OBSERVATIONS
OgservarTion I (inédite).
Goître ancien. — Arythmie cardiaque. — Symptômes associés simulant la maladie de Bazedow. — Mort. — Autopsie.
La nommée Genet, âgée de 66 ans, entre à l’hôpital Andral, le 9 avril 1893. Service de M. le professeur Debove.
Les antécédents personnels de cette femme sont peu chargés, nous ne rencontrons qu'un rhumatisme articulaire à l’âge de 20 ans, suivi à des périodes éloignées de palpitations provoquées par des efforts.
Cette femme, il y a six mois, à la suite d’un rhume, dit-elle, fut prise de dyspnée, d’oppression, de toux. Ces symptômes, d’abord légers, allèrent peu à peu en s’aggravant progressivement. La dyspnée existe encore actuellement ; il ne s’agit pas d’un phénomène consécutif à une lésion rénale, car tous les signes
du mal de Bright manquent complètement ; en outre, cette
1. Nous remercions vivement M. Sattas, interne à l'hôpital Andral, qui abien voulu se dessaisir de cette observation en notre faveur.
dyspnée ne s'accompagne pas de fièvre, pas d’asthme, pas de râles ou de crachats muco-purulents.
L'examen du cœur présente les particularités les plus intéressantes. Depuis trois mois, les palpitations dont la malade se plaint depuis de longues années ont augmenté dans des proportions considérables ; c’est à peine si le sommeil est acluellement possible, le moindre mouvement amène une oppression pénible.
Ces palpitations s’accompagnent d’un phénomène objectif presque constant, à savoir la {achycardie, les battements de cœur sont nets, mais très précipités.
Le cœur est augmenté de volume, on n’y perçoit aucun souffle, on ne trouve pas les signes du rétrécissement mitral, le dédoublement du deuxième bruit. Les battements du cœur sont exagérés comme force, faciles à percevoir, irréguliers, l’arythmie est très évidente.
Les veines du cou sont dilatées, cependant, ni battements hépatiques, le foie est dans ses limites normales ; pas de teinte subictérique de la peau ou des muqueuses, pas d’ascite, pas d’æœdème des jambes.
Goître. — Au niveau de la partie antérieure du cou, existe une tnmeur assez volumineuse, qui semble s'engager sur la partie supérieure du sternum, tumeur dure, mobile, assez nettement bilobée. C’est un goître qui date de l'enfance. La malade se souvient seulement que ce goître augmentait de volume au moment des règles, au moment de la grossesse, pour diminuer par la
suite.
On apprend de plus que la mère et ia sœur de la malade portaient un goître semblable.
Il ne s’agit donc pas du goître classique de la maladie de Bazedow, qui n’est pas congénital, qui est peu volumineux, qui est
généralement mou, qui est le plus souvent animé de battements.
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Chez cette malade la tumeur thyroïdicnne est dure, grosse, non pulsatile, congénitale. |
Les symptômes rencontrés chez cette malade ne ressemblent donc pas à ceux que l’on observe dans le goître exophthalmique névrose, de goître congénital, chez laquelle sont survenus, il y a 5 ou 6 mois, des accidents cardiaques spéciaux, qui relèvent probablement d’altération du myocarde (arythmie évidente), peutêtre d’un trouble de l’innervation du cœur (irritation du pneumogastrique).
Le traitement consiste en l'administration de la digitale.
Les symptômes asystoliques ne cèdent pas à l’administration du médicament, la teinte subictérique, l’æœdème des jambes apparaissent et s’accentuent et la malade meurt le 11 mai.
Autopsie. — Les poumons sont gros, très congestionnés.
Poumon gauche (480 gr.), œdème pulmonaire, pus dans les bronches.
Poumon droit (700 gr.), aspect grisâtre, mais crépite encore et surnage.
Un épanchement de 400 grammes existe dans la partie déclive de la plèvre droite.
Les reins (130 gr.) sont très légèrement congestionnés, sans altération bien évidente à l’œil nu.
La rate est normale.
Le foie (1 kilogr.) est un peu dur, peu congestionné, ne présente pas les caractères du fois cardiaque.
Le cœur est mou, flasque, sans lésion valvulaire.
Le goître est volumineux, légèrement plongeant.
Duhamel 3
OBsERVATION II
Rapport du goître simple avec la maladie de Bazedow, des faux goîtres exophthalmiques.
Brühl. Gazette des Hôpitaux, juin 1891.
Il s’agit d’une femme de 61 ans, qui est entrée le 16 mars 1891 à l’hôpital Andral pour des accidents asystoliques ; depuis 20 ans, elle avait un goître de dimensions moyennes. Ses antécédents héréditaires méritent d’être rappelés avec quelques détails. Le père de la malade est mort d’accident à 54 ans; sa mère est morte d’asystolie à 75 ans. Elle a douze frères et sœurs.
Tous les membres de la famille sont des névropathes ; presque tous étaient porteurs de goîtres ; ils étaient originaires d’une localité des environs de Strasbourg où le goître existe à l’état endémique.
D'après les antécédents personnels de la malade nous sommes manifestement en présence d’une névropathe ; dès l’âge de 7 ans, elle était sujette à des crises d’étouffements, elle avait des terreurs nocturnes. À partir de l’âge de 30 ans, elle avait assez fréquemment, mais à des intervalles très irréguliers, des attaques de nerfs qui paraissent devoir être mises sur le compte de l’hystérie. Ea 1869, à l’âge de 39 ans, elle s’aperçut que son cou commençait à grossir d’une façon lente et graduelle.
En 1870, des revers de fortune furent la cause occasionnelle d'une aggravation de son état nerveux. La malade a toujours été bien réglée ; elle n’a eu ni enfant ni fausse couche. À 50 ans survient la ménopause, sans amener aucune espèce d’accident,
Il y a 3 ou 4 ans, l’étrangeté et la fixité de son regard auraient
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frappé son entourage ; c'est depuis cette époque qu’existe vraisemblablement un certain degré d’exopthalmie. Depuis deux ans seulement, elle se plaint de palpitations, qui reviennent d’ordinaire sous forme de crises nocturnes.
Il y à quelques mois, son goître se serait accru, dans des proportions assez notables ; c’est à ce moment qu’elle a éprouvé les premiers phénomènes d'insuffisance cardiaque ; à l’occasion d’un effort ou d’une fatigue survenaient des accès de dyspnée, depuis deux mois, elle s’est aperçue qu’elle avait de l’œdème péri-malléolaire.
Etat actuel. — C'est une femme amaigrie, presque cachectique, parlant avec difficulté. La respiration s'accompagne d'un sifflement trachéal perceptible à distance, et qui fait d'emblée songer à un rétrécissement de la trachée.
La dyspnée est considérable, elle oblige la malade à garder la position assise.
Le cou est gros, on constate, à l’inspection et à la palpation, l’existence d’une tumeur du corps thyroïde jusqu’à la fourchette sternale, qu’elle ne dépasse pas par sa limite inférieure. |
La tuméfaction atteint d’une façon inégale les deux lobes ; le dobe gauche, le plus volumineux, présente le volume du poing, le lobe droit a le volume d’un gros œuf. La tumeur est dure, manifestement solide, il n’existe aucun ‘frémissement au niveau du goître, qui ne présente, d’ailleurs, aucun mouvement d’expansion. La peau est normale ; elle est sillonnée par les veines jugulaires antérieures et externes, très distendues et dans lesquelles -on peut constater un reflux du sang.
L’exophlalmie, quoiqu’elle ne soit pas très prononcée, est indiscutable ; le globe oculaire est totalement recouvert par l'occlusion des paupières.
Il n’existe aucune espèce de tremblement. Le cœur est légère-
ment hypertrophié; les battements sont précipités, tumultaeux,
difficiles à compter tant à cause de leur fréquence que de leur extrême irrégularité ; l’auscultation ne permet que de constater une arythmie très grande des contractions cardiaques.
Le pouls radial est petit, presque imperceptible, impossible à compter.
Il existe un œdème considérable des membres inférieurs, atteignant la racine des cuisses. L'examen de la cavité abdominale ne nous a fourni que des résultats négatifs; le foie, en parliculier, ne paraît pas déborder les fausses côtes. Les urines sont rares, foncées et contiennent des traces d’albumine, L’examen des poumons nous révèle l'existence de râles d’æœdème pulmonaire.
Le diagnostic d’asystolie s’imposait, aussi la malade fut-elle soumise à un traitement digitalique ; on prescrivit 30 centigrammes de poudre de digitale et on continua l’administration du médicament pendant une série de jours, jusqu’à ce qu’ilse produisit des signes d’intolérance. Sous l'influence de ce traitement, on obtint une diminution notable de l’œdème des membres inférieurs, une augmentation de la quantité des urines, un ralentissement du pouls qui descendit à 124 d’abord, puis à 108, enfin à 96. En même temps les contractions cardiaques devinrent plus énergiques ; toutefois, on relève toujours les mêmes irrégularités ; mais il n’existait ni souffle, ni dédoublement, ni bruit de galop; le claquement des valvules aortiques présentait un timbre éclatant.
Ce qui parut intéressant, ce fut la diminution de volume du goître et la disparition presque complète de l’exophtalmie sous l'influence de ce traitement.
La cachexie cependant fit des progrès et la malade succomba le 23 avril après une aggravation subite dans son état.
L’autopsie fut pratiquée 24 heures après la mort. Le cadavre
est amaigri ; il existe encore une infiltration œdémateuse du tissu
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cellulaire des membres inférieurs. Le goître, que l’on peut énucléer, était volumineux. Le lobe gauche, plus allongé, présentait le volume du poing, le lobe droit plus large, plus étalé, mais moins haut, avait le volume d'un gros œuf de poule. La surface de la tumeur était irrégulière, légèrement bosselée, quelques veines distendues rampaient dans le tissu cellulaire qui enveloppait la tumeur. :
Celle-ci d’une dureté presque ligneuse en certains points, offrait une consistance pâteuse en d’autres. En l’incisant on voit qu'elle est constituée par un tissu dur, manifestement fibreux, circonscrivant de pelites cavités kystiques, remplies de matière colloïde.
Il faut insister sur l’absence de vascularisation de la tumeur, qui, à la coupe n'a pas donné une seule goutte de sang. Il s’agissait donc bien d’un goître vulgaire, classique. Les nerfs pneumogastriques et récurrents ne paraissent pas comprimés.
A l'œil au, ils ont leur aspect normal ; ils sont entourés d'un tissu cellulaire, dans lequel il est facile de les isoler.
La trachée est aplatie d'avant en arrière, au niveau du goître ; elle présente une forme presque rubanée; cet aplatissement persistait même après l’ablalion de la tumeur ; il était beaucoup plus marqué à gauche qu’à droite.
Le cœur présentait une hypertrophie notable du ventricule gauche ; le myocarde à une teinte jaune, légèrement feuille morte ; à la coupe des piliers, on aperçoit des points blanchâtres indices d'une sclérose cardiaque. Le bord libre des valvules sigmoïdes de l’aorte est légèrement épaissi.
Il existe de l’athérome de l’aorte, dont on poursuit les altérations jusque dans la portion abdominale.
Poumons emphysémateux ; congestion des bases.
Foie petit, dur, non granuleux, pèse 950 grammes. Sur une
coupe on retrouve l'aspect du foie muscade, rate petite, scléreuse.
