CHAPITRE II

Généralités sur le drainage en gynécologie

La péritonisation. — Avant d'aborder l’étude du drainage dans les opérations gynécologiques nous écrirons quelques lignes sur la péritonisation.

La péritonisation est la méthode suivant laquelle à la suite d’une opération abdominale on recouvre de péritoine toutes les surfaces cruentées. Chaput est certainement un de ceux qui ont le plus contribué au développement de cette méthode, tandis qu’en Russie Sneguireff et qu’en Allemagne Amann furent de fervenis adeptes de la méthode. La péritonisation s’est rapidement généralisée et aujourd’hui les chirurgiens y ont recours aussi bien pour les opérations septiques que pour les opérations aseptiques. |

On reconnaît à la péritonisation trois avantages principaux : elle est hémostatique pour les petits vaisseaux, elle prévient l’infection et les adhérences pathologiques post-opératoires.

Dans ces conditions, la péritonisation se substitue peu à peu aux indications du drainage, surtout au drainage à la gaze. Il y a tout de même des cas dans

lesquels le drainage est nécessaire et nous allons étudier ensemble cette méthode qui donne encore de

bons résultats.

Le drainage péritonéal. — Le drainage du péritoine a été l’objet d’études nombreuses. Parmi les anciennes nous citerons les deux mémoires de Bardenheuer : « Zur Frage der Drainiving der Peritonealhæhle » et : « Die Drainirung der Peritonealhœbhle » et le mémoire de A. Martin : « Die drainage bei peritonealen operationen ».

Le D: Delbet a voulu préciser le mode de fonctionnement du drainage en faisant de nombreuses expériences sur le cadavre et sur le chien. Il est arrivé à ces conclusions : |

10 [l est à peu près impossible d'obtenir avec des tubes un drainage efficace de la cavité péritonéale ;

2° Il se produit souvent des adhérences autour des drains ;

3° Le liquide qui s'écoule par les drains vient dans la majorité des cas de transsudations qui se font par les adhérences dans la petite cavité formée autour des drains.

Les bons effets du drainage seraient dus pour M. Delbet aux adhérences qui isoleraient les points d’où peut venir l'infection.

Les reproches faits au drainage sont assez nombreux :

1° La cicatrisation définitive peut être notablement retardée si le drain reste longtemps en place ;

2 Le drainage ne garantit pas l'écoulement des liquides intra-péritonéaux ; 3° Un accident facile à éviter est la blessure des viscères par le drain ; 4° À chaque pansement on est, exposé à la contamination ; $ u 5° Le drainage ne paraît pas favoriser la production de l’éventration à moins de se servir de gros tubes ; | 6° Si le drain est en place plus de quarante-huit heures il y a production d’adhérences ; 7° Le drainage peut provoquer des vomissements réflexes durant souvent plusieurs jours.

Indications du drainage péritonéal après la laparotomie. — On peut dire aujourd'hui que dans les laparotomies ordinaires le drainage peut n'avoir que des indications restreintes quand l’asepsie est rigoureuse. En Amérique on y a recours plus souvent qu'en Europe, c'est qu’en Amérique on part du principe qu’il vaut toujours mieux gras quand il * y a quelque doute sur l’asepsie.

Les diverses indications sont tirées :

1° De la durée de l'opération surtout s’il y a des adhérences étendues ; 2° De l’exsudation séreuse même quand l’'hémostase a été complète ; 3° Des hémorragies. S'il y a suintement même léger il faut recourir au drainage ; 4° En cas de rupture de la trompe et d’épanchement de son contenu dans le péritoine ;

5° Quand l'extirpation totale des poches salpingiennes a été impossible, c’est qu’alors il y a persistance des tissus morbides :

6° Quand il y a péritonite suppurée,

En résumé le drainage du péritoine après la laparotomie répond à deux indications : à l’hémorragie et à l'infection, Toutes les fois que du pus s’est écoulé au cours de l’opération, toutes les fois qu’une surface avivée suinte en nappe le drainage est indiqué.

Le drainage est inutile : 1° après les laparotomies simples ; 2° dans l’hystérectomie difficile pour tumeurs annexielles adhérentes et kystes adhérents quand il y a eu hémostase parfaite, péritonisatlion complète et asepsie rigoureuse; 3° dans le cancer du col le drainage ne paraît pas non plus nécessaire.

Des différentes méthodes de drainage. — On peut drainer par la plaie abdominale ou par le vagin et faire le drainage abdomino-vaginal.

Pour le drainage vaginal on perfore de haut en bas le cul-de-sac vaginal postérieur et on introduit par cette ouverture une mèche ou un tube.

Le drainage abdominal et vaginal ont chacun leurs indications.

1° Après l'hystérectomie totale quand on craint l'infection on fait le drainage vaginal. Il isole le pelvis et prévient ainsi l'infection de la grande séreuse.

Après le drainage vaginal on peut réaliser le cloisonnement du pelvis en suturant selon la technique de Chaput, copiée par Amann,le péritoine anté-uté-

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rin à l'S iliaque et au mésosigma. Dès 189% Chaput en effet conseillait cette péritonisation.

Les inconvénients du drainage vaginal sont l’ascension des microbes du niveau du vagin et péril d'infection. Pour obvier à ce désagrément on met le drain en point déclive et on l'entoure de gaze. On laisse le drain en place peu de temps car d’après le professeur Hartmann et Morax le drain abdominal ne serait plus aseptique après quarante-huit heures.

Drainage abdomino-vaginal. — On a vu des phlegmons ouverts par le vagin qui ont dû être incisés plus tard à la région iliaque et réciproquement des phlegmons incisés à la paroi abdominale qui ont dû être incisés plus tard par le vagin. On s’est demandé si dans certains cas ilne vaut pas mieux faire toutes les deux d'emblée, c’est-à-dire pratiquer le drainage abdomino-vaginal. Cette opération a été défendue par Gillette Goodell et combattue par Feuger et Terrillon. Le professeur Delbet ne donne pas un emploi fréquent au drainage abdomino-vaginal. Il lui trouve seulement des indications précises et formelles, Ce sont les cas où l’abcès pelvien descend très bas dans le petit bassin et n'est plus

séparé du vagin que par une mince couche de tissu.

Dans un tel cas le clapier est trop profond pour pouvoir se vider complètement par la paroi abdominale, il faut faire une contre-cuverture par le vagin. « Quand on a fait l'incision à la paroi abdominale et qu’on explore la poche par sa face interne pour bien ouvrir ses diverticules, si l'on constate qu’elle pénè-!

tre profondément dans le petit bassin il faut y introduire un trocart courbe et mousse et chercher par le vagin si ce trocart peut être facilement senti, s’il vient jusqu'au contact de la paroi vaginale. Alors dans ce cas inciser par le vagin sur l’extrémité du trocart., » D

Chaput a depuis longtemps proposé de compléter l’hystérectomie vaginale par l'établissement d’un drainage abdomino-vaginal. Avant l’hystérectomie on pratique à quatre travers de doigt au-dessus du

pubis une incision médiane qui ouvre le péritoine

sur une longueur de 2 ou 3 centimètres. Ur panse-

ment provisoire est alors appliqué sur cette incision

eton pratique l'hystérectomie vaginale. Cette opération terminée on y introduit un gros tube de caoutchouc jusque dans le vagin, puis on pratique des lavages à l’eau bouillie de haut en bas. Le tube peut rester en place de six à huit jours.

Chaput reconnaissait à sa méthode l'avantage d'éviter la stagnation des liquides, l'infection, les poussées fébriles et l’intoxication iodoformée que peut provoquer le procédé de Mickuliez. Lorsque les annexes n’ont pas été totalement enlevées, quand les annexes suppurées se sont ouvertes au cours de l'opération, les parois de l’abcès reviennent sur elles-mêmes sous l'influence du drainage et les annexes s’atrophient. Il arrive exceptionnellement que le drainage est insuffisant ou défectueux, alors il persiste une fistule purulente avec tumeur dans un des culs-de-sac. D'autres fois, plus rares encore, il

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y a persistance de poches purulentes dans le petit bassin.

Drainage abdominal. — A la fin de l'opération on place dans l’incision abdominale un gros drain qui descend au fond du cul-de-sac péritonéal. La malade remise en position horizontale on abaisse le grand épiploon au-devant de la masse intestinale.

. C’est entre ce tablier épiploïque et la paroi abdomi-

nale doublée de la vessie (ou la face postérieure de l'utérus si ce dernier n’a pas été enlevé) que l'on place le drain. On le fixe à la peau avec un crin.

Ce drain assure une large voie d'évacuation aux liquides exsudés dans le petit bassin. La tension intra-abdominale fait progresser le liquide veñs l’extérieur. Si le tube se bouche on le retire, on le lave et on le remet. Le drain en caoutchouc est semble-t-il supérieur à la gaze qui une fois saturée n’agit plus par capillarité.