EVER
Le foie qui déborde d’un travers de doigt les fausses côtes est sensible au palper.
Le malade avoue faire des excès de boissons.
La langue est sèche, le malade n’a pas d’appétit, il est. constipé. |
27 mai. — La température monte à 39 degrés.
l’épanchement ne se résorbe pas, mais le malade ne semble pas très gêné.
La pointe du cœur n’est pas déviée.
Le point de côté persiste toujours.
29 mai. — La température est toujours à 39 degrés.
Le malade se plaint d'oppression, il transpire la nuit. L’épanchement semble cependant diminuer un peu.
2 juin. — On pratique une thoracentèse.
On retire 1.500 grammes de liquide citrin qui renferme peu de fibrine. La cytologie révèle une mononucléose. La réaction de Rivalta est positive. La réaction du collargol
est négative (exsudat).
OBSERVATION XVII (Personnelle, résumée)
Diagnostic clinique : cirrhose et péritonite tuberculeuses.
Réaction du collargol, transsudat.
Mne L. P.., ménagère âgée de quarante ans, entre le 26 mai à l’hôpital dans le service du D' Gouget, salle Magendie, lit n°7.
La malade entre pour un gros ventre qui à commencé à se
développer depuis un mois.
Au point de vue de ses antécédents, son père est mort
d'une congestion pulmonaire, dit la malade. Les autres membres de sa famille sont bien portants.
La malade est mariée, a 5 enfants qui sont bien portants ; n’a jamais eu de fausses couches.
Elle était toujours sujette aux bronchites, elle a eu des épistaxis et des saignements des gencives, des ulcères variqueux.
Il y a sept ans,elle a eu des coliques hépatiques au diré de la malade ayant duré quinze jours. ;
La malade maigrit depuis trois mois.
Le début de la maladie actuelle a été marqué par des douleurs épigastriques et thoraciques. Ces dernières siégaient sur la partie antérieure de l’hémithorax droit à quatre travers de doigt au-dessous du mamelon.
Bientôt apparürent la toux et une expectoration hémop: toïque de couleur franchement noire au dire de la malade.
Au bout d'une quinzaine de jours ces phénomènes pulmonaires disparurent à mesure que le ventre -augmenta de volume.
En sept-huit jours le ventre a atteint son volume actuel. Pendant cette période la malade présenta de l'anorexie prononcée, mais jamais elle n’a eu ni vomissements ni diarrhée.
La malade ne présente pas de signe d’alcoolisme, elle n'accuse aucune douleur, ni céphalée, ni malaise. “
Son facies est sillonné de petites vénules sous-cutanées (œil droit, front) les conjonctives sont subictériques.
L'abdomenest globuleux, étalé, la cicatrice ombilicale légèrement déplissée. Il existe une circulationf complémen laire surtout marquée à la région sous-ombilicale, cesont des
petites vénules superficielles. L’abdomen est souple dans
toute son étendue,en aucun endroit on ne perçoit des gâteaux péritonéaux. On trouve une matité décrivante un arc à concavité supérieure, distante de quatre doigts de l’ombilic, elle est mobile avec la position de la malade.
La sensation du flot est très nette.
Il s’agit donc d’une ascite libre.
Elle présente un léger œdème de la jambe droite.
Foie. — La limite supérieure est au quatrième espace intercostal, la limite inférieure est difficile à préciser, la palpation ne révèle rien. Après la ponction, le foie est palpable à trois travers de doigts au-dessous des rebords des fausses
côtes.
La rateest un peu augmentée 1 volume.
A l'examen du thorax on constate une déformation du sternum qui présente un angle saillant en avant.
Au poumon on trouve de la matité à la percussion, de l'obscurité du murmure vésiculaire à l’auscultation aux deux bases ; un peu de l’'égophonie,mais pas de pectoriloquie aphone.
Au cœur on constate un souffle systolique à la pointe. Le choc apexien est faible, difficile à localiser. Le pouls bat 114 pulsations à la minute. La pression artérielle est 13-8 1/2.
L'examen du sang révèle une quantité anormale d'urée 1 gr.o2 par litre.
La réaction de Wassermann est négative.
L'urineest de faible quantité, 520 centimètres cubes par vingt-quatre heures, foncée, elle renferme 8 gr.79 d’urée par vingt quatre heures.
Elle renferme o gr. 73 d'ammoniaque.
29 mai, — La malade a de la diarrhée. Elle perd un peu
de sang par le vagin, bien que ce ne soit pas le moment de ses règles.
Une première ponction est pratiquée le 6 juin. On retire
7 litres de liquide d’aspect citrin. L’examen cytologique
révèle une mononucléose presque pure. Quelques polynuclé-
aires. Quelques cellules endothéliales. La réaction de Rivalta est positive. La réaction de collargol est positive.
Ce résultat de la réaction de collargol qui ne coïncide pas avec l'examen cystologique et avec la réaction de Rivalta
nous a fait penser qu'il s'agissait peut-être d’un épanchement
dû à une cause mécanique et infectieuse à la fois. Quelques
jours après la ponction la malade a succombé.
L’autopsie semble confirmer notre hypothèse, car en dehors d’une tuberculose péritonéale nette, on a constaté un foie gras pesant 1.800 grammes et présentant en plusieurs endroits une cirrhose discrète. C'est le foie qui a provoqué probablement une hypertension portale ajoutant une cause
mécanique à l’épanchement d’ordre tuberculeux.
OBSERVATION: XVII (Personnelle)
Diagnostic clinique : Cirrhose de Laënnec
Réaction du collargol : transsudat (1° ponction)
P. E..., employé, âgé de soixante-sept ans, entre le 15 juin 1914 à l'hôpital Hôtel-Dieu dans le service du professeur Gilbert, salle Saint-Christophe, lit n°3.
Le malade entre pour son gros ventre et la faiblesse.
Au point de vue des antécédents son père est mort à soi-
xante ans d’une congestion cérébrale, dit le malade. Sa
mère est morte à soixante-quatre ans de cancer de l'estomac.
IR d RC NES
Une sœur qui est morte d’hydropisie à cinquante-six ans. IL
a encore une sœur âgée de soixante ans qui est bien por-
tante.
Dans ses antécédents personnels, on note en 1883, à l’âge de irente-six ans une crise de rhumatisme articulaire aigu ; il eut dans la suite beaucoup d’autres crises, tous les deux ans environ. La dernière crise remonte à il ÿy a deux ans. Il est actuellement porteur de lésions vasculaires qui n'ont jamais été diagnostiquées au cours de ces crises, et ne l'ont jamais incommodé. On s’en est aperçu pour la première fois
à la Maison Dubois, au mois de mars dernier.
En 1912, à la suite d’un effort, il se trouva porteur d’une hernie inguinale ; celle-ci s’est accrue progressivement et occupe actuellement le volume d’une tête de fœtus ; elle est réductible. 3
Il n’a pas eu de maladies vénériennes et on ne relève pas
chez lui d’habitudes alcooliques.
Le début de sa maladie actuelle est difficile à préciser ; il a remarqué seulement que depuis deux; ans ses membres maigrissent et qu'il perd progressivement ses forces. Il avait quelques vagues douleurs dans la région hépatique. Son état digestif était à peu près normal; il notait seulement des alternatives de constipation et de diarrhée; la coloration de ses selles étant restée la même.
Mais peu à peu ses forces diminuant de plusen plus, il fut obligé d'interrompre son travail au mois de janvier dernier et entra à la Maison Dubois, où il a passé le mois de mars dernier.
Le 10 avril dernier, il fut pris brusquement d'un vomisse-
M. Rabinovitch 5
. Vent À * ment de sang d'i %demi-Htre environ, il eût également à FA moment du melaena.
Quand on examine le malaae, on est frappé par le volume exagéré de son ventre, contrastant'avec la maigreur de son thorax et de ses membres. Son visage est amaigri, présentant des varicosités artérielles. Ses tégumeuts sont secs.
A examen du ventre on constate l'existence d’une importante circulation gollatérale sus et sous-ombilicale, surtout développée à droite. L'ombilic est déplissé et fait saillie au dehors. Le palpation de l'abdomen est complètement indolore. A la percussion, on constate l’existence d’une matité à qui s'étend jusqu’à l’ombilic et remonie vers les flancs. On sent la transmission du flot en déprimant brusquement la paroi. La matité se déplace lorsqu'on fait changer la position au malade, il s'agit done d’une ascite libre.
Le foie et la rate sont difficilement palpables à cause de l'ascite. | - Du côté de l'appareil digestif. — Le malade a de l’anorexie, il ne prend qu’un peu de lait, il n’a pas de dégoût pour cet aliment. Il digère bien, n’est pas constipé, mais a quel-. ‘quefois des coliques accompagnées de diarrhée. |
n’a pas de douleurs au moment de la défécation, n’a jimais perdu de sang par l'anus et on ne constate pas l’existence d’hémorrhoïdes .
Du côté de l'appareil urinaire. — Le malade urine peu : 3/4 de litre environ. Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine, mais on constate la présence de l’urobiline.
Du côté de l'appareil circulatoire. — On constate que le: pouls est régulier, bien frappé, à 110 pulsations à la minute,
On voit battre l'artère radiale dans la gouttière du pouls. La
tension artérielle est de 14 maxima et 8 minima au Pachon.
Les veines jugulaires sont un peu turgescentes. A la région du cœur on perçoit par la palpation un frémissement systolique très marqué. A l’auseultation,on entend un souffle systolique rude, rapeux, dans toute la région précardiaque qui s'irradie nettement vers la clavicule droite. Il s’agit donc d’un rétrécissement aortique. De plus on entend un souffle systolique également, mais plus doux, à la pointe du cœur et irradiant vers l’aisselle, paraissant symptomatique d'une insuflisance mitrale. Ces lésions ne s’accompagnent d aucun trouble fonctionnel.
Du côté de l'appareil pulmonaire. — Le malade dit qu'il n'est pas gêné pour respirer, mais on constate du tirage sussternal, sus-claviculaire et intercostal. [1 a 30 inspirations par minute.
A l'auscultation on trouve des râles sous-crépitants dans le poumon gauche ; rien à droite.
Rien du côté du système nerveux.
État général. —Le malade est très pâle; son poids est 57 kg. 5, tandis que normalement il pesait 95 kilos.
Une ponction(la première)de l’ascite est pratiquée le r9juin. On retire 11 litres du liquide d'un aspect citrin, qui ne conüent pas de la fibrine en quantité décelable. L'examen cyÿtoscopique révèle :
55 cellules endothéliales en placards. 40 lymphocytes. 5 polynucléaires, Hématies en quantité nolanie
La réaction de Rivalta est négative (transsudat).
La réaction du collargol est positive dans tous les tubes
(transsudat .
OBSERVATION XIX (Personnelle)
(Diagnostic clinique : Cirrhose de Laënnec. — Réaction du collargol : Exsudat (3° ponction). :
L. F., électricien, âgé de quarante-trois ans, entre le 18 juin 1914 à l'hôpital Hôtel-Dieu, dans le service du professeur Gilbert, salle Saint-Christophe, lit n° 5.
Le malade entre pour l’ascite,
Antécédents héréditaires. — Son père est mort à quatrevingis ans.Sa mère, âgée de quatre-vingt-deux ans, se porte bien. Elle avait dix-huit enfants dont neuf sont morts.
Le malade est marié, sa femme est bien portante. Il a deux enfants qui se portent bien. A l’âge de neuf à dix ans, le malade a eu de la coqueluche ; à vingt ans,une pneumonie. Depuis cette époque, il était toujours bien portant jusqu’en janvier dernier. A noter seulement qu'il a eu de petites épis- | taxisily a deux ans.C'est vers le5 janvier, que le malade cons- | tate une teinte jaune des conjonctives. Vers le 20 du même mois, à la suite de contrariétés d'ordre familial, il se sent fatigué, brisé, sa tête est lourde, il a des vertiges, il éprouve une gêne de la respiration. Il entre alors à l'hôpital Beau- Jon, où on constate un œdème des membres inférieur
s et où l'attention du médecin est portée vers le foie.
On lui a mis des sangsues sur la région de lhypochondre droit et on l’a traité par l'extrait hépatique.
Pendant son séjour à l'hôpital, il était pris quatre ou cinq fois d’une colique violente, douleur en barre qui commençait
es 73 — dans la région lombaire pour s’irradier en avant, décrivant le parcours de trois parties du côlon.
Cette douleur s’accompagnait d’une forte diarrhée (jusqu’à 10-15 selles par vingt-quatre heures). Pendant ces crises, il a eu deux fois de melaena. Il quitte l'hôpital au. mois de mars et, après quelque temps,reprend son régime ordinaire et ses habitudes alcooliques. Il boit en moyenne 1 litre 1/2 de vin par jour, du café au rhum et parfois des apéritifs. C’est dans le courant du mois d'avril que le malade s’aperçoit que son ventre augmente de volume. Il entre à lhôpital Broussais où onpose le diagnostic d’ascite. On le ponctionne deux fois à trois semaines d'intervalle et on retire la première fois 12, la deuxième fois 13 litres de liquide. Après sa sortie de l'hôpital, il reste à un régime composé de potages, de lait, d'œufs et de légumes. Mais son ventre réaugmente, et le 18 juin il entre à l’'Hôtel-Dieu.
A l'examen du malade on constate un facies jaune ; des varicosités sur les joues et sur le nez.
En découvrant le malade, on constate un volume considérable de son abdomen, recouvert par une circulation collatérale très abondante. Les veines medioxiphoïdiennes, thoraciques, mammaires, tégumenteuses el sous-cutanéo-abdominales sont dilatées. L'ombilic est déplissé et fait saillie. On remarque de plus des vergetures bleuâtres ; on trouve une matité dans les flancs, la sensation du flot. La matité se déplace avec le changement de la position du malade.On pratique une ponction le lendemain de son entrée,
c’est-à-dire le 19 juin, et on retire 15 litres de liquide.
C'est après la ponction qu'on peut palper les organes abdo-
minaux et on constate que le foie,dont la limite supérieure est
au premier espace intercostal, n'est pas palpable dans la
région épigastrique, mais en revanche elle déborde de trois
travers de doigt à droite le rebord des fausses côtes ; sa consistance est dure.
La rate n'est pas palpabie.
A l'examen d'appareil cardio-vasculaire, on ne constate
rien d'anormal au cœur, sauf un peu de tachicardie qui se
traduit d’ailleurs pargo pulsations à l'artère radiale. L’artère :
est dure, un peu sinueuse, mais c’est surtout l’artère temporale qui est très développée, sinueuse, dure.
La pression artérielle est de 17 maxima et de 10 minima au Pachon.
Au poumon on constate en avant une légère exagération de la sonorité à droite et une diminution du murmure vésiculaire du même côté. En arrière la percussion est sensible à la base droite. À l’auscultation on entend quelques râles
Sous-crépitants au même endroit. Le malade tousse et crache depuis quelques jours. |
Les urines sont rares, foncées. À l'examen on ne trouve ni albumine, ni sucre, mais des traces d’urobiline.
Rien au système nerveux. ;
Son état général est asser satisfaisant. Le malade ne souffre pas. Il a conservé son appétit, mais il a un certain dégoût pour la viande et les graisses. Le malade dit avoir beaucoup maigri. Il pesait l'année dernière 86 kilos, à son entrée il pesait 72 kilos, mais après la ponction — 56 il aurait done perdu 3o kilos.
Nous avons examiné le liquide retiré le 19 juin (troisième
ponction). C'est un liquide d'aspect citrin ne contenant pas - de la fibrine en quantité décelable.
L'examen cytologique montre 8o cellules endothéliales”: “en placards et 20 lymphocytes. \ À La réaction de Rivalta est positive (exsudat). MEN À
La réaction du collargol est négative (exsudat).
OBSERVATION XX (Personnelle, résumée)
Diagnostic clinique: Péeurésie mécanique au cours d un. “anévrisme de l'aorte. :
Réaction du collargol. — Transsudat.
M=° L. J..., lingère, âgée de trente-ncuf ans, entre le ‘2 juin à l'hôpital Hôtel-Dieu, dans le service du professeur Gilbert, salle Sainte-J eanne, Bt n° 6.
La malade entre pour une dysphagie et une aphonie. :
Dans ses antécédents héréditaires rien à noter.
Antécédents personnels. — La malade a contracté la syphilis
ae ; ne : Lo à vingt ahs. Elle n’a pas eu de chancre, mais une roséole et
une laryngite diagnostiquée comme syphilitique.
A dix-neuf ans, elle accoucha à huit mois de la grossessé -de jumeaux qui, nés vivants, sont morts quelques jours “après sa naissance. Elle n’a pas fait de fausses couches. La |
maladie actuelle a débuté, il y a un an et demi, par des douleurs spontanées dans la région précordiale, par une, névralgie intercostale, par des douleurs siegeant dans le: domaine du cubital du bras gauche et dans le dos, Il ÿ a six mois environ elle fut éprouvée par une dysphagie rebelle, elle ne pouvait plus avaler les aliments solides. En même temps sa voix s'était éteinte.
À l'examen de la malade, on constate un soulèvement de
la paroi au niveau de la clavicule gauche. Une circulation
gr à
veineuse complémentaire au même endroit et un battement
des artères. La palpation révèle. un très léger tbrill. La
percussion de la région aortique est très douloureuse. A l’auscuhation, on entend un souffle systolique à la base du cœur. Comme signes périphériques, on constate une suppression de pouls radiale et axillaire du côté gauche. Le signe d'Oliver fait défaut.
L'examen du poumon ne révèle rien du côté droit. Mais à gauche, on trouve à la base une matité hydrique à la percussion ; une suppression des vibrations vocales à la palpation et l’abolition du murmure vésiculaire à l’auscultation. On ne trouve ni souffle, ni égophonie, ni pectoriloquie aphone. En présence de cet épanchement, on pratique une ponction. évacuatrice le 19 juin et on retire 600 grammes de liquide d'aspect citrin, nettement fibrineux. Examen cytologique : cellules endothéliales : 52; polynucléaires neutrophiles : 23 ; lymphocytes : 25. La réaction de Rivalta est positive. La
réaction du collargol est positive (transsudat) dans tous les. tubes,
ce
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