II. Traitement

Nous nous bornerons simplement à présenter quelques considérations.

Puisque dans certains cas le diagnostic est incertain après examen histologique, quelle devra être dans ces circonstances la conduite du chirurgien ? Nous estimons qu’en présence d’un pareil doute il est préférable de traiter d’abord l’hémorragie par les pansements utérins, P électricité, le curettage, etc. Nous rapportons plusieurs observations dans lesquelles les malades n’ont subi l’ hystérectomie qu’après l’échec avéré de plusieurs curettages. Naturellement les curettages seront complétés par l’examen microscopique des débris. Enfin, si en dépit du traitement l’hémorragie revient, et si, par son

abondance et sa violence, elle compromet la santé de la malade, l’hystérectomie est indiquée.

Si, au contraire, le diagnostic de cancer est certain il n’est qu’un traitement : l’ablation de l’utérus et l’ablation par la voie abdominale.

L’hystérectomie vaginale a été l’opération pratiquée dans la plupart des observations que nous rapportons, et elle a à son actif de beaux succès.

On peut être tenté d’enlever l’utérus par la voie vaginale à cause de la mobilité de l’organe et en raison de la bénignité relative de l’opération. Mais nous adressons à l’hystérectomie vaginale de gros reproches.

La plupart du temps, à cause de l’augmentation de volume de l’utérus, on sera obligé ou bien d’employer la méthode de Doyen, c’est-à-dire la section longitudinale de la paroi antérieure, ou bien de morceler. Dans les deux cas on ouvrira la cavité utérine, d’où la possibilité de greffes secondaires et d’une récidive à brève échéance. De plus, comme on ne connaît point en somme l’étendue et la profondeur des lésions, même avec un utérus très mobile, on peut, au cours des manœuvres d’abaissement, déchirer à une hauteur quelconque le muscle utérin friable, parce que détruit en partie par le néoplasme.

Cet accident nous est arrivé personnellement deux fois. Dans la tentative vaginale, l’utérus s’étant déchiré au niveau de l’isthme, nous avons été obligés de pratiquer, séance tenante, 1’ « abdominale de nécessité » suivant l’expression de Yitrac. Dans les deux cas, nos malades ont guéri très simplement de l’opération; mais, chez Lune d’elles, la récidive est survenue quelques mois après dans la cicatrice vaginale et très probablement par greffe secondaire.

Dans deux observations de Yitrac, le professeur Lanelongue fut également obligé de pratiquer une opération vagino-abdominale de nécessité.

Il n’est point besoin d’insister sur les complications que cause une telle manœuvre, sur la possibilité de fautes contre l’asepsie, d’ensemencement du champ opératoire, en un mot

sur la gravité d’une pareille opération. Enfin, dans beaucoup de cas, l’hystérectomie vaginale est contre-indiquée. Chez des femmes âgées le vagin scléreux très étroit est en même temps très étiré par l’utérus augmenté de volume; le col petit, effacé, offre peu de prise, il en était ainsi chez la malade de l’observation 8.

Cependant, l’hystérectomie vaginale est parfois justifiée. L’embonpoint exagéré de la malade rend la voie haute plus difficile, et si l’utérus est petit et mobile, le vagin large, nous serions alors plus disposés à pratiquer la voie basse. Enfin, une autre justification de l’hystérectomie vaginale est l’âge avancé de la malade, à condition toutefois que l’utérus soit très mobile et 11e soit pas trop augmenté de volume.

L’hystérectomie abdominale totale nous parait être, au contraire, l'opération de choix. Elle est facilitée par la situation haute de l’utérus, dont les attaches inférieures sont souples. Sa gravité est certainement moins grande que pour les cancers du col et elle ne présente pas les inconvénients sérieux de l’hystérectomie vaginale.

Enfin, lorsque l’utérus est fixé et que son ablation est impossible, il nous reste la ressource des opérations palliatives. Le curettage pourra nous rendre des services, l’intéressante observation de Weiss (obs. 25) en est un exemple.

Telles sont les quelques considérations que nous voulions présenter sur le traitement du cancer du corps utérin.