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Intermiltente et capricieuse. — Les mictions sanglantes peuvent se clarifier de l’une à l’autre.

On ne la confondra donc pas facilement avec l'hématurie vésicale néoplasique à renforcement terminal, reconnue facilement au cystoscope. Mais la néphrite hématurique est impossible à différencier par ces caractères.

b) Morphologie microscopique. — L'examen doit porter sur les urines fraîchement émises. L’hématurie néoplasique est franche, amicrobienne et sans pus (sauf les cas de tumeur infectée (obs. 1). Elle peut contenir des élêments cancéreux si le bassinet est touché. |

On pourra donc éliminer la lithiase rénale avec nombre d'hématies augmenté par le mouvement.

La bacillose rénale demandera une descrimination plus précise avec sa pyurie souvent amicrobienne d'apparence mais avec des bacilles de Koch difficiles à retrouver.

Quant à la néphrite hématurique, qui présente des cylindres hyalins, gronuleux et hématiques, elle peut très bien coexister avec uné hématurie néoplasique.

IL. Tumeur. — On trouve le gros rein comme premier symptôme dans la moitié des cas environ (d’après les classiques). Mais on ne peut le souhaiter. Car, pour que le palper nous donne des renseignements, il faut que le cancer ait déjà dépassé les limites du rein ordinaire, ce qui est d’un mauvais pronostic.

Les données de la palpation attentive d’un cancer du rein seront alors : tumeur ferme, résistante, bosselée, à contours arrondis. Mais, suivant le point d’origine et la direction de l'évolution néoplasique, ces renseignements pourront beaucoup varier et prêter à confusion.

La recherche du contact lombaire et du ballottement rénal montrera si la tumeur est fixée ou mobile.

IT. Douceur. — Observée comme premier symptôme par le cancéreux lui-même dans 25 p. 100 des cas (Dellinger, Barney), elle ne peut permettre, à elle seule, un diagnostic. De plus, Son apparition réclame une évolution cancéreuse déjà avancée, et elle est par là d’un mauvais pronostic.

VALERIE

IV. VaRICOCÈLE. — Symptôme tardif dû aux compressions ou à l’envahissement ganglionnaire ou veineux, on doit l’observer de plus en plus rarément. Il n’a d’ailleurs de valeur que s'il est d'apparition récente et S'il siège à droite. On le mettra bien en évidence en faisant lever et marcher le sujet.

Donc, si nous voulons porter un diagnostic précoce, nous serons réduits à en porter un de probabilité d’abord sur la seule apparition des deux symptômes cardinaux : hématurie et tumeur, ou simplement de l’un d’eux.

Et alors, pour transformer cette probabilité en réalité, que faire ?...

Une lombotomie exploratrice ?

Attendre ?

Une pyélographie ?

La première solution, comparée à la seconde, serait encore la meilleure si nous n'avions la troisième. Et elle garde encore des indications, puisque la pyélographie peut être irréalisable parfois ou contre-indiquée.

Voici des statistiques établies par Motz (thèse de Paris, 4927) pour les cas où l’expectative vint seule imposer l’opération.

Lort immédiate :

1912. Legueu, 13 p. 100; 1913. Hartmann, 12 p. 100; 1921. Marion, 12 p. 100.

Récidives :

1908. Legueu, 60 p. 100; 1913 Hartmann, 50 p. 100; 1921. Marion, 75 p. 100.

On peut voir que les progrès opératoires réels apportés par le temps n'ont guère amélioré les résultats. Et Lecène et Wolfromm, dans leur livre sur Le cancer du rein, ont pu

dire : « Il ne peut être question de guérison absolue des tumeurs du rein, car on voit des récidives et des métastases survenir à très longue échéance. »

Causes des mauvais résultats opératoires.

La reconnaissance tardive d’un cancer du rein met le chirurgien en face d'un sujet amaigri, amoindri dans sa résistance au choc opératoire. Or, celui-ci sera considérable : d’abord, par le seul fait du volume considérable de la tumeur; ensuite par le développement exagéré des vaisseaux péricapsulaires et hilaires et leur friabilité gênant l’hémostase. De plus, cette vieille tumeur sera fixée par des adhérences multiples.

Si nous considérons les statistiques citées par Motz, nous Voyons que :

Albarran opère

7 tumeurs fixées avec 2 morts : 28 p. 100; 11 tumeurs mobiles avec 4 mort : 60 p. 100.

Grohé opère 6 tumeurs fixées avec 4 morts : 66 p. 100; 7 tumeurs mobiles avec À mort : 14 p. 100.

Enfin, Grohé a relevé, dans 50 p. 100 des cas, l’existence de la néphrite cancéreuse, niée par Israël, qui est une cause de moindre résistance opératoire certaine. Cette néphrite explique d’ailleurs les anomalies d'élimination comparée des deux reins étudiées par Sanchez Covisa et Michon.

Causes de récidives.

Une tumeur rénale déjà ancienne a des chances d’avoir donné lieu à des propagations néoplasiques.

Celles-ci peuvent se faire, d’abord

1° Par voie veineuse. — Lecène et Wolfromm ont signalé,

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sur 126 cancers opérés : 13 thromboses de la veine rénale à ses origines; 3 thromboses complètes; 4 thromboses atteignant la veine cave.

. Alleman et Bayer (Vienne) ont rencontré 4 thromboses de la veine cave inférieure sur 25 hypernéphromes enlevés.

Cet envahissement veineux explique :

a) les embolies post-opératoires fréquentes;

b) les déchirures faciles des parois veineuses friables et les difficultés de lier en tissu sain;

c) l'hypertrophie du réseau veineux périrénal.

Il y a alors intérêt à faire comme Mayo qui ouvre la veine thrombosée, la débarrasse des bourgeons néoplasiques et des caillots sanguins et suture les parois veineuses.

2° Les propagations par voie lymphatique sont facilitées, comme l’a montré Grégoire, par les deux réseaux, sous-capsulaire superficiel et parenchymateux profond traversant le labyrinthe et les pyramides de Malpighi. Les troncs ne forment pas de ganglions en traversant le hile, mais ils aboulissent à la chaîne latéro-aortique, très profonde, et d'extirpation très difficile. Heureusement, les recherches ont montré que cet envahissement est tardif.

3° La propagation par continuité est fréquente à la capsule adipeuse qui, intacte à l'œil, peut présenter, au microscope, des noyaux cancéreux disséminés, véritable perméation de la graisse périnéale.

Ces considérations nous conduisent donc à rechercher l'intervention précoce. Mais, avant d'aller voir le rein sur un seul diagnostic de probabilité, nous avons tout intérêt, quand la chose est possible, à l’examiner à l’aide de la pyélographie. Si cette méthode ne réussit pas à confirmer notre diagnostic, il faudra proposer au malade l'intervention chirurgicale. Celle-ci sera plus facilement acceptée si elle s’appuie sur des clichés très significatifs, ce qui aura lieu dans la majorité des cas. De plus, elle facilitera la tâche du chirurgien déjà renseigné sur la topographie des lésions.

Faguet.

Lo

dd

Nous nous rangeons donc du côté de Schwarzwald et de son axiome : « Pas d'opération exploratrice sans pyélographie préalable. »

Mais, avant d'étudier les renseignements que nous devons attendre de cette méthode d'exploration, nous allons étudier succintement sa technique actuelle et les moyens de la préciser et de confirmer ses données.