CHAPITRE HI
Le drainage dans les diverses affections gynécologiques
| Nous allons passer en revue les différentes affections dans lesquelles le drainage a été pratiqué en gynécologie. Le professeur Hartmann a dès 1910 étudié la question en s'appuyant sur l'analyse de 997 cœliotomies pratiquées par lui ou ses assistants. 1° Péritonites septiques post-opératoires.
— Dès que la septicémie est confirmée il faut rouvrir le ventre. Par la plaie on introduit un drain par lequel on fait l’aspiralion. Suivant la technique de Guéniot on fait l'aspiration soit à la seringue, soit à l'aspirateur Dieulafoy ; souvent il suffit après la laparotomie de faire une colpotomie préventive, c'est-à-dire d'ouvrir le cul-de-sac postérieur pour évacuer le liquide septique accumulé. Mais si les accidents sont très accusés il ne faut pas hésiter à refaire une laparotomie. Alors que le lavage du péritoine est très discuté sauf pour les cas dans lesquels il y a perforations intestinales le drainage est admis par tous les chirurgiens.
Le drainage se fait avec des tubes de caoutchouc
RTE
plongeant au fond du Douglas et souvent aussi par des drains placés au niveau de contre-ouvertures
latérales sous forme de petites boutonnières dans les fosses iliaques. On peut aussi l’effectuer par le vagin.
On a pu prévenir des péritonites en pratiquant le drainage. fl était naturel de penser à ce moyen de traitement; le péritoine jouit bien de propriétés défensives assez énergiques contre les microbes mais par le fait même des lésions qui conduisent à l’opération le péritoine ne se trouve pas dans des conditions normales après l'intervention chirurgicale ; aussi y a-t-il lieu de se demander si dans beaucoup de cas le drainage ne serait pas utile. | . 2° Grossesse extra-utérine. — Quand fœtus mort depuis longtemps on peut faire la laparotomie et faire l’ablation du sac. Dans le cas où le kyste fœætal se serait engagé dans le pelvis, comprimant le cul-de-sac postérieur du vagin on peut faire l’extraction du fœtus et faire ensuite le drainage de la cavité si l’on veut. Quand kyste fœtal donne suppuration on ouvre le sac, on extrait les débris fœtaux et on draine.
Parfois on est'amené à pratiquer l’hystérectomie subtotale ou même totale. |
On a réduit considérablement le champ du drainage dans la grossesse extra-utérine sans que les résultats s’en soient ressentis. Les guérisons ont été aussi nombreuses sans drainage qu'avec drainage.
D'ailleurs voici la statistique du professeur Hart-
mann, qui porte sur 63 opérations de crosse ; extra-utérines dont :
46 ablations unilatérales avec 20 drainages abdo-
Mminaux ; 14 hystérectomies subtotales avec 6 drainages abdominaux ;
5 hystérectomies totales avec 4 drainages abdomi-
naux et 1 drain vaginal.
Sur les 63 à enregistrer 1 mort.
Voyons maintenant l'influence du drainage sur la fièvre qui est causée par l'infection par le drain et
la résorption sanguine, surtout marquée aux troi-
sième et quatrième jour.
Sur 62 cas, 33 drainages abdominaux 20/100 sans
fièvre, 29 non drainés 10/100 sans fièvre.
Les cas drainés sont {0 0/0 de fois avec fièvre.
Les cas non drainés sont 25 o/o de fois avec
fièvre.
3° Hémorragies intrapéritonéales. — On fait la laparotomie dans la position de Treudelenburg. Le petit bassin est vidé de ses gros caillots. La trompe malade est attirée, on place une pince sur le pédicule utérin, une autre sur le pédicule utéro-ovarien. La trompe est ensuite extirpée.
Avant de refermer l'abdomen il est prudent de débarrasser le bassin des caillots qu’il pourrait ren-
fermer car ces masses sanguines s’infecteraient faci-
lement. La prudence nous oblige souvent à drainer afin de permettre dans les jours qui suivent l'évacuation du sérum sanguin.
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Comment allons-nous drainer ?
Allons-nous faire une laparotomie ou une col-
potomie ?
La colpotomie est indiquée quand hématocèles suppurées.
Avant de pratiquer la colpotomie il est bon de se
rappeler les dispositions anatomiques suivantes : la
longueur de la paroi vaginale en rapport avec le cul-de-sac de Douglas varie suivant l’âge et les sujets. Elle est en moyenne de 15 à 20 millimètres. Mais il
est à remarquer que cette longueur augmente consi-
dérablement lorsqu'on attire fortement en haut l’utérus : elle peut atteindre ainsi plusieurs centimètres et sans qu’on puisse fournir à ce sujet des chiffres précis, ilest certain qu’il y a toujours assez de place pour pratiquer une large ouverture mettant en communication le vagin et la cavité péritonéale. Pour pratiquer la colpotomie on ouvre par le cul-de-sac postérieur comme on le fait pour tous les abcès du Douglas et on draine par l’ouverture. C’est une opération simple qui donne de bons résultats.
Le professeur J.-L. Faure réserve encore la voie vaginale aux hématocèles anciennes plus volumineuses, bien limitées par adhérences et franchement pelviennes. Bien entendu l’hémorragie est tarie.
La laparotomie pratiquée pour hématocèle suppurée est la même que pour salpingo-ovarite. On termine l'opération par l’ablation de la trompe malade
Qui a causé la rupture et l’inondation péritonéale,
Dans le cas d’adhérences très grandes on fait l’hys-
térectomie complète. Il reste alors une surface saignante dont on fait la désinfection, l’'hémostase et le drainage, quand il y a possibilité d'infection.
La désinfection pelvienne se fera à la solution formol 1 100. |
& Annexites. — Le drainage vaginal est réali- |
sable après l’hystérectomie subtotale. On peut soit ouvrir le cul-de-sac postérieur du vagin en arrière du col, soit fendre le col à sa partie postérieure ainsi que le cul-de-sac de Douglas dans le sens sagittal, soit même que l'on passe le drain à travers le moignon cervical dont la cavité a été dilatée et cautérisée au thermo. Généralement on se borne à placer un drain abdominal dont l'extrémité plonge dans le Douglas, sorte de soupape ‘de sûreté qu’on enlèvera le plus tôt possible.
Au cours de l’hystérectomie subtotale pour annexite virulente on complète le drainage abdominal insuffisant par le drainage vaginal après incision du cul-de-sac postérieur.
Quelques auteurs préfèrent pour assurer un meilleur drainage faire dans les cas de lésions annexielles suppurées l'hystérectomie totale. Ils trouvent bien que l’hystérectomie subtotale a beaucoup d’avantages : simplicité d’exécution, peu hémorragique, aseptique, bénignité assez grande. Par contre, ces chirurgiens objectent que l’hystérectomie subtotale abandonne un col infecté dont la muqueuse continuera à sécréter, qu'il y aura peut-être dégénérescence maligne du col et que souvent il reste au-des-
sus de l’arrière-fond du Douglas que draine le tube vaginal des rétentions purulentes que u’assèche pas entièrement l’emploi de la voie basse et c’est pour
ces cas difficiles que le drainage double abdomino-
vaginal a été préconisé.
Dans les annexites doubles ou légères les trompes sont mobiles et l’on pratiquera l’hystérectomie susvaginale. S'il y a lieu on laissera un petit drain dans
l'angle inférieur de la plaie abdominale.
Si nous avons affaire à une annexite plus impor-
tante avec adhérences multiples on fera l’hystérecto-
mie totale et on placera un gros drain et une mèche.
De Martel fait l’hystérectomie par décollation antérieure terminée par une péritonisation simple en fermant le ligament large sur le col et en adossant le côlon pelvien au bord supérieur du ligament large, alors on draine par le vagin en enlevant le col. La décortication et la libération des annexes est quelquefois impossible, alors on se borne à enlever l’utérus qui forme bouchon. La « bonde » enlevée le pus suit les voies naturelles de la déclivité faisant ainsi
un large drainage vaginal. La guérison s’obtient
facilement par cette hystérectomie vaginale,
Quelle est la mortalité dans les opérations pour
annexites ?
La statistique du professeur Hartmann qui porte sur : 446 opérations abdominales pour annexites compte 12 morts, soit 2,71 o/o. Une première série comprend 141 cas avec 3 morts, soit 2,12 0/0.
Sur 48 opérations unilatérales :
34 non drainées o mort, o o/o 14 drainées FIMO ARO ON". > 0
Sur 93 castrations bilatérales avec hystérectomie: pe 24 non drainées, 1 mort soit 4519 0/0 6y drainées, 1 mort soit 1,45 o/o
Dans cette série on a employé le drainage abdo-
minal.
La deuxième série comprend 305 opérations abdo-
minales avec 9 morts, soit 2,9) oo ein 58 ablations unilatérales :
4o non drainées, o mort 18 drainées, o mort
Castration bilatérale avec hystérectomie :
51 non drainées . 2 morts soit 3,73 0/o 77 drainage abdominal 2 morts soit 2,59 o/o 58 drainage vaginal 3 morts soit 3 o/o 19 drainage vaginal et abdominal 1 mort, soit 5,26 0/0 Ces résultats tendent à étendre le terrain du drainage. JA ; 5° Tuberculose des annexes. — Sur 14 opérées pour annexites tuberculeuses nous avons dans la statistique du professeur Hartmann et du D' Metzger les résultats suivants :
4 castrations unilatérales avec drainage Abd
nal, o mort.
J, Guillou
