la preuve contraire ne sera pas possible, ces présomptions étant d’ordre public.

Dans le titre IT, du livre III du Code civil (article 906), le législateur traite des capacités de recevoir par donations entre vifs et par testament : pour acquérir un droit, il faut exister. On considère comme déjà vivant l’enfant qui n’est encore que conçu; on permet donc de lui faire des libéralités sous la condition toutetois qu’il naîtra vivant et viable.

Tels sont les articles du Code civil pour lesquels la femme peut avoir intérêt à simuler une grossesse.

Les causes de dissimulation ne sont pas moins fréquentes : une femme peut cacher sa grossesse au moment d’un mariage, en cas d’adultère, lors d’une instance en divorce pour refuser la conciliation, ou bien des femmes inculpées d’attentat contre nouveau-né et prétendant ignorer leur grossesse.

Comme on peut le voir, variés sont les cas où le médecin légiste est appelé, tant au criminel qu’au civil, pour éclairer la justice.

2° Les signes cliniques

Quels sont donc les signes cliniques sur lesquels l’expert devra se baser pour affirmer son diagnostic ? Nous verrons avec quelle prudence il devra se prononcer, quelle part devra être faite aux signes subjectifs, qu’un délai sera le plus souvent nécessaire et que bien souvent ses conclusions seront dubitatives.

« HIPPOCRATE, aphorisme 41, livre 5, dit, que pour prouver si une femme est grosse, luy faut faire boire de l’hydromel fait avec eau de pluye quand elle s’en va coucher : si elle est grosse, sentira des tranchées, vourveue qu’elle ne soit accoustumée à tel breuvage » (A. PARÉ).

Ambroise PARÉ ne note, au début, que les signes subjectifs :

« La femme sera asseurée d’avoir couceu... si elle est fort endormie et si la compagnie de l’homme ne lui plaist comme auparavent, si sa face est descoulourée, entre blanche et palle c’est signe de conception. Aucunes quelque temps après la conception ont des tavelures en la face, les yeux enfoncés, et le blanc d’iceux livide. et le terme de ses fleurs revenues, au lieu de les avoir ses tétons s’endurcissent et luy cuisent à raison du sang qui les distant et amplifie. ».

Et, plus loin, il ajoute :

€ Autres sont réchignées, mélancholiques et desplaisantes à elles-mesmes, tant pour ce que les esprits sont obscurcis de vapeurs suscitées de bas en haut que pour le fardeau non accoustumé dont tout le corps est appesanti. Aucunes ont mal de dents, défaillance de cœur, appétit dépravé avec nausée, dit des anciens PICA, fai-, sant qu’elles desdaignent les bonnes viandes, et quelsquefois ap-

petent choses contre nature, comme charbon, terre, cendre, vieux

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harens pourris, fruits verts et aspres, poivres et autres espiceries, boire vinaigre et autres semblables, selon la qualité et la saveur des humeurs qui regorgent de l’amarry au ventricule. »

Il déclare que, pour certaines, l’urine est plus chaude, rougeître, due à l’inflammation de l’utérus « à cause de la rétention des mois ». Il signale les tranchées au ventre, la circulation collatérale des mamelons :

« Mesme les mammelles s’enflent et durcissent dès le deuxième mois et leur cuisent un peu à raison du sang qui monte : aussi leurs papilles et mamelons deviennent rougeâtres ou noirastres, avec petits tubercules semblables à porreaux, tout le corps s’appesanti, le ventre s’enfle par-ce que l’enfant prend croissance. »

Déjà, à cette époque, le diagnostic de la grossesse préoccupait le médecin légiste, car l’avortement était repréhensible, puni de mort si l’enfant est bien formé & à raison que l’âme y est infuse » ou à l’amende pécuniaire « s’il n’estoit encore accompli de tous ses membres : car lors l’âme n’est encore entrée au corps ».

Dans la première période de la grossesse, aucun signe clinique n’est suffisant en médécine légale pour poser le diagnostic. L’interrogatoire nous apprendra la suppression des règles. Il est bien évident que ce signe primordial suffira le plus souvent au clinicien pour affirmer une grossesse chez une-femme normalement réglée, mais en médecine légale, où la prudence et la circonspection doivent être les guides de l’expert, l’absence de règles, à elle seule, ne saurait permettre de se prononcer. |

D'ailleurs, dans de multiples cas pathologiques, on a

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pu voir des grossesses survenir chez des femmes qui n’ont jamais été réglées, ou des règles continuer pendant toute une grossesse, soit enfin, et le plus souvent, la suppression des règles dues à des causes nerveuses ou d'insuffisance ovarienne. Hooc déclare que, sur 2.000 cas, il a vu 28 fois la persistance des règles.

Le toucher vaginal, à la première période, laissera percevoir un ramollissement du col plus ou moins net.

Les autres signes probables de Ia grossesse, tout comme la suppression des règles, pris individuellement, ne permettront pas plus des conclusions très nettes et même leur réunion ne peut équivaloir à une certitude : les vergetures, l’hypertrophie des tubercules de Montgoméry, le gonflement des seins, la sécrétion du colostrum, la disparition de la dépression ombilicale n’ont que peu de valeur. |

L'augmentation du volume de la région abdominale ne devient réellement visible que vers le quatrième mois. Un bon signe cependant est l’accroissement du volume de lutérus entre deux examens pratiqués à quinze jours d’intervalle.

Avant trois mois et demi tout diagnostic certain de la gravidité est impossible, tant en clinique qu’en médecine légale. TARDIEU déclare même que tous les signes de grossesse peuvent être observés en l’absence de la grossesse, depuis le développement du ventre et des seins jusqu'aux mouvements et efforts de la parturition.

Ce n’est que dans la deuxième période de la gestation, vers le quatrième mois, qu’apparaissent les signes

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de certitude qui sont les mouvements passifs, les mouvements actifs et les battements cardiaques. « Un quelconque de ces trois signes permet l’affirmation absolue de la grossesse, dit LACASSAGNE, mais à cette condition sine qua non, à SAVOIT que Ce signe soit perçu par le médecin ».

À cette époque, la cessation des règles est absolue. La femme peut percevoir les mouvements actifs du fœtus, vers quatre mois et demi chez les primipares, à trois mois et demi chez les multipares. Dans certains cas, c’est seulement vers le septième mois qu’ils peuvent être sentis par suite peut-être d’une absence de sensibilité de la paroi utérine. Mais malgré leur valeur diagnostique, Fabre estime que la perception des mouvements actifs n’est pas pathognomonique: la contracture de la paroi musculaire ou le péristaltisme intestinal peuvent être une cause d’erreur.

La palpation nous permettra d’apprécier la forme, la consistance de la hauteur utérine ; elle pourra réveiller les « contractions indolores » et les mains pourront sentir les mouvements actifs de fœtus.

Le ballottement fœtal se produit vers le cinquième ou le sixième mois, il peut être simple ou double ; il est d’une grande valeur diagnostique. |

C’est à l’auscultation des bruits du cœur fœtal que le clinicien aura surtout recours. Si tous les signes cidessus décrits peuvent être observés en dehors de toute grossesse, aucun état morbide ne peut reproduire les mouvements du cœur du fœtus, mais ils sont tardifs !

La perception à l’auscultation des bruits maternels,

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à timbre doux, à renforcement systolique n’a pas de valeur diagnostique.

Le toucher, au huitième mois, montre un col ramolli; le ballottement vaginal sera très net au septième mois chez la multipare et au huitième chez la primipare, mais ces derniers signes aussi peuvent être cause d’erreur.

Ainsi, si les signes certains ne laissent aucun doute sur la réalité de la grossesse, l’absence de ces signes ne prouve pas d’une manière absolue que cette grossesse n'existe pas. Pour affirmer une grossesse, l’expert se basera sur un signe de certitude. « Il établira scientifiquement s’il y a probabilité, gestation ou rétention et concluera à la possibilité, à l'affirmation ou à la négation ».

La valeur de ces signes de certitude peut, dans certains cas, n'être pas incontestable pour le médecinlégiste. Les hystériques s’imaginent de bonne foi sentir des mouvements actifs alors qu’elles ne sont pas enceintes (A. PARÉ). Les causes d’erreur sont faciles et nombreuses : fausses grossesses nerveuses, moles charnues ou hydatiformes, tumeurs fibreuses, kystes de l'ovaire, tympanite, abcès mêmes compliquent le diagnostic.

SCHMIDT rapporte cinq cas d’ascites prises pour des grossesses. On conçoit toute l'importance médicolégale d’une erreur de diagnostic et la responsabilité médicale qu’entraînerait un avortement, un accouchement prématuré et surtout la mort du fœtus résultant d’une ponction évacuatrice d’ascite !

Nous venons de voir tous les moyens cliniques et

= &9 — nous pouvons en déduire qu’ils sont, en général, manifestement insuffisants pour affirmer un diagnostic. Le médecin légiste, qui doit affirmer sous la foi du serment et dans un rapport écrit son diagnostic, est donc plus embarrassé que le clinicien. C’est la raison pour laquelle les recherches de laboratoire deviennent indispensables.

La radiographie est une auxiliaire bien précieuse. A partir du quatrième mois, elle peut donner de bons résultats, mais cette aide est déjà tardive. Au dernier Congrès de Gynécologie d'octobre 1931, HENROTAY, d'Anvers, déclarait que si la radiographie diagnostique de la gestation est impossible avant la septième semaine, on doit pouvoir établir le diagnostic certain de gestation à partir du cinquième mois par un cliché radiographique. La radiographie permettrait donc le diagnostic de grossesse avant l’apparition des signes de certitude et l’auteur en signale le grand intérêt médicolégal.

Les diagnostics sont et demeurent longtemps douteux, jusqu’à ce que s'affirme [a grossesse avec ses signes de certitude ; le gynécologue, l’accoucheur, le médecin légiste hésitent souvent : est-ce un kyste ? est-ce un utérus fibromateux d’une femme arrivée à la ménopause ou est-ce une grossesse ? Ÿ a-t-il grossesse ? ÂAvons-nous affaire à une fausse couche ou bien, au contraire, la grossesse suit son évolution ?

Et alors devant la faiblesse des signes cliniques précoces, devant la difficulté des diagnostics qui peuvent se poser pendant tout le terme d’une gestation, nombreux ont été ceux qui ont essayé, par des méthodes de laboratoire, de diagnostiquer la grossesse en basant

leurs recherches sur le bouleversement physiologique qu’elle produit dans l’organisme maternel.

Toutes ces méthodes, si elles ne sont pas d’une utilité pratique ni spécifique de la gestation, conservent leur valeur théorique par le principe qui les a fait naître.

Une d’entre elles, récente, la réaction d’Aschheim et Zondek a fait, semble-t-il, ses preuves ; tant dans le domaine médico-légal que dans celui de la clinique hospitalière, cette réaction paraît devoir permettre — l’expérience le prouve — d’apporter un nouvel élément précieux de diagnostic, précis et précoce.