I. — INTERVENTIONS INDIRECTES OÙ PHYSIOLOGIQUES

La dilatation de l’anus a pu donner parfois des résultats intéressants, surtout chez l’enfant. (Hurst, Lardennois). Mais il faudrait en pratiquer plusieurs, en les faisant suivre chaque fois de quelques entéroclyses.

Wade et Royle, puis Barthe, prétendent agir directement sur le système nerveux du côlon par la section des premiers et deuxièmes ramis communicantes lombaires (ramisection sympathique). Ils pensent que la ramisection rétablit la contraction régulière de l’intestin et diminue le tonus du sphincter anal.

Peet, neuro-chirurgien américain, pratique dans les cas de mégadolichocôlon avec constipation opiniâtre, la section du sympathique lombaire, au-dessous du premier ganglion : ablation des 2°, 3°, 4 et 5° ganglions sympathiques lombaires gauches et droits ainsi que les rami communicantes y aboutissant. On aurait ainsi observé des guérisons, tant au point de vue de la stase que des spasmes recto-coliques surajoutés.

Mais Chiray dit à ce propos : « Lorsqu'on discute ces interventions spéciales, il ne faut pas oublier qu’en pratique, le traitement médical suffit presque toujours dans la cure du dolichocôlon. Quand une intervention devient nécessaire, c’est, nous semblet-il, à des opérations plus radicales qu’il faut s’adresser. »

II. — INTERVENTIONS DIRECTES SUR LE DOLICHOCOLON COMPLIQUE OÙ NON DE VOLVULUS

Indications.

Il faut opérer « si l’on ne parvient pas à diminuer la constipation et par crainte du volvulus ou de la sigmoïdo-péri-sigmoïdite » (Strauss). Marfan n’a recours à la chirurgie « qu’en cas d'échec du traitement médical longtemps poursuivi ».

D'une facon générale, « après un essai loyal, minutieux, prolongé.…., il faut recourir aux traitements chirurgicaux à froid, avant d’avoir la main forcée par une crise de subocclusion ou une attaque d’occlusion aiguë ».

A. — Interventions directes sans résection

Nous citerons pour mémoire trois opérations qui ont pu rendre des services, mais que l’on abandonne de plus en plus. Ce sont :

1° La colopexie : ça n’est pas une intervention idéale, mais elle ne doit pas être rejetée d'emblée. Elle peut, dans certains cas, rendre des services chez des sujets âgés qui ne pourraient pas faire les frais d’une colectomie.

2° La méso-sigmoïidopexie de Roux paraît donner de meilleures garanties, la fixation pouvant se faire sur une plus large surface. Mais on a reproché à ce procédé de laisser persister des douleurs et d’avoir à plusieurs reprises occasionné de la sténose de l’anse.

3° Le plissement du méso (Senn) qui diminue la mobilité de l’anse. Mais lorsqu'il y a méso-sigmoïdite, ce plissement est impossible.

Le gros reproche que l’on peut faire à ce genre d'intervention, c’est de ne pas supprimer le foyer toxique.

La plupart des chirurgiens s'arrêtent donc, aujourd’hui, aux :

B. — Colectomies

L'hémicolectomie splénique de Nard permet de réséquer les dolichocôlons de l’angle splénique.

Mais, le plus souvent, on pratique : La dolichosigmoïdectomie.

La résection avec entérorraphie immédiate et réintégration (intervention de Reybard) est téméraire : il peut se produire une désunion des sutures et une péritonite.

La résection avec entérorraphie immédiate extériorisée (Sénèque et Milhet) est plus satisfaisante. Il est vrai que les sutures peuvent lâcher, mais elles n’entraînent pas de suites fâcheuses.

D'une façon générale, les Chirurgiens préfèrent à ces techniques d’entérorraphies totales immédiates, les techniques plus sûres de dérivation temporaire.

Dans cet ordre d'idées, on a alors le choix entre :

a) Les techniques classiques de résection en plusieurs temps ;

b) Ou bien la résection en un temps avec suture incomplète et abouchement à la peau (anus à la Volkmann) : c’est la technique de Delore.

Technique qui a été heureusement modifiée par le Docteur Goinard, qui rend la suture extra-péritonéale.

Avantages et inconvénients.

Ces diverses techniques de résection en un temps paraissent être une formule heureuse : l’opération de Delore est simple et bénigne. En 2 ou 3 mois au

plus, sans entérostomie, sans intervention complémentaire, la fistule se bouche et disparaît. L’inconvénient qui semble exister, c’est le risque d’infection propagée au péritoine par la partie postérieure de la suture qui est intra-abdominale. Mais le drainage par la fistule tranquillise quant à l’évolution de la partie de suture intra-péritonéale.

Goinard, en rendant les sutures extra-péritonéales, « donne à son procédé les avantages des interventions en un temps et en deux temps, sans les inconvénients des unes et des autres ».

Les colectomies en plusieurs temps demeurent des

méthodes sûres, ayant fait leurs preuves, et qui sont les seules à retenir en cas de graves lésions de volvulus.

Mais elles conservent l'inconvénient d'imposer plusieurs interventions, et elles ne sont pas à l’abri des dangers de péritonite, à cause de la rétraction possible des bouts.

Enfin, la technique de Sénèque et Milhet paraît entraîner trop souvent des risques de désunion et, à plus longue échéance, des risques d’éventration.

Bref, il faudra encore de longues années pour qu’on puisse juger des résultats à distance de ces différentes techniques.