AVANT-PROPOS

Pendant les années que nous avons passées comme interne dans les services de chirurgie de l'hôpital Sadiki, nous avons eu l’occasion de voir pratiquer, de pratiquer nous-même un certain nombre d'interventions de chirurgie gynécologique et” nécessitant plus particulièrement l'exérèse large des organes génitaux de la femme.

Lorsque, malgré toutes les précautions prises, il nous arrivait d'ouvrir une collection suppurée ou une cavité septique, nous tenminions l'intervention par un drainage large de la cavité pelvienne.

Parmi les différents procédés employés pour obtenir ce but, le drainage vaginal a été plusieurs fois pratiqué par un gros drain et de très nombreuses mèches. Un pareil procédé impliquait l’ablation totale de l'utérus.

L'avantage de ce procédé, sa rapidité d'exécution, . les excellents résultats que nous en avons obtenus

Nous sommes partisan éclectique du drainage

T1 ne s’agit pas pour nous, évidemment, de rouvrir de nouveau la discussion sur les avantages du drainage et ses indications en chirurgie abdominale, mais de limiter notre étude à la conduite À tenir dans des cas bien spécifiés, à savoir : Quel est le meilleur procédé de drainage à employer lorsqu'on a ouvert, au cours d’une hystérectomie, une cavité septique ?

Sans doute, les chirurgiens les plus opposés au drainage abdominal ne se risquent pas encore, à

moins de courir de grands risques, à refermer com-

plètement l'abdomen dans de pareilles conditions.

La question, en effet, doit être très nettement posée. En matière de drainage on draine ou on ne draine pas ; une porte est ouverte ou fermée. En matière de chirurgie abdominale la cavité doit être fermée ou drainée. C’est là la grosse question de principe. Que, pour établir un drainage on se serve de

drains plus ou moins gros, plus ou moins longs, rigides ou souples, perforés ou tubulés, renfermant ou non des mèches variées; que l’on se serve de lames de caoutchouc, de mèches de gaze ou de compresses. peu importe : il ne s’agit plus, dans ces conditions, que d’une question de forme ou de technique. Mais le principe général est resté : on a drainé, soit à travers la paroi abdominale, soit par le conduit vaginal.

Il importait, dès le début de notre thèse, d’être, sur ce point, catégorique. Nous avons été, en effet, surpris très souvent du fait que beaucoup de chirurgiens qui pouvaient être des adversaires acharnés du drainage dans des articles nombreux ou, du haut d'une tribune en proclamer l’inutilité, voire le danger, n’hésitaient pas à placer, de çà et de là, « une petite mèche » ou

un « petit drain ». Pour les uns, c'est un « témoin », 7 ?

c'est un « œil dans le ventre ». A les croire cette * manière de procéder ne constitue pas un drainage. Pour nous, au contraire, en ce faisant, ils drainent. Sans doute ce drainage ne ressemble-t-il pas au drainage « à la Mickulicz », pour l’appeler par son nom, et puisque c’est sur ce terme (devenu à une certaine période une véritable épine irritative) et sur les indications de ce drainage large que presque toutes les discussions dans les Sociétés savantes ou aux Congrès

de Chirurgie ont été engagées au cours de ces quatre .

ou cinq dernières années,

Pour nous, nous demeurons convaincu que chaque fois qu'une intervention est douteuse, quant à la

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Les inconvénients du « Mickuliez »

Externe dans le service de notre Maître J.-L. Faure, nous l'avons vu fréquemment user du drainage à la Mickuliez en chirurgie gynécologique.

C'était une règle absolue pour lui que de l'employer dans toutes les hystérectomies totales élargies

pour cancer du col. Mais nous l'avons vu l'utiliser

aussi, quoique beaucoup plus rarement, après hysté-

rectomies subtotales pour salpingites suppurées graves avec poches de pus rompues, péritonisationtrès précaire : À vrai dire nous avions été étonné des

résultats inespérés, de la sécurité qu'on pouvait

attendre d’un pareil procédé.

Malgré tout celui-ci a donné lieu à de nombreuses critiques. L’une d’elles, formulée par M. le Professeur Lecène, est de celles qui conservent à nos yeux la plus grande valeur, à savoir : En élevant le drainage « à la Mickuliez » au rang d’une méthode capable de per-

mettre de tenter les opérations les plus graves avec la

de |

RS Lee

persuasion que désormais, grace à ce mode de drainage, toute complication (ou presque) dans les suites

opératoires immiédiates sera évitée, on laisserait croire à une foule de médecins, peu rompus à la pratique chirurgicale qu'ils seraient capables d’entreprendre de telles interventions.

Négliger une hémostose soignée, ne plus essayer

de faire une péritonisation minutieuse, constitue en

réalité un grave danger qui risque de porter atteinte au procédé d’une valeur sans doute incontestable qu'est le drainage « à la Mickuliez ».

D'autre part on a accusé cette méthode (de façon un peu théorique peut-être) de faire reculer la techpique opératoire de près de cinquante ans, on lui a reproché de favoriser les occlusions intestinales et les fistules stercorales, mais surtout les éventrations et la difficulté parfois considérable de l’ablation, source de douleurs nécessitant parfois l’anesthésie.

Or, pendant notre internat à l'hôpital Sadiki, il nous a été permis de constater que le drainage vaginal large était à l'abri de tous ces reproches alors que, en ce qui concerne le drainage des salpingites suppurées graves, il conservait l’ensemble des avantages que personne ne dénie à un mode de drainage tel que le « Mickuliez ».

Les indications que nous reconnaissons au drainage

vaginal large

I demeure bien entendu, et la statistique de « Sadiki » le prouve, que ce drainage vaginal n’est applicable qu'à des cas graves bien déterminés.

Il n'entre pas du tout dans nos idées de drainer

après une hystérectomie pour fibrome dans l'immense

majorité des cas, pas plus qu'après une hystérectomie pour salpingite suppurée qui a pu être menée jusqu’au bout sans ouvrir de poche purulente.

Nous n'employons même pas ce procédé de drai-

nage à la suite de ces salpingeetomies où, en raison de l’âge de la malade, il est nécessaire de conserver l’autre trompe qui paraît saine et que, pour extirper

la trompe malade on à dû crever une poche de pus.

Dans ces cas nous drainons volontiers par la paroi abdominale avec un drain et quelques mèches.

Nous réservons donc ce drainage jpour les cas où

une hystérectomie a été pratiquée (hystérectomie sub-

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totale par laquelle nous commençons toujours et systématiquement ici dans les cas de salpingites bilatérales avec d’autant plus de conviction que les lésions sont plus complexes, la préférant infiniment à la totale d'emblée employée par certains chirurgiens qui veulent eux aussi établir un drainage vaginal) et que Ja complexité des lésions à entraîné la rupture d’une poche de pus, l'ouverture d’un organe septique une

péritonisation précaire.

La Sub-totale totalisée ou opération de Rochard

Cette technique de drainage implique donc la totalisation de la subtotale par le procédé de Rochard. Dès 1908 ce chirurgien écrivait :

« Dans les cas difficiles où les annexes sont rem-

plies de pus et encombrent le petit bassin, et surtout quand on opère au fond d'un puits comme cela a lieu chez les femmes grasses, il est parfois impossible de faire avec sécurité une hystérectomie totale d'emblée, et c'est dans ces cas que nous conseillons la subtotale totalisée, »

Cette technique a été reprise dans la thèse de Dédet (Paris 1917) et un article récent de Cotte et Ponthus (Gynéce. et Obst. 1919, tome XIX) vient de la remettre en honneur.

Mais elle n'a été décrite dans aucun traité classque, ce qu'il est permis de regretter, et nous ne

l’avons jamais vue citer au cours des nombreuses dis-

cussions qui eurent lieu, ces dernières années, au sein

Lun Wir ut costs

des Sociétés savantes, ou au Congrès de Chirurgie sur - la question du drainage large en chirurgie gynécologique.

Nous la décrirons donc de nouveau très rapidement dans notre chapitre de technique opératoire en en montrant la simplicité, la rapidité, les avantages incontestables. |

Notre statistique

De 1922 à 1929 il a été pratiqué à Sadiki :

Sub-totales sans drainage Sub-totales

ou avec , TOTALES DÉCÈS drainage abdl léger totalisées Fibromes. … 71 9 1 (Totale) ee Subt-Totalisées : 6 Salpingites. 82 50 Sub-totales. . : 3

Soit, pour fibromes et salpingites, un total de 212 hystérectomies avec 10 morts, soit 4,7 % de décès.

Comparativement à la mortalité de nos subtotales simples pour salpingites, à plus forte raison de nos subtotales pour fibrome celle de nos subtotales totalisées paraît élevée. Mais, en y regardant de plus près, on y trouve des raisons d'ordre un peu spécial qui nous semblent dépasser le cadre de toute technique ; nous nous expliquons.

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Toutes les bonnes raisons que nous pourrons invoquer seront sujettes à caution, nous ne l’ignorons pas pour qui veut défendre une thèse. Affirmer simplement que nous avons l’impression que l'état des malades que nous avons opéréés et à qui nous avons réservé le drainage vaginal large était particulièrement grave, que les lésions à extirper étaient particulièrement complexes, ceci est une façon d’argumentation peu scientifique. Il ne faut pas, suivant le mot du Professeur Lecène : « faire de la chirurgie impressionniste ».

Mais le détail même de nos observations est plus loin publié; il montrera entre autres choses, la gravité des lésions extirpées, la fréquente précarité de l’état général des malades. enfin l'ouverture relativement fréquente du tube intestinal au cours de ces interventions : toutes questions qui, en tous temps, en dehors des questions de drainage ont toujours contribué largement à grever les statistiques d'interventions abdominales graves de toute nature. |

Sans doute est-il nécessaire, avant de pratiquer des interventions abdominales sérieuses et en particulier pour double salpingite suppurée, de mettre les malades dans les meilleures conditions opératoires possibles. Sans doute un jour viendra peut-être où, grâce à des procédés de vaccination bien au point et efficaces, on pourra arriver à stériliser les poches suppurées, à donner à l’organisme des moyens de défense tels que les interventions de ce genre pourront être considérées comme bénignes. Mais si de grands pro-

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-grès ont pu, de nos jours, être réalisés à ce point de vue, il n’en reste pas moins qu'à l'heure actuelle, ils sont encore loin d'être parfaits. Aussi est-il prudent et sage, aujourdhui, en ce qui concerne les salpingites, de ne pas opérer en période aiguë inflammatoire. On est souvent surpris, pour peu qu'on ait eu l’occasion d'en soigner, de voir combien de ces salpingites bilatérales énormes qui encombrent tout le petit bassin, formant parfois des tumeurs allant jusqu'a l'ombilic et auxquelles prennent certainement part intime les anses intestinales, rétrocèdent dans des proportions considérables après un repos de trois à cinq semaines -lorsqu’on a pu compléter le repos

absolu par des injections vaginales biquotidiennes et

le maintien d’une vessie de glace sur l'abdomen en permanence. La fièvre diminue, les douleurs disparaissent, les tumeurs rétrocèdent. Elles se mobilisent et le toucher qui était, au début, extrêmement douloureux et ne permettait que de déceler une masse figée dans la cavité du bassin, est étonné d'y reconnaître, à présent, les différentes parties des organes féminins.

Malheureusement il en est quelques cas où, malgré

un traitement rigoureusement suivi l’amélioration,

sensible au début, s'arrête et on a l'impression que lattente de progrès nouveaux est illusoire. Sans doute, dans la clientèle aisée, un repos beaucoup plus prolongé, une vie inactive pendant de longs mois peut-elle arriver à modifier encore dans le sens du mieux ces cas, mais dès que la malade veut reprendre

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ses occupations ou sa vie génitale, on constate une reprise de tous les symptômes.

À l'hôpital Sadiki, les conditions défectueuses dans lesquelles on est souvent amené à opérer sont aggravées du fait qu’il s’agit de femmes arabes qui ne viennent qu'à la dernière extrémité de l’évolution de leur mal, qui n'ont jamais pris de repos ni de soins intimes, qui sont presque toutes infectées par le gonocoque et qui ont dans leur passé de nombreuses fausses-couches. (Ce sont, la plupart du temps, des hypo-alimentées chroniques, souvent des nomades vivant une existence errante et misérable. Dans une proportion considérable, ce sont des femmes cachectisées, d'autre part, par une, voire quelques-unes des tares pathologiques qui pèsent si lourdement sur le pays : le paludisme, les parasitoses intestinales multiples, au premier rang desquelles vien tpar sa gravité l’ankylostomiase, si fréquente ici, la syphilis et la tuberculose si répandues dans ce pays, le brightismee, etc. :

Que de fois admettons-nous à l'hôpital, au cours de la consultation gynécologique et aux fins d’hystérectomie pour salpingite bilatérale grave, de ces femmes à l'état général précaire, au teint plombé et anémié de paludéennes et porteuses de nombreuses cicatrices de syphilis tertiaire ou de tuberculose ganglionnaire et cutanée.

Nous pouvons dire avec sincérité que si nous devions hystérectomiser que des femmes à létat général satisfaisant, à numération globulaire normale

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ou voisine de la normale, un tiers peut-être de nos malades ne pourraient bénéficier du traitement chi-

rurgical. Ÿ (

Ces femmes, qui viennent réclamer le soulagement nécessaire, attendent, par surcroît, de la chirurgie une guérison rapide sinon immédiate et l’on a souvent toutes les peines du monde à leur imposer un séjour prolongé à l’hôpital pour « refroidir » leurs lésions et remonter leur état général.

La véracité stricte de tous ces détails apparaît d’ailleurs avec évidence à tous ceux qui connaissent le milieu indigène tunisien et ont visité l'hôpital Sadiki.

M. le Docteur Brun a bien voulu nous communiquer sa statistique personnelle de ville d’hystérectomies. Nous la reproduisons ci-dessous. Elle est suggestive à bien des points de vue.

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En somme : 122 hystérectomies pour lésions

variées, dont quelques-unes très graves, avec deux.

morts. (Le « fibrome » décédé a succombé À à un coma

diabétique post- opératoire.) |

On peut voir que sur trente-deux hystérectomies |

pour salpingites en clientèle, M. le Docteur Brun a

été amené à : refermer l'abdomen sans drainage . 23 fois : 2 établir un drainage abdominal : 7 fois ;

drainer largement par le vagin : seulement 2 fois ;

que le seul décès qui soit à noter sur ces 32 hystérec :

tomies concerne justement une de ces opérées chez .

qui on avait dû établir un drainage vaginal large |

devant les lésions intenses qu’elle présentait (salpin-

gite double avec ouverture de l'intestin grêle et du

sigmoiïde). Cette malade, qui traînait depuis un an un

mauvais état général en rapport avec ses lésions géni-

tales, présenta sur la table d'opération même des

signes de choc intense avec, à la fin de l’interven-

tion, une température à 40° et un pouls absolument

incomptable. Elle mourut dans cet état quelques

heures après. On peut se demander sincèrement quel

procédé de drainage aurait évité la mort 4

D'ailleurs, en ce qui concerne notre statistique

opératoire de Sadiki on peut justement, en examinant de près les suites opératoires des six subtotales tota-

lisées suivies de mort se poser la même question pour.

trois d’entre elles. !

Considérons les comptes rendus opératoires

RES tee

«<Fathma bent Chedli. 1923; n° 145. Opér. D’ Brun. Très volumineuse salpingite gauche recouverte du sigmoïde et du côlon transverse qui forment une seule masse adhérente à la vessie et à l’utérus et recouverte

par l’épiploon. La masse est très antérieure, sa libé-

ration est pénible, On crève la poche salpingienne et il s'écoule du pus d'odeur fécaloïde. Ouverture de l’anse sigmoïde; suture.

Un drain et trois mèches dans le vagin. On recouvre le tout avec l’anse sigmoïde. Paroi en un plan. Drainage abdominal par deux mèches.:

Mort le même jour à 14 heures avec phénomènes de schock intense. » De

Mêmes remarques en ce qui concerne :

« Sbeida beut Tahar. 11-12-23. D' Brun.

Salpingite bilatérale suppurée…..; énucléation difficile. Rupture d’une poche de pus fétide.…; déchirure et suture du rectum.

Drain et mèches sortant par le vagin, péritonisation haute avec sigmoïde. Mèche abdominale.

Paroi en un plan. Mort dans les 24 heures avec schock considérable. »

Et encore pour :

« Hadja Halima (26-5-28), opérée pour salpingite bilatérale du volume d’une tête de fœtus à terme et contenant du pus fécaloïde. Rupture de la poche purulente. Drainage vaginal large du même type avec péritonisation haute, Mort dans la nuit même avec

signes de collapsus intense. »