DIAGNOSTIC

Les études clinique et radioscopique des observations présentées ont montré que le diagnostic d'hydropneumothorax avait pu être posé en dehors de cette affection, dans des cas de gastrothorax. La similitude à pu être en apparence complète et, de fait, un examen circonstancié devait être pratiqué pour dépister l'erreur.

S'il est vrai que cette erreur entre l’hydropneumothorax et le gastrothorax à pu être commise, on voit qu'elle ne doit pas l'être pour deux raisons :

1° Elle peut avoir des conséquences graves; on à lu, en effet, dans certaines observations que la ponction avait été pratiquée, ponction gastrique en l'occurrence. Or, celle-ci ne va pas sans inconvénient, Car il n’est pas indifférent de perforer les viscères creux de l'abdomen. Nous avons vu dans l'observation de Courmont et, Barjon un vrai pyopneumothorax surajouté à un faux hydropneumothorax. 11 ne serait pas impossible, par les ponctions renouvelées, de créer de toute pièce un abcès de cette gravité. D'autre part, étant donnée l’anomalie pathologique, on se rend compte de l’inefficacité du procédé quand il n’est qu'une intervention chirurgicale de réduction de la hernie pour rétablir l’ordre normal.

2° L'erreur ne doit pas être commise parce que le diagnostic est facile. Il suffit d’v penser.

Ces cas sont rares : dans une seule de nos observations la

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symptomatologie était complètement limitée à des accidents pulmonaires. On retrouve généralement dans l’histoire des malades présentant une telle affection tout un syndrome stomacal, habituellement assez bruyant pour empêcher qu'on ne s’égare trop longtemps. Dans un article des Archives générales de Médecine sur les hernies diaphragmatiques, Blum et Ombredanne écrivent : « Lorsqu'une hernie diaphragmatique habite la plèvre depuis quelque temps, que la tolérance s’est établie et que l’étranglement survient ultérieurement, on constate seulement des signes de pneumothorax. Parfois on perçoit des bruits de glou-glou, des zones de matité et de sonorité irrégulièrement alternantes et inexplicables. Le déplacement du cœur met également sur la voie du diagnostic qui s'imposerait s’il n'existait pas de causes plausibles de pneumothorax. La gravité des signes d'obstruction lève les doutes. »

Donc deux cas se présentent :

1° Ou bien le malade est examiné pendant la période de tolérance de la hernie. C'est en examinant fortuitement un malade pendant cette période que l’on pourra le plus facilement se laisser tromper en l'absence de syndrome gastrique : c'est le cas de plusieurs de nos observations, où des soldats furent revus à propos de l'établissement d'une réforme ou d'une convalescence ;

2° Ou bien l'examen est pratiqué au moment de l’étranglement.

Nous citerons le cas signalé dans la thèse de Vassel où l’état grave du malade ne permit aucun renseignement commémorabif. « Le malade accusait seulement une violente douleur abdominale. À l'examen à l'entrée, on trouva des signes de pneumothorax généralisé à gauche et ce diagnostic fut posé. L'état s'aggrava : des hématémèses apparurent abondantes, suivies de phénomènes d’étranglement herniaire. Le malade succomba. Il s'agissait en effet d’une hernie diaphragmatique étranglée de l'estomac. A Paulopsie, on trouva un orifice diaphragmatique où passait la totalité de l'estomac, lequel, distendu, occupait toute la région thoracique. »

L'absence de commémoratifs dans ce cas a permis l'erreur. I n'en sera plus de même si l'on assiste à l'installation du syndrome stomacal :

Douleur après l'ingestion des aliments améliorée par le vomissement; meilleure lolérance des aliments ingérés dans la position horizontale : pour les cas où la hernie est relativement tolérée.

À plus forte raison s'il aboutit au tableau de la hernie étran- glée; dans les cas plus graves.

En pareille circonstance, le fait de trouver comme signes thoraciques : du tympanisme, de la diminution des vibrations, de la déviation de la pointe du cœur, etc., ne fera que confirmer le diagnostic de hernie diaphragmatique de l'estomac, sans éveiller le moindre soupçon de pneumothorax. Les observations retrouvées concernant des cas de hernies diaphragmatiques consécutives à des blessures de guerre sont nettes à cet égard. Pas une fois il n’y a eu de doute tant la symptomatologie était évidente au point de vue stomacal. Dans tous ces cas où l’on décrit l'estomac occupant une grande place dans le thorax gauche, les symptômes thoraciques sont demeurés au second plan et même souvent ils n’existaient qu'assez vagues et non spécifiques de pneumothorax : les auteurs les rapportaient alors aux accidents pleuropulmonaires consécutifs au traumatisme primitif.

En tout cas, si la similitude paraît parfaite, la moindre histoire gastrique dans les antécédents devra faire penser au gastrothorax et dès lors on devra s'attacher à rechercher les signes particuliers à cette affection. Nous les avons soulignés à propos de chacune des observations. Il suffira de les rappeler ici.

Ces signes sont de deux ordres : cliniques et radioscopiques.

Au point de vue clinique, quels sont les moyens d’investigation qui mettent en évidence la véritable cause du processus?

I1 faut penser à faire l'épreuve de l’insufflation de l’estomac, en faisant absorber au malade une potion gazeuse quelconque (potion de Rivière). Au moment où l’on pratique cette manœu-

vre, l'oreille appliquée sur le thorax pourra percevoir un bruissement caractéristique, se produisant à mesure que la pénétration de l'air s'effectue dans la poche au travers de l'orifice diaphragmatique. Mais c'est là une circonstance très particulière qui ne peut se présenter qu’en cas de hernie diaphragmatique et à condition, en outre, que cet orifice soit suffisamment étroit. Ces conditions ne sont plus réalisées quand il s’agit d’un grand délabrement diaphragmatique où le muscle, presque absent sur une grande étendue, laisse libre passage à tout l'estomac, sans constituer d’anneau en un point; bien moins encore quand il s’agit de la paralysie du diaphragme. Il n'existe plus là d’orifice étroit, condition indispensable de la production de ce bruit.

L'insufflation fera en outre apparaître une gêne progressive de la respiration, et les épreuves comparatives pratiquées successivement avant et après cette insufflation donneront à l’auscultation et à la percussion une différence appréciable de l’étendue de la sonorité stomacale.

Chez nos malades, cette épreuve n’a pas été faite, car il suffit, d'une façon plus simple, de pratiquer l'examen avant et après le repas. |

I y à là un signe pathognomonique de l'affection que nous étudions et dont la valeur est indiscutablement aussi grande que celle des signes que nous fournira la radioscopie. Nous en avons eu la preuve irréfutable chez le malade de l'observation 1 de Savy, et l'observation de Cade a la portée d'une expérience.

Observation du malade à jeun : peu ou même pas de signes.

Observation du malade après ingestion d'un peu de liquide : apparition de la succussion.

Observation du malade après ingestion d'un repas copieux : apparition du tableau complet de l'hydropneumothorax et en outre modification du bruit de succussion avec la nature et la quantité du mélange ingéré.

La seule modification des signes dans ces examens successifs signifie que l'affection en cause est due à la présence de la cavité gastrique dans le thorax.

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Au point de vue radioscopique, la même épreuve effectuée sous l'écran donnera également ia signature de ce diagnostic.

Les examens à l'écran pratiqués comparativement à jeun et après le repas font varier les dimensions de l'image dans de telles proportions que le doute ne peut exister sur la participation de l'estomac et de son contenu à sa formation.

En second lieu, l'étude attentive de la radioscopie révèle l’existence d’une ligne semi-cireulaire à concavité inférieure limitant immédiatement la zone claire gazeuse qui fait de cette zone claire une poche claire. Que cette ligne courbe traduise le contour du diaphragme ou le contour de la paroi stomacale plus ou moins épaissie et accolée à la plèvre, elle n’en signifie pas moins que toute l’image qui a pu être prise pour celle d’un hydropneumothorax est créée par l’estomac et son contenu. L’ascension de cette ligne pendant l'insufflation ou la réplétion alimentaire contribue à confirmer le diagnostic.

En résumé, la clinique et la radioscopie apportent des éléments de diagnostic différentiel également pathognomoniques.

PRONOSTIC "ET FRATTENTENT

A propos de l’évolution, on a vu quelle était la gravité du gastrothorax :

Pas de tendance vers la guérison spontanée quel que soit le cas envisagé; parésie diaphragmatique ou hernie diaphragmatique.

Quant à la hernie diaphragmatique, elle évolue facilement vers l’étranglement. Il s’agit donc d'intervenir dès que le diagnostic est posé.

L'observation de M. Cotte est donnée tout au long pour indiquer la méthode chirurgicale de choix, savoir : réduction de la hernie et suture de la brèche, atteintes par la voie thoracique. Elle indique, en outre, les résultats opératoires satisfaisants.