OBSERVATION V

Goître volumineux datant de vingt-cinqans etse compliquant au bout de ce temps d’un tremblement permanent à oscillations très rapides, semblable au tremblement de la maladie de Bazedow.

Pas d’ophtalmie. Tachyeardie transitoire (Lamy. Comptes-rendus de

la Société Anatomique, 1891).

Le nommé For... âgé de 63 ans, charpentier, est entré à l’hôpital Saint-Antoine le 6 février 1891, service de M. Gingeot, salle Marjolin, n. 6. |

Le malade ne peut donner aucun. renseignement positif sur sa famille, si ce n’est qu’il a une sœur encore vivante et bien portante, âgée de 70 ans. Il n’a jamais eu de maladie grave. Jamais d'accident nerveux d’aucune sorte. Pas de syphilis. IL y a une quinzaine d’années, fracture de la clavicule gauche qui a guéri sans laisser de traces.

Le malade est originaire du Puy-de-Dôme: il n’est pas. d’une famille de goîtreux, il exerce à Paris depuis très longtemps le métier de charpentier.

Il y a 25 ans environ, il a remarqué que son cou augmentait de volume du côté droit. Depuis cette époque, la tumeur qu'il porte actuellement s’est développée lentement et sans jamais provoquer de douleurs, mais d’une facon continue.

Depuis deux ans, principalement, sa voix s’est altérée et l’oppression est apparue. Le décubitus dorsal provoque aussitôt la dyspnée et la toux, et le malade est obligé de se coucher la tête haute en s’inclinant un peu vers le côté gauche. Depuis la même

époque, sont survenues de grandes crises d’oppression qui le

Pole

forcent à s’asseoir sur son lit pendant la nuit, des quintes de toux prolongées, enfin des violentes palpitations se produisent pendant la marche.

Il y a 8 mois environ les jambes ont commencé a enfler et cet œædèmea persisté jusqu’à aujourd’hui avec un volume variable. Le malade est entré plusieurs fois à l'hôpital où il a été amélioré par la digitale. Depuis deux mois, à l’œdème des jambes, s’est Joint de l'ædème du bras gauche, dont les mouvements, auparavant faciles, sont devenus douloureux. Le malade déclare que son état a empiré depuis quelque temps.

Etat à l'entrée. — Facies anxieux, respiration rapide, pouls petit et tellement accéléré qu'il est impossible de compter le nombre des pulsations.

I n’y a cependant pas de cyanose du visage, les yeux sont brillants mais pas saillants : la pupille gauche est manifestement plus étroite que la droite, mais tous deux réagissent normalement à la lumière. La langue est propre, mais l’haleine est fétide. La région antéro-latérale droite du cou est occupée par une tumeur ovoïde, à grand axe transversal, représentant à peu près le volume du poing, et s'étendant depuis la ligne verticale du pavillon de l'oreille en arrière jusqu’à la ligne médiane antérieure qu’elle dépasse un peu vers la gauche.

Elle suit très incomplètement les mouvements du larynx dans la déglutition. La limite inférieure de la tumeur est sentie très nettement au-dessus de la fourchette sternale ; si on cherche à introduire le doigt en arrière de celle-ci, on sent une bande ligamenteuse très résistante, qui semble rattacher la tumeur au bord postérieur du sternum. Sa consistance est ferme, et l’on ne perçoit pas la moindre fluctuation. La peau qui le recouvre est mobile et n'offre pas de coloration spéciale, mais elle laisse voir de nombreuses veines dilatées. La jugulaire externe gauche, surtout, est très développée et présente des battements beaucoup

none

plus marqués que la droite ; il s’agit là d’ailleurs de faux pouls veineux. La partie latérale droite du cou est également volumineuse : on sent une tuméfaction profonde au-dessous du sternomastoïdien, mais pas de tumeur nettement limitée. La voix est presque éleinte, étranglée (voix goîtreuse).

L'examen laryngoscopique est impossible en raison de la dyspnée.

Rien de particulier à noter du côté du membre supérieur droit, si ce n’est la présence sur la face dorsale de la main de petites taches de purpura, foncées, vineuses, que le malade n'avait même pas remarquées.

Le membre supérieur gauche est le siège d’un œdème considérable qui occupe surtout l’avant-bras. Cet œdème est très dur et non douloureux à la pression.

Les mouvements du coude sont indolores dans l'extension forcée, mais les mouvements de l'épaule provoquent une vive douleur : l'élévation est à peu près impossible. On ne sent d’ailleurs pas de cordon induré sur le trajet des vaisseaux, ni à l’avant-bras, ni au bras, ni dans l’aisselle. Enfin, le pouls radial est nettement perçu du côté gauche, seulement avec une légère diminution d'amplitude relative due certainement à l’état œdémateux du membre. Les artères radiales offrent une rigidité remarquable de leurs parois, Au niveau du grand pectoral gauche, apparaissent des veines sous-cutanées très dilatées et flexueuses qui se continuent par-dessus la clavicule avec le réseau superficiel du cou également très développé. On suit les anastomoses de ces veines avec la Jugulaire externe et antérieure du même côté. Le réseau veineux se prolonge en arrière jusqu’au bord antérieur de l’omoplate gauche. l

La région thoracique, en outre de ces veines dilatées qui tachent de bleu toute sa moitié supérieure gauche, présente au niveau du

cartilage de la troisième côle gauche, un petit battement très

superficiel sus-jacent à la côle et qui, à. la palpation paraît dû à une artère.

Le thorax dans son ensemble présente un affaissement en hau teur dont rend compte une cyphose à grande courbure occupant la région dorsale du rachis.

Cette courbure est apparue graduellement et le malade d'attribue aux lourdes charges qu’il était obligé de porter dans son métier.

Ilexiste une courbure de compensation cervicale, grâce à laquelle la face regarde directement en avant, les mouvements de latéralité du cou sont très restreints, ainsi que ceux de flexion et d’extension.

La respiration est rapide, haletante, peu profonde, mais elle n'offre aucun rythme spécial à noter.

Elle est presque exclusivement diaphragmatique ; le malade accuse une sensation de gêne et de pesanteur qu’il localise, non pas au cou, mais à l’épigastre.

L'auscultation des poumons fait entendre des deux côtés en arrière quelques râles ronflants et sibilants disséminés avec des râles plus fins vers les bases.

Dans l’aisselle droite, le timbre de la respiration est un peu soufflant, il y a un léger retentissement de la voix, la toux fait entendre de gros râles sous-crépitants peu nombreux.

La pointe du cœur bat à 3 centimètres en dehors du mamelon et sur la même ligne horizontale ; l'impulsion cardiaque est forte mais présente des inégalités très notables. Le cœur bat avec une grande rapidité ; on peut compter 130 systoles par minute. On éprouve une grande difficulté à délimiter le volume du cœur par la percussion à cause de l’emphysème. L'oreillette paraît dilatée. L’auscultation révèle seulement une arythmie assez marquée ; on n'entend pas de souffle, le premier temps est fortement claqué.

Le foie paraît légèrement augmenté de volume, il est douloureux