Contribution à l'étude du diagnostic et du traitement du cancer du corps de l'utérus

On peut dire que le diagnostic du cancer du corps de l’utérus à son origine est presque impossible. Dans certains cas, le chirurgien connaissant la possibilité de la transformation épithéliomateuse d’une métrite glandulaire, peut, par des curettages répétés et des examens histologiques patients, surprendre le moment de cette transformation. C’est l’exception. Le plus souvent, soit par insouciance, soit par pudeur, soit par crainte qu’on lui découvre quelque chose de grave, la femme ne se fera examiner que parce qu’elle souffre ou qu’elle est affaiblie ou incommodée par des pertes de sang abondantes et continuelles; à ce moment la tumeur est déjà et depuis longtemps installée dans la cavité utérine. Lorsque le cancer du corps se manifeste, il existe déjà depuis un temps inconnu et son premier symptôme n’est que le début apparent.

L’importance de ce diagnostic précoce est considérable au point de vue thérapeutique, car ici notre action chirurgicale

sera plus efficace que dans les autres localisations du cancer, et aura d’autant plus de chances d’ètre suivie de succès qu’elle sera plus hâtive.

Nous rapportons dans ce travail 65 observations, la plupart empruntées aux thèses de Bisch, de Bruyère, de Bussière et de Tesson. Nous n’avons choisi que les cas accompagnés d’examen histologique; nous les présentons sous la forme la plus concise. Enfin, sur ces 65 observations, 8 nous sont personnelles.

L’âge a une première importance. C’est généralement de 40 à 70 ans qu’on observe le cancer du corps de l’utérus. Sur 63 cas où l’âge est indiqué, nous trouvons :

De 30 à 40 ans . 6 cas.

De 40 à 50 ans . 17 cas.

De 50 à 60 ans . 25 cas.

De 60 à 70 ans . 14 cas.

Après 70 ans . 1 cas.

La malade la plus jeune avait 31 ans, la plus âgée 75. Dans 37 observations, le cancer avait évolué après la ménopause : chez 2 femmes, 2 ans après; chez 18, de 7 â 25 ans après ; chez les autres, l’âge de la ménopause n’est pas indiqué. Enfin, 26 malades étaient encore réglées ou au moment de leur ménopause.

Les notions fournies par les antécédents génitaux et l’histoire des grossesses ne sont, à notre avis, d’aucune utilité pour le diagnostic. Dans la plupart des cas les malades n’ont aucun passé génital pathologique.

Cependant, il semble démontré aujourd’hui que dans certaines observations la métrite glandulaire s’est transformée en épithélioma. Ce fait indique un rapport entre l’inflammation et le néoplasme. Nous y reviendrons plus loin.

Quant aux antécédents héréditaires , le nombre de cas ou le cancer existait réellement chez la mère est trop insignifiant pour que nous puissions en tirer une conclusion.

L'hémorragie est le plus souvent le symptôme de début. Sur 61 observations, où le début est indiqué, 44 fois le cancer s’est manifesté d’abord par une perte de sang. A quel moment de révolution du néoplasme surviennent les hémorragies ? Nous ne pouvons le dire. Bouilly enseignait qu’après la ménopause l’utérus saigne plus difficilement, et que l’hémorragie indique un âge déjà avancé de la tumeur. Les faits semblent lui donner raison. Dans 2 observations (G-oullioud, obs. 21 et Petit, obs. 32), l’hémorragie existait depuis 20 jours et depuis 15 jours lorsque la malade s’est montrée au chirurgien. La première était âgée de 64 ans et ménopausique depuis l’âge de 51 ans; dans l’utérus, augmenté de volume étaient quatre tumeurs polypiformes dont la plus grosse avait les dimensions d’une noisette. La seconde avait 61 ans, ménopause à 51 ans; elle avait une tumeur du corps suffisamment grosse pour faire saillie à travers le col.

Dans le plus grand nombre des cas, l’hémorragie existait depuis un temps variant de 2 mois à 1 an et même 14 mois (1 cas), 15 mois (1 cas), 18 mois (1 cas). Enfin, dans plusieurs observations les pertes de sang dataient de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, 10 ans; dans d’autres, le début n’est pas indiqué, il est dit simplement que les hémorragies avaient lieu depuis plusieurs années, ou depuis longtemps.

Lorsque l’hémorragie existe depuis un temps aussi long chez une malade, il est intéressant de savoir si elle est uniquement liée à la présence du néoplasme, ou si elle était antérieure au néoplasme.

Dans un cas deTerrillon (obs. 11), la malade, âgée de 65 ans, qui n’était plus réglée depuis 20 ans, avait depuis 4 ans des pertes utérines peu abondantes, mais revenant 2 ou 3 fois par mois, ni douleur, ni odeur. La cavité utérine était absolument remplie par une masse végétante ayant envahi les parois musculaires.

Dans une observation de Coé (obs. 36), la malade, âgée de 49 ans, avait eu sa ménopause à 42 ans, et, depuis cinq ans, elle avait des métrorragies irrégulières. On lui fit trois

curettages qui déterminèrent des améliorations de courte durée.

Dans l’observation de Terrillon, il nous paraît difficile de rapporter le début de l’hémorragie à une cause autre que le néoplasme. Dans le second cas, il peut s’élever un doute, en effet, on avait pratiqué à la malade trois curettages successifs; les débris du troisième curettage, examinés histologiquement, offraient la structure de l’adénome bénin, sauf sur une coupe où l’on trouvait quelques groupes de larges cellules épithéliales. On pourrait admettre ici une transformation maligne d’un adénome bénin. Cependant, nous croyons qu’il s’agissait réellement d’un cancer; en effet, il survint, avant le deuxième curettage, des douleurs paroxystiques intermittentes, et nous verrons plus loin quelle est l’importance de ce symptôme dans le diagnostic du cancer du corps.

Dans d’autres observations, où l’hémorragie datait de plusieurs années, l’interprétation peut être différente. La malade de Wylie (obs. 18), âgée de 44 ans, avait, depuis dix ans, des irrégularités menstruelles avec pertes de sang profuses. On lui pratiqua plusieurs curettages, et les débris, examinés au microscope, furent considérés par un histologiste comme provenant d’une affection bénigne, et, par un autre, comme des débris d’épithélioma. Il est plausible d’admettre que cette malade a été atteinte de métrite glandulaire qui s’est ensuite transformée en épithélioma.

Cette interprétation est encore bien plus admissible pour la malade de Solowij (obs. 17). Cette femme, âgée de 45 ans, avait, depuis cinq ans, de violentes métrorragies. On lui pratiqua trois curettages, dont les produits examinés au microscope avaient la structure de l’endométrite glandulaire. Deux ans après le début de ses métrorragies, on lui enlève un énorme polype muqueux, dont l’examen histologique démontre la nature bénigne. Ce n’est que cinq ans après le début que le professeur Weichselbaum, examinant les débris d’un nouveau curettage, porta le diagnostic de carcinome.

Donc, l’hémorragie qui existe depuis plusieurs années

peut être déterminée par un néoplasme à évolution lente, mais peut aussi, dans certains cas, reconnaître comme cause une endométrite glandulaire, sur laquelle vient se greffer ultérieurement un épithélioma.

O11 peut observer toutes les formes de l’hémorragie. Chez les femmes ayant dépassé la ménopause, elle survient brusquement, sans que rien puisse la faire prévoir, elle étonne la malade. Parfois, cette première hémorragie est de courte durée et reste un temps plus ou moins long avant de reparaître. Dans une observation de Goullioud (obs. 58), la malade, âgée de 63 ans, ménopausique depuis l’àge de 50 ans, eut à 62 ans des petites pertes pendant huit jours, puis un an après elle eut encore des petites pertes avec des douleurs, puis bientôt apparurent des douleurs paroxystiques périodiques et des pertes aqueuses, qui firent hâter l’intervention chirurgicale.

Le plus habituellement, une fois installée, l’hémorragie demeure; et alors elle peut être abondante ou légère, irrégulière, s’arrêtant quelque temps pour reparaître ensuite, ou bien continue. On peut, avons-nous dit, observer toutes les modalités, nous n’insisterons pas davantage. Disons seulement que plus le temps passe et plus l’hémorragie devient abondante et rebelle aux traitements médicaux. Par leur abondance, leur répétition ou leur continuité, ces pertes de sang contribuent à déterminer chez la malade anémie, faiblesse, pertes des forces.

Lorsque l’hémorragie apparaît chez une femme encore réglée, ou aux approches de la ménopause, elle se manifeste le plus souvent, au début, sous forme de ménorragies ; les règles deviennent plus abondantes et de plus longue durée, et cet état dure un temps variable, quelquefois très long, nous l’avons déjà vu. Plus tard, les hémorragies deviennent irrégulières, intermittentes ou continues.

Un des caractères des hémorragies utérines d’origine néoplasique, c’est de n’ètre, souvent, que très peu influencées

par le curettage. Au bout de quelques jours, quelques semai-

nés, deux ou trois mois, les pertes de sang surviennent de nouveau, quelquefois plus profuses qu’avant. Aussi, dans un certain nombre d’observations, voyons-nous qu’on a pratiqué deux, trois, quatre curettages et qu’on a terminé par l’hystérectomie.

Enfin, au moment de la ménopause, c’est toujours même manière d’être : régularité ou plus souvent irrégularité des pertes de sang, etc. La malade, son entourage, parfois même le médecin ont trop de tendance à mettre sur le compte du « retour d’àge » les phénomènes dont ils sont témoins. On néglige alors de pratiquer un examen sérieux qui aurait pu mettre sur la voie du diagnostic.

L’hémorragie est donc le symptôme initial le plus souvent observé, elle est encore le symptôme le plus constant. Il est exceptionnel qu’elle fasse défaut. Dans quatre observations seulement (obs. 21, 37, 38, 41), il n’en est pas fait mention ; dans l’observation 10, il est dit que dans l’intervalle des règles il survint quelques pertes, et, dans l’observation 12, il se produisit dans les derniers mois un léger suintement hémorragique.

Douleurs. — Il est intéressant de constater que le phénomène douleur n’a été noté que dans 27 observations sur 65. Cette proportion est-elle exacte ? Peut-être certains chirurgiens ont-ils négligé certaines douleurs légères, insignifiantes. Nous croyons que, dans bon nombre de cas, la douleur, étant un phénomène relativement tardif, n’a pas eu le temps de se produire, l’opération ayant été pratiquée avant.

Six fois sur 65 la douleur a été le symptôme de début; 6 fois la douleur et l’hémorragie sont survenues simultanément. Dans quelques observations la douleur existe seule ou accompagnée de pertes légères. Dans l’observation 5, la malade avait depuis un an des douleurs paroxystiques intermittentes de plus en plus violentes avec quelques pertes séreuses sanguinolentes et quelques hémorragies. La malade de l’observation 37 souffrait de violentes douleurs dans le bas-ventre, irradiant vers le flanc droit et la région épigastrique, douleurs

spontanées continues, augmentées par la pression. Celle de l’observation 38 avait des douleurs violentes dans le bas-ventre et les reins avec un léger écoulement séreux à peine rosé. Dans l'observation 42 la maladie avait débuté par des crises douloureuses très intenses dans le bas-ventre, irradiant vers les lombes et les cuisses; ces douleurs duraient d’une à trois heures, s’accompagnaient d’expulsion de caillots, et persistèrent ainsi 3 semaines; elles reparurent 4 mois après et durèrent 8 jours, puis, plus tard, elles s’installèrent d’une façon définitive, en même temps que les hémorragies devenaient continues.

La douleur peut être légère comme elle peut être d’une violence inouïe; entre ces deux formes extrêmes on observe toutes les nuances. Elle siège soit dans la région utérine, avec irradiations vers les lombes et les cuisses, soit, plus souvent, dans une fosse iliaque, avec les mêmes irradiations; d’autres fois, on observe des douleurs pelviennes sans siège précis ; dans une observation la douleur a pour siège la région sacrée.

La pression, le mouvement, quelquefois le moindre frôlement de la région douloureuse, au moment des crises aiguës, l’exaspèrent. Mais, il est curieux de constater souvent, même chez des malades qui souffrent violemment de leur région utérine, que la pression sur l’utérus est absolument indolore, en dehors des crises aiguës.

Une forme intéressante de la douleur dans le cancer du corps utérin est la forme paroxystique intermittente. L’un de nous l’a étudiée récemment (Journal de méd. de Bordeaux , 22 mars 1903), aussi n’insisterons-nous pas longuement. Ces douleurs paroxystiques intermittentes ont pour caractères principaux leur extrême violence et leur périodicité. L’attaque douloureuse revient à heure fixe une ou deux fois par jour (tous les deux jours dans une observation de Weiss), et chaque fois dure à peu près le même temps. Dans l’intervalle des attaques la malade ne souffre pas et peut aller et venir sans crainte. La malade de l’observation 8 savait exactement à quelle heure devait survenir sa crise.

Cette forme est caractéristique et enlève le diagnostic. Elle est notée 6 fois dans les observations. Peut-être est-elle plus

fréquente, en tout cas elle mérite d’être recherchée. Dans 8 observations personnelles nous l’avons rencontrée deux fois. La malade de l’observation 5 qui souffrait de cette forme de douleurs depuis un an et chez laquelle fut pratiquée l’hystérectomie abdominale, récidiva quelques mois après l’opération, et avec la récidive elle vit apparaître de nouveau les mêmes douleurs.

Enfin, la douleur peut survenir un temps variable après le début apparent, plusieurs mois ou plusieurs années, ici rien de précis.

Écoulements. — Dans 8 observations le cancer du corps a débuté par un écoulement vaginal. Dans l’observation 12 il existe un écoulement roussàtre persistant devenant de plus en plus abondant et enfin fétide. Une autre fois (obs. 24), la malade avait un écoulement aqueux datant de 4 ans. Dans l’observation 29 c’est un écoulement séro-purulent qui précède de six mois l’apparition de douleurs paroxystiques périodiques. Dans l’observation 41, un écoulement aqueux abondant existait depuis deux ans, qui devint plus épais et enfin fétide. Dans l’observation 5, le mal débuta par des douleurs paroxystiques intermittentes accompagnées de pertes glaireuses sanguinolentes.

Mlle Coutzarida, dans sa thèse, avait insisté sur l’hydrorrliée de début, comme signe précoce; le caractère de ce symptôme était l’écoulement subit d’une grande quantité de liquide aqueux.

Cette forme de début est exceptionnelle. Plus tard, dans le cours de la maladie, les écoulements sont fréquemment notés.

Tantôt séreux, clairs comme de l’eau, surtout au début, tantôt rosés, sanguinolents ou roussàtres, ils sont d’autres fois jaunâtres, épais, séro-purulents. Ils surviennent soit après les hémorragies, soit dans l’intervalle. Enfin, ils ont souvent comme caractère d’être fétides; mais la fétidité des pertes indique un état déjà avancé du cancer. Si la fétidité

des pertes facilite, dans certains cas, le diagnostic, nous ne devons pas attendre son apparition pour nous prononcer et agir.

Etat général. — L’état général est profondément modifié par l’abondance et la répétition des hémorragies, et cela quelle que soit la cause des hémorragies, métrite, fibrome ou cancer. La cachexie est habituellement tardive dans le cancer du corps. L’examen de l’état général ne peut donc servir en aucune manière pour l’établissement du diagnostic précoce.

Examen physique. — Dans la grande majorité des cas, le col est sain, de volume normal, et, chez les femmes après la ménopause, il est petit, effacé, scléreux.

Parfois, le col est plus ou moins volumineux; parfois aussi il est entr’ouvert et peut alors laisser passer le bout du doigt explorateur. On a pu de la sorte toucher un bourgeonnement de la tumeur intra-utérine.

Le corps utérin est trouvé, dans presque toutes les observations, augmenté de volume. Chez les malades grasses, à paroi abdominale épaisse, il est difficile d’apprécier le volume et la consistance de l’organe. Lorsque la paroi abdominale est mince et dépressible, on peut obtenir du toucher bi-manuel des renseignements qui ont leur importance ; dans presque tous les cas, le volume du corps utérin est comparé au volume du poing. Parfois, il est beaucoup plus considérable, et l’on a vu un utérus cancéreux atteindre aux dimensions d’une grossesse de six mois (Weiss, obs. 25), mais il s’agissait d’une malade qui présentait depuis six ans des douleurs paroxystiques intermittentes, des écoulements vaginaux abondants, et parfois des hémorragies profuses. Son néoplasme, très avancé dans son développement, était inopérable.

Ces volumes exagérés du corps utérin sont cependant peu observés, même quand la malade meurt de son cancer sans opération. Dans l’observation de Hanot et Gibert, la malade mourut de son mal sans avoir été opérée, et à l’autopsie on trouva un utérus gros comme le poing.

La consistance du corps utérin est variable ; parfois, ce gros corps utérin a une certaine mollesse, qui constitue un bon symptôme quand on peut la constater (Démons), mais il peut avoir aussi une consistance plus ferme. Enfin, on constate la situation de L utérus (rétro, latéro-position, etc.), et sa mobilité, importante pour le diagnostic de l’extension du néoplasme. Disons tout de suite que le cancer du corps reste longtemps enfermé dans sa coque utérine, et, par conséquent, il est plus longtemps opérable que le cancer du col.

Au spéculum, on constate l’état du col, on peut voir directement un fragment de la tumeur, lorsque celle-ci envoie un bourgeonnement à travers l’orifice cervical. La vue 11e donne donc que rarement un renseignement précis.

L’hystérométrie doit toujours être pratiquée avec les plus grands soins. On doit se rappeler que la coque utérine peut être envahie et plus ou moins détruite par le néoplasme, et qu’une manœuvre un peu brutale peut déterminer une perforation. Le plus souvent les renseignements fournis par l’hystéromètre ne serviront pas au diagnostic; l’instrument presque toujours arrêté par la présence de la tumeur 11e donnera qu’une mesure imparfaite de la cavité utérine.

Beaucoup plus important est le toucher intra-utérin. Après la dilatation, soit extemporanée (bougies de Hégar, dilatateurs), soit lente, ce qui est mieux (tiges de laminaire), l’index est introduit dans la cavité utérine avec toutes les précautions aseptiques d’usage. S’il existe une tumeur, il est impossible que le doigt ne la rencontre pas. Mais le doigt peut rencontrer un polype muqueux ou un polype fibreux; le toucher intra-utérin ne peut donc que renseigner sur l’existence d’une tumeur, il sera négatif dans les cas de tumeur diffuse. Parfois, l’ongle peut ramener de la cavité utérine des fongosités friables qui seront utilement examinées au microscope.

Enfin, on a proposé d’autres moyens d’arriver au diagnostic. L’hystéroscopie (Clado, Cogrel), dont nous n’avons pas l’expérience, ne parait pas avoir la faveur des chirurgiens.

Electro-diagnostic. — M. Boisseau du Rocher estime que, lorsqu'il y a dégénérescence cancéreuse, l’hémorragie utérine ne cède pas au traitement par l’oxy-chlorure d’argent électrolytique, que le muscle utérin ne répond plus à l’excitation électrique, enfin que la tige d’argent n’adhère plus à la muqueuse.

Dans un cas difficile, M. Reynier a pu vérifier l’exactitude de ce diagnostic. Il s'agissait d’une femme de 30 ans qui, un an après un curettage, avait été reprise de pertes sanglantes. M. Reynier pensa à une métrite hémorragique et envoya la malade à M. Boisseau du Rocher qui déclara, au bout de deux ou trois séances, que la tige d’argent dont il se servait n’arrivait pas à adhérer à la muqueuse après le passage du courant ; en conséquence, il pensait à un cancer du corps utérin. L’hystérectomie vaginale montra qu’il s’agissait d’un cancer décidual. (Cong. d’Amsterdam, août 1899.)

Enfin le curettage explorateur, suivi de l’examen microscopique des produits enlevés, est une ressource précieuse à laquelle nous devrons toujours avoir recours lorsqu’il y aura doute. Par l’examen microscopique des débris nous reconnaîtrons les éléments du néoplasme, et, dans la plupart des cas, cet examen viendra confirmer une opinion déjà établie ou affirmer un diagnostic hésitant. Nous reviendrons plus loin sur les résultats que peut donner l’examen histologique. Tels sont les symptômes que nous aurons à interpréter et les moyens qui sont à notre disposition pour reconnaître l’existence de la tumeur intra-utérine.

En réalité ce diagnostic, et nous ne parlons que du diagnostic précoce, présente de grosses difficultés.

Lorsque les malades présenteront des douleurs paroxystiques intermittentes, l’hésitation ne sera plus permise et nous diagnostiquerons cancer du corps.

Malheureusement ces douleurs ne sont que le seul symptôme pathognomonique et ne se rencontrent qu’exceptionnellement.

Dans le plus grand nombre des cas, c’est avec la mélrite

chronique à forme hémorragique que se confond le cancer du corps. Après la ménopause, on doit considérer comme suspect tout écoulement utérin; et la première pensée que doit suggérer une hémorragie utérine subite, brusque, survenant sans cause, doit être celle de cancer. Nous devons donc tout mettre en œuvre pour arriver à confirmer ce diagnostic et agir le plus tôt possible.

Par le simple examen clinique de la malade, nous ne pouvons pas, le plus souvent, affirmer le cancer. Il peut s’agir d’une métrite sénile dont la symptomatologie est superposable à celle du cancer. Force nous sera donc de pousser notre investigation plus avant et de proposer à la malade un toucher intra-utérin après dilatation. Nous pouvons alors trouver de la résistance de la part de la malade qui, effrayée par cette petite manœuvre, peut la différer et retarder ainsi notre diagnostic dit précoce. Le toucher intra-utérin peut nous faire percevoir la tumeur, et, si l’ongle ramène des fongosités friables, nous aurons presque une certitude. Ces fongosités ramenées par le doigt seront conservées et soumises à l’examen histologique.

Mais il peut exister dans la cavité utérine un polype muqueux que le doigt rencontrera. Aussi croyons-nous que cette exploration devra être faite sous chloroforme, pour pouvoir être complétée par un curettage.

Le diagnostic est enfin bien plus délicat si la femme est encore réglée ou bien si elle est au moment de la ménopause. La confusion est dans ce cas certaine, et d’autant plus que le cancer peut se développer sur une endométrite préexistante. C’est la question de la transformation de l’adénome bénin en adénome malin (auteurs allemands), de la métrite glandulaire en épithélioma. Cette transformation est aujourd’hui démontrée par de nombreuses observations. Dans l’observation 17 (Solowij), il s’agissait d’une femme de 45 ans qui, depuis 5 ans, ôtait en proie à de violentes métrorragies. On lui avait pratiqué trois curettages suivis chacun d’une amélioration passagère, et l’examen histologique des débris avait

fait conclure à de l’endométrite glandulaire. Deux ans après le début de sa maladie, on enlève à la malade un énorme polype muqueux, dont l’examen microscopique démontra la nature bénigne. Deux ans plus tard, les hémorragies reviennent avec abondance, et on découvre par l’exploration digitale une tumeur indurée, large, villeuse. On pratique un nouveau curettage ; l’examen microscopique fait découvrir dans les préparations des fibres musculaires lisses, on diagnostique alors myome sous-muqueux. Trois mois plus tard, un cinquième curettage est nécessité par le retour des métrorragies et l’on diagnostique enfin carcinome.

On pourrait multiplier de semblables observations.

Dans d’autres circonstances on a pu surprendre le début de la transformation épithéliomateuse. Dans l’observation 36, l’examen histologique des produits du curettage démontra qu’il s’agissait d’un adénome bénin sauf sur une coupe qui contenait plusieurs groupes de larges cellules épithéliales. M. le professeur agrégé Sabrazès nous a dit avoir observé des faits semblables.

L’examen microscopique est donc un moyen précieux qui vient heureusement compléter nos moyens cliniques. Il ne faudrait pas croire cependant qu’il ait le privilège de l’infaillibilité. Il est des cas où le diagnostic microscopique est douteux, d’autres où il est erroné.

Dans l’observation 16, il est dit que plusieurs examens histologiques des débris du curettage ne permirent d’affirmer leur nature maligne. Dans un autre cas (obs. 18), les mêmes fongosités furent examinées par deux histologistes qui en firent, l’un, une affection bénigne, l’autre, une tumeur maligne. L’utérus enlevé par hystérectomie, un nouvel examen démontra qu’il y avait épithélioma cylindrique et endométrite fongueuse. Il en est de même dans d’autres observations.

Handfield Jones (1) rapporte une observation intéressante

(1) The Briiish med. J., 1901, p. 138.

d’une malade atteinte d’un cancer du corps utérin, diagnostiqué, après curettage, par l’examen microscopique. Fort de ce diagnostic, l’auteur insista sur la gravité de la maladie et sur la nécessité absolue d’une intervention rapide. La malade refusa toute opération. Huit ans plus tard elle était en parfaite santé; et l’auteur ajoute que, depuis, cette malade a pour les prophéties médicales un respect « très limité ». Il est permis de se demander si réellement il s’agissait d’une tumeur maligne.

L’examen microscopique des débris du curettage est donc particulièrement délicat. Dans le plus grand nombre des cas cependant, il a permis de porter le vrai diagnostic ainsi qu’on peut s’en rendre compte par la lecture des observations. Nous n’avons pas l’intention d’étudier complètement les différents détails de cet examen microscopique. Nous renvoyons, pour cette étude, aux travaux de Corail (1), de Pianèze (2), de Pettit (3).

Mais nous reproduisons ici une note que notre ami M. le professeur agrégé Sabrazès a bien voulu nous remettre. Nous le remercions de son extrême amabilité.

« Il est difficile de faire le diagnostic de cancer du corps utérin sur des produits ramenés par le curettage; en effet, parmi ces produits, on trouve des caillots fibrineux anciens, des bourgeons charnus infiltrés de leucocytes, enfin des débris contenant des éléments glandulaires plus ou moins typiques.

« Lorsque les cellules glandulaires ont conservé leur forme cylindrique avec leurs caractères de cellules muqueuses, évasées en calice à une extrémité et ayant leur noyau à l’autre extrémité (aspect en flûte de champagne), et sont implantées sur une paroi propre autour de laquelle des cellules musculaires et conjonctives sont pour ainsi dire

(1) Cornil : Leçons sur l’Anat. pathol . des métrites, des salpingites et des cancers de l’utérus. Paris, 1889.

(2) Pianèze : Beitr. z. Hist. und Biol. d. carcinoms. Iéna, 1896.

(3) Pettit : Th. Paris, 1900-1901.

enroulées en ceinture, si ces cellules caliciformes, groupées en palissade, sont disposées sur une seule assise, il s’agit bien d’un segment de glande normale.

« Parfois on trouve des végétations dendritiques de cette assise, c’est la modalite papillaire. Parfois on trouve plusieurs couches de cellules désorientées, desquamées, voire même enchevêtrées, et cependant le type caliciforme est conservé, la paroi de soutènement est plus ou moins appréciable, dans ces cas on hésite et on dit adénome, en ajoutant parfois en transformation épithéliomateuse lorsque les cellules rapetissées, cubiques, ont un noyau plus volumineux, plus riche en chromatine avec des figures de division. Ces cas douteux sont malheureusement très fréquents.

« Quand sur une coupe, au milieu d’un substratum conjonctivo-muqueux ne contenant qu’un petit nombre de cellules migratrices on trouve des cavités irrégulières, sortes de mailles ménagées dans le stroma, dans lesquelles sont accumulées des cellules polymorphes cylindriques, cubiques ou en raquette, avec noyau bourgeonnant, figures de karyokinèse, l’idée d’épithélioma s’impose, mais déjà le néoplasme est un carcinome.

« Il est indispensable d’étudier, non seulement le groupement, mais surtout les caractères morphologiques des cellules elles-mêmes pour arriver au diagnostic.

« Mais le plus souvent ces tissus ramenés par le raclage sont profondément altérés et ne donnent que des préparations médiocres, quelle que soit la technique employée. Néanmoins, nous avons pu faire souvent le diagnostic ferme soit d’épithélioma, soit de métrite glandulaire. L’hystérectomie ayant été pratiquée dans le cas d’épithélioma, nous avons pu trouver, bien au delà du point de pénétration des glandes normales, l’ensemencement néoplasique se poursuivre dans le muscle utérin. Il n’est pas rare qu’après ablation le chirurgien ne trouve qu’un polype glandulaire; les coupes montrent qu’à sa base il s’agit bien d’adéno-épithéliome ayant profondément envahi l’utérus.

« La biopsie pratiquée à de longs intervalles pourra du reste donner des résultats différents, la métrite glandulaire adénomateuse ayant abouti à l’épithélioma, voire au carcinome.

« La recherche de la réaction iodophile (infiltration glycogénique), qui a été utilisée pour le diagnostic des tumeurs malignes, n’est probablement pas de mise ici, car, les débris provenant d’une cavité infectée, les phénomènes inflammatoires suffisent pour expliquer la richesse en glycogène. »

Avec le fibrome utérin le diagnostic présentera également de grosses difficultés. Il ne peut s’agir naturellement que des petites tumeurs sous-muqueuses, à type métritique, qui ne traduisent leur existence que par des métrorragies, ou bien encore d’un polype fibreux au début de son développement.

C’est surtout au moment de la ménopause, et, à plus forte raison, avant la ménopause, que la question doit être envisagée. On pourra chez ces malades essayer le traitement par les courants continus, et si, comme dans une observation du professeur Lefour (1), l’hémorragie cède rapidement on pourra éloigner l’idée de cancer. L’un de nous, dans un cas d’hémorragie utérine qui avait résisté à un curettage, a également vu guérir la maladie sous l’influence des courants continus.

Ici encore le toucher intra-utérin sera d’une grande utilité. Enfin, en dernière analyse, le curettage explorateur devra être mis en pratique.

On a pu, dans des cas assez rares, penser à un avortement à cause de l’hémorragie brusque, abondante, survenant chez une femme encore jeune et par conséquent suspecte de grossesse; et, l’hémorragie continuant, on a cru à la rétention de débris placentaires (Jacobs, obs. 26). Dans ce cas, le curettage pratiqué contre la lésion supposée retira de l’utérus des fongosités, dont la nature à l’œil nu n’était pas douteuse, et qui furent soumises à l’examen microscopique, il s’agissait d’un cancer.

(1) Soc. de gyn., d’obst. et de pœdiatrie de Bordeaux, 24 mars 1903.

C’est encore au curettage et à l’examen histologique que nous aurons recours pour le diagnostic avec le sarcome et le déciduome malin.

En résumé, le problème du diagnostic dans le cancer du corps utérin consiste dans l’interprétation des hémorragies utérines le plus souvent. C’est-là le gros symptôme, les autres sont secondaires, et la question se pose entre la métrite, le fibrome et le cancer du corps. En dehors de certains cas où le diagnostic est évident (douleurs paroxystiques intermittentes), il est toujours difficile de se prononcer par un simple examen clinique. On doit alors avoir recours au toucher intra-utérin et à l’examen microscopique des débris provenant de la cavité utérine. Il faut savoir que parfois l’examen histologique restera indécis. Nous estimons alors que le retour rapide des hémorragies, après l’amélioration passagère donnée par le curettage, est plutôt en faveur du cancer que de la métrite. Enfin, si l’hémorragie cède au traitement par les courants continus au bout de quelques séances, il ne s’agit certainement pas d’un cancer; nous parlons bien entendu d’hémorragie persistante.