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à la pression. Rien de particulier à noter du côté de l’abdomen ; le malade a eu la diarrhée depuis quelques jours, il a deux ou trois selles par jour. Les deux membres inférieurs présentent un œdème dur, profond et indolore qui gagne presque la racine des

cuisses.

Les réflexes rotuliens sont frès exagérés.

Le malade présente en outre un éremblement très particulier des membres supérieurs, lorsqu'on lui fait étendre les bras en avant. Il n’a jamais fait d’excès alcoolique, et d’ailleurs ce tremblement n'offre pas les caractères du tremblement éthylique. Il n'existe pas de mouvements isolés des doigts, mais lorsque les mains sont étendues, on constate qu’elles sont animées de petites oscillations extrêmement rapides et de peu d’étendue. Il est difficile de les compter exactement; c’est une véritable vibration de tout le membre supérieur, mais on peut dire approximative-

ment qu'il ya une dizaine d’oscillations par seconde.

Quand on saisit à pleine main le bras ou l’avant-bras du malade, le tremblement dont le membre est secoué est très nette-

ment perçu.

Il n’est bien apparent que dans les mouvements volontaires, dans l’acte d'étendre le bras ou de serrer la main, par exemple : si l’on fait mettre le malade debout, il est immédiatement pris d’une trépidation rapide qui le secoue des pieds à la tête.

Les oscillations ne sont guère plus amples que lorsque le malade était couché. Mais si l’on met la main sur la tête ou sur l'épaule du malade, on sent très bien qu’il vibre pour ainsi dire de tout son corps, les jambes flagellent légèrement et transmeitent leurs mouvements au tronc et à la tête. Le malade porte un verre à sa bouche avec la plus grande aisance, sans dévier de son but et sans que son tremblement s’exagère au moment où il

va l’atteindre. La marche n'offre rien à noter, si ce n’est qu'elle

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est très pénible à cause des palpitations et de dyspnée qu’elle provoque.

Le malade raconte que ce tremblement est survenu depuis six mois environ, il augmente surtout par la fatigue, mais il n’a jamais occasionné le moindre inconvénient ni la moindre maladresse.

La température rectale n'atteint pas 38°, l'appétit est peu développé, pas d’albumine dans l'urine, mais celle-ci est actuellement rare et de couleur foncée.

Rien de particulier à noter chez ce malade au point de vue psychique : son intelligence paraît assez bornée, il est fort peu expansif et réclame seulement avec insistance qu'on le soulage de son oppression.

La sensibilité est intacte dans tous ces modes.

Ordonnance : Régime lacté, digilaline un milligramme.

9 février 1891. — Amélioration ; le pouls est tombé à T6, il est bien frappé et ne présente que quelques rares irrégularités. On peut s'assurer qu'il n’y a pas de retard de la pulsation radiale gauche sur celle de droite. L’auscultation ne révèle aucun bruit anormal, mais seulement quelques faux pas.

La diarrhée persiste, le tremblement est semblable à ce qu’il était le premier soir. Température 37°.

Pendant tout le reste da mois de février, le malade est dans le même état. L’oppression, sans jamais revenir au degré qu'elle avait atteint le jour de l'entrée, ne disparaît pas.

L’œdème du bras gauche persiste, la diarrhée disparaît et le pouls ne monte pas au-delà de 80 à 90, sans jamais offrir une régularité parfaite. L'œdème des membres inférieurs disparaît presque complètement. Quant au tremblement, il n’a pas cessé un seul soir et il s'est toujours montré avec les mêmes caractères, rapidité et peu d’étendue desoscillations. Jamais d’accès de fièvre.

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On à fait dans les premiers jours du mois de mars deux injections interstitielles de teinture d’iode dans le goître, de { centimètre cube chaque : pas de résultats appréciables. Ce matin à la visite on constate que la congestion pulmonaire a augmenté. Le cœur qui s'était régularisé sous l'influence du repos et de la digitale, présente de nouveau de l'arythmie ; l'oppression est plus considérable, le visage est anxieux. Les taches de purpura notées sur la face dorsale de Ja main droite ont disparu ; mais il s’en est formé de nouvelles un peu plus haut sur la face dorsale du poignet.

Toujours pas d’exophtalmie. Le tremblement persiste identique. :

Ordonnance. Infusion de digitale 0,15.

12 mars. — Le traitement n'a produit aucun effet cette fois : On a eu recours depuis hier aux injections hypodermiques d’une solution de caféine, sans plus de succès. L'arythmie a persisté, l’oppression et la congeslion pulmonaire n’ont fait qu'augmenter.

Ce matin, à la visite, le malade est très anxieux, la dyspnée est considérable, on compte 54 respirations par minute.

Le pouls, autant qu’il est possible de le compter, bat cent fois par minute. La température rectale est de 40+, on constate de la malité et des râles fins dans le 1/3 inférieur du thorax en arrière et à gauche. Une tache de purpura très foncée et grande comme une pièce de ? francs est apparue sur la face dorsale de la main droite.

* L’auscultation du cœur est tout à fait impossible, l'ædème des jambes a augmenté, l'inégalité pupillaire est très marquée.

Le malade meurt dans Ja soirée.

Autopsie. — Après l’incision des téguments qui recouvrent la tumeur thyroïdienne, on constate que celle-ci se compose de deux parties principales, une antéro-latérale droite, allongée transversalement, celle qui apparaissait à la pârtie antérieure du

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cou du vivant du malade, el une partie latérale gauche bien distincte de la précédente, ovoïde aussi, mais à grand axe vertical. Cette dernière, plus saillante en arrière, plonge par sa partie inférieure derrière la clavicule gauche, dans une hauteur de 3 à 4 centimèires ; elle était cachée derrière le sterno-mastoïdien du côté gauche, dont l’épaisseur empêchait de la délimiter exactement par la palpation. La tumeur tout entière est recouverte par les aponévroses cervicales superficielle et moyenne très épaissies. Comme on l’avait reconnu du vivant du malade, elle est parfaitement limitée en bas, et son aponévrose fibreuse (aponévrose moyenne) l’attache solidement à la face postérieure du sternum et de la clavicule.

Après avoir détaché cette insertion, on enlève le sternum et les: côtes, et on voit que l'enveloppe fibreuse du goître se prolonge sans interruption sur le péricarde avec lequel elle ne semble faire qu'un.

L’adhérence est tellement solide qu’en attirant en haut la tumeur thyroïdienne, on entraîne le cœur entouré de son péricarde sans produire la moindre déchirure.

Avant d'enlever la pièce, on s'assure que la trachée n’est pas refoulée par le goître, elle semble fort peu comprimée par les deux parties de la tumeur. Cependant le lobe gauche qui se porte principalement en arrière, refoule légèrement l’œsophage.

En disséquant la région, on reconnaît que le nerf récurrent gauche était manifestement comprimé; il est entouré d’un tissu fibreux très abondant, dont à grand peine on parvient à le séparer.

Un peu au-dessous du point où il s'engage sous le constricteur inférieur du pharynx, le tronc nerveux est tuméfié et parcouru par des vaisseaux gorgés de sang et relativement volumineux. fl offre d’ailleurs dans toute sa longueur une teinte rosée qui con-

traste avec la couleur blanche normale du récurrent droit.