II. — LES VOMISSEMENTS

Ils constituent aussi un signe de premier plan. Le caractère spontané, facile, en fusée, n’est pas constant. Ils sont isolés ou accompagnent la céphalée, survenant soit le matin à jeun, soit après le premier repas, pouvant aboutir à un véritable état de dénutrition.

Nous avons vu, dans l’observation n° III, l’exemple d’un enfant traité pour affection digestive pendant un an.

Dans l’observation de Lereboullet, l’auteur a observé des hématémèses douloureuses qui font penser à un ulcère gastrique et opérer le malade. L'intervention ne décèle rien de pathologique. On a rapproché ces hématémèses de celles observées dans certaines affections nerveuses, au cours des crises gastriques du tabès par exemple. Nous connaissons le cas d’un enfant ayant présenté un tableau d’appendicite chronique avec vomissements suivi d'intervention, après laquelle les troubles persistent et ce n’est que quelques mois après, qu'apparaît une stase papillaire.

Il nous semble qu’il serait plus logique de parler chez lPenfant de syndrome digestif de l’hypertension intracranienne, comparable aux réactions abdominales si souvent observées dans les affections infantiles.

IIT. — LA STASE PAPILLAIRE

C'est le symptôme majeur sur lequel nous insisterons, car nous avons vu sa valeur fondamentale dans les tumeurs cérébrales à symptomatologie réduite chez l’enfant.

La stase papillaire est la signature d’une hypertension intra-eranienne. Elle est presque toujours bilatérale. Suivant les cas et l’évolution, la stase aura un aspect différent et notre maître, le Dr Monbrun, la décrit ainsi :

1° Simple congestion des papilles et des veines rétiniennes, avec un peu de flou du contour du disque papillaire.

29 La papille, nettement surélevée, a un contour très flou. La saillie plus ou moins régulière que fait la papille oblige les vaisseaux à décrire un coude pour descendre sur le plan rétinien. Les veines sont volumineuses et d’aspect variqueux.

39 Lorsque la stase est considérable, l’œdème du nerf optique déborde largement et très irrégulièrement sur la rétine. Le contour de la papille est méconnaissable. Les artères sont filiformes, les veines sont énormes, elles disparaissent par place sous l’œdème et sont entourées d’hémorragies.

La découverte d’une stase papillaire est de valeur variable.

Ou bien elle confirme le diagnostic devant un tableau de tumeur cérébrale typique,

Ou bien elle est recherchée en présence d’un syndrome clinique variable et trompeur : troubles psychiques, troubles sensitivo-moteurs, manifestation comitales, troubles de l’équilibre —et nous y avons déjà insisté — troubles digestifs, vomissements en particulier. C’est dans ces cas que la constatation d’une stase papillaire prend une valeur considérable, levant tous les doutes sur le diagnostic,

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Nous voudrions mettre en relief une notion importante au point de vue évolutif, celle de la « stase papillaire aiguë », ainsi nommée et décrite en 1981 par notre maître le Dr Monbrun. C’est un véritable syndrome qui paraît fréquent chez l'enfant, car sur 9 cas rapportés, il s’agit 7 fois d’enfants.

La stase papillaire aiguë est « bilatérale, considérable, apparaissant brusquement en quelques jours, alors que les examens ophtalmoscopiques antérieurs avaient montré que peu ou pas de modifications de l’aspect des nerfs optiques. L’acuité visuelle est presque toujours normale.

Par contre, il existe le plus souvent une sorte de « stupeur pupillaire » {mydriase, réactions pupillaires profondément altérées).

Dans tous les cas observés, l’existence de cette stase papillaire aiguë à confirmé le diagnostic clinique de syndrome de la fosse cérébrale postérieure avec grosse hypertension intra-Ccranienne, accompagnée de dilatation des ventricules latéraux et du troisième ventricule par blocage des voies normales d’écoulement du liquide céphalorachidien.

Cette notion fondamentale résulte de la collaboration étroite entre la neurochirurgie et l’ophtalmologie, et se base sur des examens répétés.

Il est, en effet, capital, lorsque un malade est mis en observation pour hypertension intra-cranienne, de ne pas se contenter d’un seul examen du fond d’œil. Il est nécessaire de déceler l'apparition de la stase, de suivre son évolution, de noter sa régression après l’intervention.

Ce qui caractérise la stase papillaire aiguë, c’est son apparition brutale en quelques jours, ou 48 heures, parfois même du jour au lendemain. C’est ensuite son aspect, gros œdème du nerf optique, artères filiformes, veines énormes variqueuses, tortueuses, disparaissant par place sous l’œdème et quelquefois entourées d’hémorragies.

L’acuité visuelle est presque toujours normale — ce qui ne saurait en aucun cas permettre de retarder l’intervention

qui doit être faite d’urgence. Sinon les fibres optiques étranglées par un œdème important ne tarderaient pas à s’atrophier.

Si l’acuité visuelle est modifiée il s’agit de lésions anciennes évoluant à bas bruit, et ayant subi brusquement une poussée aiguë. Dans ces cas le disque optique lui-même présente une pâleur atrophique.

Notre maître, le DT Monbrun, insiste également sur la fréquence des troubles pupillaires, qu’il décrit sous le nom de stupeur pupillaire, en ces termes : « Les pupilles, le plus souvent égales, sont en mydriase. Elles se contractent peu ou point à l’accommodation convergence. Elles sont le plus souvent insensibles à la lumière. Et quand elles ébauchent une contraction, celle-ci ne se maintient pas toujours ».

La stase papillaire aiguë traduit le plus souvent une dilatation aiguë des ventricules latéraux et du 3° ventricule. Elle fait partie du syndrome aigu de la fosse postérieure, qui s'accompagne souvent au cours de son évolution de crises de contracture intense prédominant aux plans musculaires postérieurs du tronc et de la nuque. Ces crises de pronostic extrêmement sérieux, entraînent une respiration stertoreuse, une cyanose plus ou moins accentuée de la face, de la bradycardie. La mort survient souvent au cours d’un accès.

L'existence de la stase papillaire aiguë doit nous amener à énoncer trois conclusions fondamentales :

19 La nécessité absolue de ne pas se contenter d’un seul examen pour éliminer la possibilité d’une tumeur cérébrale. On répétera les examens ophtalmoscopiques à quelques jours d'intervalle ;

20 La valeur diagnostique considérable d’une telle constatation, car la stase aiguë est toujours nette et considérable;

30 Sa valeur localisatrice importante, car toutes les observations rapportées concernent des malades présentant des lésions de la fosse postérieure.

TL Enfin, nous rappellerons son intérêt pronostic, tant au point de vue oculaire que vital.