L. Liquide contenu dans la cavité gastrique

Cœ. Cœur.

D. Diaphragme droit.

Fig. 4. — Radiographie à jeun.

Fig. 5. — Radiographie après ingestion de la potion bismuthée.

chambre gazeuse refoulant considérablement le cœur et s’élevant très haut dans le thorax jusqu'à la crosse aortique. Un léger nuage surmonte le liquide bismuthé. Développement de la poche gazeuse et flou au niveau du liquide s’expliquent par l’ingestion de la potion de Rivière.

La situation anormale de la chambre à air stomacale (qui est toujours médiane et n'arrive, lorsqu'elle prend un volume considérable, qu'à soulever la pointe du cœur), la fixité de l’estomac près la paroi externe du thorax trouvent leur explication dans l'accident arrivé au malade.

En partant à l’assaut, à 80 mètres environ de nos lignes, au moment où il se penchait pour examiner un trou d’obus, le lieutenant B... fut frappé au côté gauche de la poitrine d'une balle de mitrailleuse. Il eut une sensation de choc à la place exacte de l'entrée du projectile, mais en même temps l'impression d'être coupé en deux à la hauteur du ventre et d’avoir reçu plusieurs balles dans la cuisse. En fait, un seul projectile était entré au niveau du sixième espace intercostal gauche, avait perforé le poumon et le diaphragme, lésé la rate (et peut-être l'estomac) et enfin était sorti de la cavité abdominale en venant se loger dans la région fessière gauche à quelques centimètres de la peau, après avoir touché au passage le nerf sciatique.

Au début les troubles abdominaux dominèrent. L'ingestion de la moindre goutte de liquide amenait de la lourdeur et plus souvent une douleur infolérable siégeant autour de lombilic et dans le flanc gauche. Cette douleur était assez vive pour faire redouter au malade toute alimentation.

Les phénomènes pulmonaires, qui étaient tout d'abord, pour ainsi dire, nuls en comparaison des accidents abdominaux et des douleurs ressenties dans la jambe gauche, prirent plus d'importance quand la vie du blessé devint plus active. À Amiens, où eut lieu la première évacuation, l’état abdominal primait tout et la gène respiratoire était très faible. Vers le milieu de 1917, la dyspnée survenait spontanément après les repas et était toujours provoquée par le moindre effort.

Nos images radiographiques indiquent-elles une hernie de l’estomac à travers une déchirure du diaphragme? La brèche qui apparaît nettement au milieu de la zone claire stomacale sur certains clichés, partant de l'ombre vertébrale pour se diriger en haut et en dehors, ne serait-elle pas due à la partie interne de la foliole diaphragmatique gauche? La chose est possible mais non certaine. Ces lignes obscures zébrant les chambres à air gastriques distendues se rencontrent chez des sujets n’accusant aucun passé stomacal. IL se peut cependant qu'il s'agisse d'une parésie du diaphragme gauche qu'un estomac plus ou moins lésé soulève en se distendant dans la cage thoracique.

Dans ce cas les signes physiques n'étaient pas en faveur d'un pneumothorax. La percussion ne donnait pas un son clair et tympanique à timbre métallique et on ne percevait pas de bruits amphoriques (souffle, tintement métallique) à l’auseultation. La sonorité était faible à la partie moyenne du poumon gauche et on constatait à la base une submatité manifeste; les vibrations étaient, affaiblies dans le tiers inférieur du poumon; la voix et la toux étaient lointaines et le murmure vésiculaire extrêmement faible.

En résumé, il s’agit d’un blessé de guerre qui fut atteint d’une balle dans la région thoracique. Immédiatement après sa blessure et pendant un an environ, il accusa des phénomènes abdominaux, en particulier des troubles en rapport avec l’ingestion des aliments. Plus:tard, des troubles fonctionnels, tels que dyspnée, point de côté, apparurent, attirant l’attention du côté pulmonaire. On fit le diagnostic d'hydropneumothorax à la lecture d’une radiographie.

Or, ici, rien dans le tableau clinique n’a pu faire songer à une telle affection. La percussion, l’auscultation n’en ont jamais fourni un seul des signes. Seule était anormale la position du cœur qu'on sentait battre à droite du sternum. Encore, pouvait-on attribuer ce déplacement à une ancienne lésion pleurale, qui pouvait être supposée, bien qu'on ne trouvât rien à ce sujet dans la période de l'histoire de la blessure, contemporaine du début (pas d'hémothorax signalé). A l'examen, les symptômes physiques perçus étaient : diminution de la sonorité à la base gauche, submatité, diminution des vibrations; voix, toux et murmure vésiculaire lointains.

L'erreur de diagnostic fut due uniquement à la lecture du cliché radiographique. Et de fait, au premier examen, l’image à l'écran donne toute la symptomatologie de l’hydropneumothorax : ligne horizontale sombre à 5 centimètres au-dessus de la ligne sombre diaphagmatique droite, représentant le niveau liquide; poche gazeuse claire la surmontant et atteignant 1 centimètre au-dessous de la clavicule. Cœur fortement refoulé à droite, disparition du sinus costodiaphragmatique gauche.

Mais les deux faits suivants signent le diagnostic de faux

pneumothorax d’origine gastrique :

1° L'examen attentif de la radioscopie montrait une ligne semi-cireulaire sombre surmontant et limitant la poche gazeuse claire, s'élevant à 1 centimètre de la clavicule. Cette ligne représentait la foliole diaphragmatique ou bien le contour dessiné par la paroi stomacale;

2° Les examens successifs faits à l’écran, le malade étant à jeun, ou après un repas plus ou moins copieux, montraient les variations parallèles de l’image d’hydropneumothorax.

Quant au mécanisme, il est discutable. Y a-t-il parésie diaphragmatique, comme le pense M. Lebon, ou hernie?

L'histoire de ce malade est en tout semblable à celle des deux précédents. Il y a bien eu lésion du diaphragme par balle. Or, en comparant cette observation à celle de M. Cotte dont on à vérifié, à l'intervention, la lésion diaphragmatique large, entrainant l’absence complète de coupole, nous devons penser qu'il s’agit aussi de hernie, et les zébrures aperçues sur la partie gauche de la cavité gastrique sont des débris de la musculature phrénique ou des brides cicatricielles disposées sur le flanc du viscère. En lisant les observations concernant les hernies diaphragmatiques de l'estomac consécutives à des plaies de guerre, relatées dans les Archives de Chirurgie de Paris (1919), on voit divers clichés radiographiques, images de lésions qui ont pu être vérifiées à l'intervention chirurgicale. Ces clichés montrent, au niveau de la région thoracique gauche et s’élevant plus ou moins haut, une ou plusieurs poches à partie supérieure gazeuse, Surmontant une masse sombre liquide. Chacune de ces poches est limitée par une ligne semi-circulaire sombre, toujours la même. Il n’est-donc pas besoin de la présence de la foliole diaphragmatique pour marquer ce contour à la radioscopie; la paroi stomacale suffit. Dans l'observation de Gaudier et Labbé on compte jusqu'à quatre poches toujours limitées de la même façon. L'observation de Baumgartner et Herscher est plus démonstrative encore puisque, à l'inverse des observations précédemment citées où l’on n’aperçoit pas le diaphragme dont on doit supposer et discuter la situation, ici ce dernier est nette-

nes

ment apparent, limitant deux poches stomacales, l'une supérieure, l’autre inférieure à cette barrière et séparées par elle, chacune présentant ce contour semi-circulaire sombre.

Donc la paroi stomacale à elle seule peut donner cette ligne sombre régulièrement semi-circulaire que certains auteurs ont pensé attribuer à la coupole diaphragmatique, celle-ci leur paraissant nécessaire pour l'explication du fait,

Observation de MM. Berard, Cordier et Dunet.

Blessé le 5 avril 1915 par balle, séton du bras gauche au niveau du tiers moyen, pénétration de la balle au niveau du troisième espace intercostal sur la ligne axillaire. Trajet thoracique paradoxal, car la balle, au lieu de suivre un trajet direct, a obliqué vers la base du thorax et est venue se loger en plein abdomen, à trois travers de doigt à gauche de l'ombilic (radiographie). Il y a done eu forcément séton du diaphragme. A la suite de cette lésion, le blessé ne présenta aucune complication pleuro-pulmonaire ou abdominale.

Hospitalisé successivement à Verdun, Contrexéville et Lyon en mai 1915, il fut envoyé en convalescence de trois mois sans intervention : l'extraction de la balle avait été jugée dangereuse. Guérison complète en août 1915.

Pourtant à cette époque, le blessé accusait déjà les troubles objectifs suivants après les repas : efforts violents pour vomir et suivis rarement de vomissements ; régurgitations aqueuses fréquentes; sensation de pesanteur vague au niveau du creux épigastrique.

Le blessé est mobilisé comme métallurgiste dans une usine en novembre 1915 et y reste affecté jusqu’en août 1917.

Pendant toute cette période, les troubles digestifs accusés plus haut persistèrent et le malade était arrivé lui-même par tàtonnement à adopter un régime qui diminuait les malaises ressentis : quatre repas par jour, peu abondants, qui par fractionnements diminuaient ses lourdeurs et ses envies de vomir.

En septembre 1917, il fut relevé de ses fonctions et affecté au 2° cuirassiers qui le versa au dépôt du 5° d'infanterie. Le blessé se plaignit alors de ses troubles gastriques. Le centre de réforme de Caen l'affecta comme auxiliaire au camp d'aviation de Bron, près Lyon.

Sous l'influence du changement de régime, deux repas par jour,

les troubles digestifs s'accentuèrent et s'accompagnèrent des phénomènes suivants après chaque repas : respiration difficile, effort pour vomir non suivi de résultat, douleurs irradiées à la région de l'épaule, marche très pénible après le repas, il devait alors se coucher pour voir les phénomènes diminuer d'intensité.

Devant ces phénomènes, le malade est d’abord hospitalisé pour bronchite diffuse et finalement pour pyopneumothorax constaté à la radioscopie.

C'est avec ce diagnostic que le blessé entre à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. Cordier qui, après examen radioscopique, conclut à une hernie diaphragmatique et envoya le malade dans le service de M. Bérard pour décision chirurgicale.

A l'entrée dans le service, les signes étaient les suivants : état général relativement satisfaisant; asthénie marquée. Phénomènes subjectifs : au réveil, sensation de pesanteur thoracique sur la ligne axillaire — avant le repas, pas de troubles — ceux-ci apparaissent très rapidement après l’ingestion alimentaire. Dix minutes après l'ingestion, douleur transfixiante allant de gauche à droite au niveau de la paroi thoracique antérieure. En même temps sont entendus des gargouillements dans la région thoracique gauche. Les phénomènes sont calmés par la position couchée et disparaissent au bout d’un quart d'heure.

Parfois dans la nuit apparaissent des crises de toux sèche durant un quart d'heure ou une demi-heure.

Après le repas, marche impossible, régurgitation, efforts pour vomir non suivis de résultat.

Troubles objectifs : cœur, pointe perçue dans le septième espace intercostal à huit travers de doigt en dedans du mamelon. Poumons : à droite, néant; à gauche, sonorité un peu plus accusée qu'à droite. Dans la station verticale, on ne note presque pas de différence, tandis que dans la station horizontale tous ces signes s'exagèrent et la zone de Traube paraît formidablement augmentée de superficie.

A l’auscultation, le murmure vésiculaire est faiblement perçu dans toute cette région sonore. Pas de suceussion hippocratique, pas de bruit d'airain.

Quelques minutes après l’ingestion d'un liquide, l'oreille perçoit très nettement, dans la région thoracique gauche, surtout dans la station couchée, toute une série de gargouillements et de bruits hydroaériques. Les signes persistent pendant toute la durée de la digestion.

En dehors des périodes digestives, le seul symptôme que l'on puisse déceler à l’auseultation est l'obscurité respiratoire de la base gauche, aussi bien en avant qu'en arrière. |

A la radioscopie, on voit : à jeun, la poche à ajr stomacale remonte nettement jusqu'à la quatrième côte gauche en avant. Son

centre correspond au mamelon gauche. Il est impossible de reconnaître le diaphragme gauche, le cul-de-sac du même côté semble comblé par les adhérences. Le cœur vertical médian est légèrement repoussé à droite. On voit nettement sa pointe battre sur la zone claire stomacale. Les deux poumons paraissent sains.

Après insufflation, les signes précédents sont plus nets. Il est possible de suivre la paroi stomacale sur tout son trajet, la limite Supérieure du dôme stomacal remonte jusqu'au niveau de l'aisselle. La forme générale du viscère hernié est celle d'une poire allongée à col rétréci au niveau de la zone diaphragmatique.

Après ingestion de lait bismuthé, on voit apparaître en plein thorax, à trois travers de doigt au-dessus de la pointe cardiaque, un niveau liquidien qu'il est facile de faire onduler en secouant le thorax du malade.

La zone de passage de l’estomac à travers le diaphragme est alors dessinée en noir sous les yeux et reste séparée de la paroi thoracique latérale gauche par un espace beaucoup plus clair, ombré et correspondant au cul-de-sac gauche,

Au bout de quelques minutes on voit par intermittences l'évacuation dans le duodénum des bouchées bismuthées.

Voici donc un blessé du diaphragme qui, après une période de guérison, à vu apparaître tout un syndrome dyspeptique, lequel a duré deux ans et que le malade lui-même avait su atténuer par un régime approprié.

Puis, sous l'influence d’un changement de régime, ces troubles fonctionnels s’accusèrent, assez peu nets pour que le diagnostic fût posé de pyopneumothorax.

De fait, l'examen clinique révélait comme troubles fonctionnels de la dvspnée et des douleurs dans la région thoracique gauche irradiées vers l'épaule.

Comme signes physiques : obscurité respiratoire et tympanisme à la base gauche. Toux sèche pendant la nuit. Déviation de la pointe du cœur vers la droite. .

Mais, fait important, tous ces phénomènes s’accentuent après le repas, tant les signes fonctionnels que les signes physiques, l’auscultation laissant même percevoir des bruits hydroaériques difficiles à interpréter.

A la radioscopie, l'aspect concorde au premier abord avec

l'idée de pyopneumothorax : poche d'air jusqu'au quatrième espace, pas de diaphragme, disparition du sinus costodiaphragmatique. L’ingestion du lait bismuthé précise l’image, augmentant la tache claire et faisant apparaître un niveau liquidien où l’on peut voir le phénomène de la succussion en secouant le malade.

Avant tout, c’est l'examen clinique qui a créé le doute, et cependant l’on peut remarquer déjà la disproportion de l’importance des signes observés à jeun et après le repas, celui-ci les exagérant à leur maximum.

Quant à la radioscopie, elle leva définitivement le doute en dépit de l’image d’hydropneumothorax perçue d'emblée. En effet :

1° L'ingestion alimentaire fit croître proportionnellement les signes et en créa de nouveaux (apparition du niveau liquide et du phénomène de succussion);

2° L'insufflation agit de même et, dans ces deux cas, le contour de la poche stomacale fut nettement précisé, ainsi que la striction qu'il présentait au niveau de l’hiatus diaphragmatique.

Ici donc le diagnostic fut posé par la radioscopie, mais cliniquement on à pu éviter l’erreur en raison de la différence observée à jeun et après le repas d’une part et chez un malade dont l’histoire dyspepsique avait été aussi bruyante.

Observations de M. Telemaco Maenfredi.

L'auteur étudie cliniquement et radiologiquement trois cas de hernie diaphragmatique qu'il a eu l’occasion de rencontrer en moins d'une année.

Dans deux cas, il s’agit de blessures de guerre produites l’une par éclat de grenade, l’autre par balle de fusil au niveau de l’hémithorax gauche (cinquième espace intercostal antérieur dans un cas, huitième espace postérieur dans l’autre avec sortie au niveau de la troisième côte en avant).

Chez les deux blessés, on nota sitôt après la blessure une émission de sang par la bouche, de caractère hémoptoïque, puis les plaies se

ire a

cicatrisèrent assez rapidement. Ce n'est qu'au bout d'un certain temps (deux mois dans le premier cas, quatre mois dans l’autre) qu'apparurent, surtout après le repas, une sensation de plénitude, puis des vomissements accompagnés de vives douleurs épigastriques.

A l’examen on observait dans les deux cas, au niveau de la base de l'hémithorax gauche en arrière, une zone d’obscurité respiratoire complète et de matité (surmontée en avant, dans le premier cas, d'une zone de tympanisme et accompagnée de succussion hippocratique). La pointe du cœur n’est pas perceptible. Son bord droit est encore déplacé davantage vers la droite,

L'examen radiologique montra dans les deux cas à la partie inférieure de l'hémithorax gauche une masse opaque à bord supérieur horizontal et constituée par du liquide. Cette masse était surmontée d'une zone gazeuse limitée elle-même en haut par une ligne opaque courbe à concavité inférieure. Get arc opaque présentait des mouvements d'élévation et d’abaissement synchrones aux mouvements du diaphragme de l’autre côté. On fit ingérer du bismuth aux malades en les mettant dans la position de Trendeleubourg et l’on constata le remplissage de la zone gazeuse. Il s'agissait donc d’une portion de l’estomac (grande courbure, puisque le cardia est fixe et le pylore peu mobile) qui avait pénétré dans le thorax par une ouverture du diaphragme.

Ces deux observations résumées présentent deux cas de hernies diaphragmatiques de l'estomac donnant les signes de hydropneumothorax.

Cliniquement : obscurité respiratoire, zone de tympanisme, succussion hippocratique.

Radioscopiquement : masse opaque à niveau horizontal que surmonte une zone gazeuse claire.

Le diagnostic fut précisé par l'examen radioscopique. En effet:

1° Celui-ci montre très nettement la ligne semi-circulaire courbe que l’on à toujours retrouvée dans les autres cas. Celleei limite immédiatement la zone gazeuse. En outre, elle est animée de mouvements synchrones aux mouvements du diaphragme du côté droit. On eût pu donc la prendre aisément pour le diaphragme refoulé. Or il s’agit de hernies de l'estomac et c'est bien la paroi stomacale seule qui projette cette ligne courbe sur l'écran;

2° L'ingestion bismuthée pendant l'examen montre le rem-

plissage de cette poche qui, de ce fait, est constituée certainement par l'estomac.

Remarque. — Les trois dernières observations que nous allons présenter ont été rangées à part de la première série en raison d’une particularité dans la pathogénie de l’affection.

On a vu que cette première série comprenait un groupe de malades ayant présenté un faux pneumothorax dont la cause réside dans l'existence d'une hernie diaphragmatique de l’estomac, toujours quelque peu accompagné d’une portion de l'intestin, hernie, consécutive à une lésion traumatique ancienne de ce muscle; lésion plus ou moins vaste ailant d’un simple hiatus qui donne issue aux viscères abdominaux à la destruction presque complète des fibres musculaires comme dans l'observation de M. Cotte.

La seconde série, au contraire, groupe trois malades dont la pathogénie du faux pneumothorax est différente. Il ne s’agit plus là de la destruction du diaphragme ou de sa solution de continuité, mais de la parésie ou paralysie de ce muscle qui se laisse refouler par la pression abdominale, permettant de ce fait l'ascension des viscères au lieu et place du poumon.

Observation II de M. Savy.

Il s'agissait d’un malade atteint de tuberculose fibreuse des sommets qui présenta en 1911 des frottements pleuraux à la base droite et revint en 1912 pour un point de côté siégeant à la partie inférieure du thorax gauche.

On ne constatait à ce niveau qu'une légère submatité avec conservation des vibrations et de l'obscurité respiratoire. En l'absence -de fièvre et de signes caractéristiques, on songea à de simples adhérences pleurales.

L'examen radioscopique, pratiqué une heure après le déjeuner du malade, révèle à la base gauche une image qui en tout point rappelait un hydropneumothorax : une poche gazeuse apparaissait en pleine cage thoracique, limitée en bas par une zone de liquide à niveau horizontal, animée d'oscillations dans les mouvements, se confondant avec l'obscurité abdominale, sans permettre de distin-

guer le diaphragme à sa place habituelle. Au-dessus de cette poche d'air, on notail jusqu'au sommet pulmonaire un aspect pommelé de l'organe en rapport avec la bacillose ancienne du malade. Mais la poche gazeuse paraissait nettement limitée à sa partie supérieure, correspondant à la région moyenne du poumon par une ligne plus obscure, allongée transversalement, qui pouvait être interprétée soit comme un épaississement localisé de la plèvre, soit comme Ja coupole diaphragmatique gauche fortement remontée et immobilisée. Dans le premier cas, il se serait agi d’un hydropneumothorax, dans le second d'une affection abdominale (pyopneumothorax sous-phrénique, estomac ou gros intestin distendu par les gaz).

Un second examen radioscopique fut pratiqué quelques jours après, dans le but d'explorer la cavité gastrique et de se rendre compte de la part que telle ou telle portion du tube digestif pouvait prendre à la constitution de l’image, bien que le malade examiné cliniquement à ce point de vue ne présentât aucun signe d’aérophagie, de mégacolon ou d'abeès sous-phrénique.

L'examen fut pratiqué à jeun; l'examen du cachet de bismuth, de la bouillie bismuthée permirent d'affirmer que l'estomac seul était en cause. En effet, le malade n’ayant pris aueun aliment, on n'apercevait nullement sous l’écran la poche gazeuse constatée antérieurement; à sa place, c'est-à-dire dans le tiers inférieur de la région ie gauche, on notait simplement üune zone très sombre se confondant avec l'obscurité abdominale et limitée en haut par la même bande transversale, légèrement concave en bas, qu'un examen attentif montra devoir être interprétée comme le diaphragme gauche forktement remonté et immobilisé partiellement. L'ingestion de 40 grammes de bouillie bismuthée fit immédiatement apparaître la poche d'air au-dessous de cette ligne obscure et le niveau liquide horizontal fut aussitôt créé.

D'autres examens pratiqués ultérieurement confirmèrent le diagnostic.

Donc : faux pneumothorax d’origine gastrique chez un ancien tuberculeux guéri ayant évolué vers la sclérose; cette sclérose provoquant d'une façon permanente la parésie et la rétraction du diaphragme sous-jacent.

L'aérophagie, le mégacolon et l’abcès sous-phrénique furent éliminés en l'absence de tout symptôme clinique abdominal, en raison de l'élévation permanente du diaphragme indépendante de la présence de la poche gazeuse et de la localisation immédiate du cachet bismuthé à la surface même du liquide. Donc aucune lésion soupçconnable outre l'hydropneumothorax.

I s’agit là d'un malade dont on lit dans les antécédents une

RCE

affection pulmonaire ancienne et qui, par la suite, s'est présenté en tout temps pour des phénomènes uniquement d'ordre pulmonaire. Dans son histoire, la symptomatologie stomacale fait totalement défaut. Pour ce fait, et d'autant plus qu’il s'agissait d'une tuberculose pulmonaire nettement affirmée, l’attention ne pouvait être attirée logiquement vers la recherche d’une affection d’origine gastrique.

A l'examen clinique on relève :

Signes fonctionnels : dyspnée, point de côté, qui amenèrent le malade à la consultation. Pas de fièvre.

Signes physiques : à la palpation : conservation des vibrations ; à la percussion : submatité légère; à l’auscultation : obscurité respiratoire et quelques frottements pleuraux.

Il est clair que ce tableau symptomatique fut rapporté au reliquat de la lésion pleurale ancienne.

La radioscopie, au contraire, fournit toute la symptomatologie de l’hydropneumothorax :

Poche claire gazeuse surmontant une zone sombre liquide à niveau horizontal, où l’on peut rendre visible le phénomène de la succussion hippocratique. Cette zone claire siège à la partie moyenne de la région thoracique gauche et au-dessus d’elle apparait la troisième zone, grise, produite par le poumon refoulé et vide d’air, avec pommelures caractéristiques de la bacillose.

L'hypothèse d'un pneumothorax enkysté de la base apparaissait au premier abord assez légitime. Ce malade était un tuberculeux, et l’on sait quelle place prépondérante occupe la tuberculose dans l’étiologie de l'hyvdropneumothorax; il avait ressenti tout dernièrement un point de côté à la base gauche. Il n’accusait aucun symptôme abdominal, aucun trouble gastrique, enfin l'aspect de l’image radioscopique et sa localisation nettement thoracique, l'impossibilité d'affirmer la situation du diaphragme au premier examen, tout ceci pouvait faire soupçonner l’origine pleurale de la lésion.

Le diagnostic exact a été rendu possible par deux faits :

1° La présence de la ligne semi-circulaire sombre surmon-

tant et limitant la poche claire. Mais, dans cette observation, l'interprétation devenait délicate en raison de l'aspect moins précis, moins limité, comme contour, de cette ligne : il s'agit ici d’une ligne obscure transversale. I1 était donc plausible de penser à un épaississement localisé de la plèvre comme on en trouve si fréquemment dans ces vieilles lésions fibreuses, enkystant un pneumothorax. À ce sujet, on lit dans la thèse d'Anrés : « Quand il existe des adhérences, la topographie de l’hydropneumothorax est très variable. Il peut exister des travées épaissies, très opaques, comparativement à la cavité du pneumothorax, travées qui réunissent la plèvre pariétale et viscérale. Une grosse travée peut être placée de champ et diviser en deux compartiments distincts un hydropneumothorax. »

2° Les examens successifs pratiqués à jeun et après le repas ont seuls été catégoriques :

Tout d’abord, à jeun, l’image de l’hydropneumothorax fait totalement défaut. Elle apparaît au fur e& à mesure de l’ingestion de la potion bismuthée.

Ensuite, à jeun, la ligne transversale obscure, peu caractéristique dans le premier examen, apparaît ici comme étant l’image radioscopique classique du diaphragme; son interprétation ne fait plus aucun doute. En outre, parallèlement à l’ingestion de bismuth, on a pu la voir ascensionner dans le thorax, restant constamment au-dessus de l’image d’hydropneumothorax.

Mécanisme. — Il s'agit done d’une ascension passive de l’estomac sous l'influence d’une rétraction diaphragmaltique gauche, qui elle-même ne trouve d'explication légitime que dans la présence d’adhérences entre la plèvre et le diaphragme, développées insidieusement chez un bacillaire fibreux. C'est, en somme, une lésion pleurale (adhérences) qui simule une autre affection pleurale (hydropneumothorax) par l'intermédiaire d’une modification de la situation de l’estomac.

Observation III de M. Lebon.

Le soldat S.., blessé le 27 mai 1918 par un éclat d'obus au côté gauche de la poitrine, fut envoyé, après un séjour d’un mois dans une ambulance de Belgique, à Dinard, puis à Moulins, où on le soigna toujours pour un pneumothorax constaté à l’écran. Chez le malade, on ne trouva à aucun moment des troubles gastriques, mais seulement des accidents pulmonaires graves lors de sa première hospitalisation. Rien n’a jamais appelé l'attention du côté de l’estomac.

A l'hôpital Buffon, où il se rendit le 7 janvier 1919 afin d'obtenir un congé de convalescence, on entendait à l’auscultation un murmure vésiculaire faible et un léger bruit d’airain.

L'examen radioscopique, immédiatement pratiqué, nous fit voir une grande poche à air gastrique, refoulant très haut le diaphragme dans la cavité thoracique, poche à air se dilatant par l’absorption d'une potion gazeuse surmontant le repas opaque ingéré par le malade et refoulant le cœur à droite. Le projectile, non extrait, éclat d’obus assez volumineux et légèrement concave en haut, paraissait enchâsser la pointe du cœur. |

La voûte diaphragmatique semble bien ici paralysée el non perforée par le projectile pour donner passage à l'estomac, car elle est très visible près de la voûte stomacale (fig. 6).

Fig. 6. — Estomac distendu par du gaz (distension non provoquée), zébré de stries opaques se détachant nettement sur la clarté de la chambre à air (P).

En résumé, blessé de guerre par éclat d'obus au niveau de la région thoracique, ce malade est passé dans différentes formations sanitaires où l'on à fait chaque fois le diagnostic de pneumothorax.

En effet, rien dans l’histoire du malade n'a attiré l'attention

= re

du côté de l'estomac. On n'y relève que des accidents pulmonaires sérieux, tout particulièrement lors de sa première hospitalisation, mais aucune précision n'existe à ce sujet, sans doute complications naturelles des plaies de poitrine, hémothorax.

A l'examen clinique, sur lequel on a passé rapidement, on ne parle pas des signes fonctionnels et, comme signes physiques, on signale la diminution du murmure vésiculaire et un léger bruit d’airain.

L'examen radioscopique vient corroborer cette symptomatologie : poche gazeuse claire s'élevant très haut dans le thorax et surmontant la masse liquide sombre, à niveau horizontal. Cœur refoulé à droite.

L'examen clinique et radioscopique s’accordaient pour faire poser le diagnostic d'hydropneumothorax.

Cependant l'observation attentive de l'écran a suffi pour détruire ce diagnostic, en révélant les deux faits suivants :

1° Présence d’une ligne semi-circulaire, à convexité tournée vers la clavicule, limitant la poche gazeuse claire. Mais ici, fait essentiel, cette limite se décompose en deux lignes distinctes, voisines, parallèles, l’une se rapportant à la foliole diaphragmatique, l’autre au contour de la paroi stomacale;

2° Pendant l'examen à l'écran, l’ingestion d’une potion gazeuse fait assister à l'ascension dans le thorax de cette double coupole diaphragmatique et stomacale, ascension correspondant à l'élargissement progressif de la zone claire.

On porte ainsi le diagnostic de faux pneumothorax d'origine gastrique par parésie diaphragmatique. Il est à remarquer que, en accord avec cette pathogénie, on ne trouve de symptomatologie stomacale à aucun moment de l’histoire de la maladie. Il est clair, en effet, que la fonction de l'estomac soit peu gênée dans cette circonstance, au contraire de ce qui peut se passer dans la hernie diaphragmatique de ce viscère.

Enfin, à quoi attribuer cette parésie musculaire? Les accidents pulmonaires contemporains du début de la blessure ont pu, par leur élément inflammatoire, créer la paralysie du muscle sous-

jacent, selon la loi de Stokes. Mais, d'autre part, la présence de l'éclat d'obus au niveau de la pointe du cœur rapproche cette observation de celle de Hallopeau (Revue de Chirurgie, 1917) : ici, « la radioscopie. avait constaté, outre la présence de trois éclats d'obus thoraciques, que le côté gauche du diaphragme paraissait immobile et refoulé très haut par un estomac distendu et à demi rempli de liquide. Le diagnostic porté alors était celui de paralysie diaphragmatique gauche par section au phrénique. A l'intervention on trouva le projectile au niveau de la pointe du cœur et le coiffant ».

Chez notre malade, dont le projectile occupe une situation identique, il est plausible de songer à une paralysie diaphragmatique par section du phrénique.

Observation de M. Cade.

En juin 1917 entre dans mon service de secteur un soldat de 45 ans qui se plaint surtout de son cœur. Il à fait seize mois de front au début de la guerre. En novembre 1915, il a une syncope. En février 1916, il est réformé temporairement. Repris bon absent en juillet 1916, il est reconnu malade en janvier 1917.

À l'entrée, il accuse des sensations de malaise continuel dans la région rétro-sternale, des battements de cœur, de la dyspnée d'effort el éprouve après le repas une gêne plus marquée.

A l'examen, arythmie avec extrasystoles se répétant toutes les trois où quatre pulsations. A la base droite, quelques froissements pleuraux coïneidant avec la diminution respiratoire.

A la radio : ectopie partielle intrathoracique de l'estomac. Celuiei ne déborde pas en bas le rebord costal. En haut, chambre à air volumineuse remontant jusqu'à 3 centimètres du mamelon gauche, au niveau de la base du cœur; celui-ei est déplacé en masse vers la droite. Son ombre a la forme d'un triangle à sommet supérieur et dont les angles à la base sont situés respectivement, à droite près du mamelon, à gauche à trois travers de doigt du mamelon de ce côté. L'estomac ne présente pas de contractions visibles; évacuation un peu retardée, aérogasirie, cœur en position médiane.

Nous percevons ultérieurement, en les cherchant, des phénomènes de pseudo-hydropneumothorax de la base gauche surtout nettement constatés après le repas. Dans tout le poumon gauche : respiration

"A Ji

diminuée, mais cette diminution était plus marquée à la base où elle s'accompagne d'une diminution des vibrations vocales. En outre, bruits hydroaériques à timbre amphorique, rythmés par la respiration. On perçoit aisément le bruit de succussion et on provoque le bruit d’airain. Dans la position debout, ces phénomènes se perçoivent au-dessous de la pointe de l'omoplate. Dans la position assise, ils sont plus nets et remontent plus haut. Pas de voussure thoracique, pas de tympanisme à la percussion,

En somme, gastrothorax : estomac très remonté dans le thorax; ecbopie liée sans doute à une atrophie idiopathique congénitale de hémidiaphragme.

Refoulement du cœur, arythmie.

Il s’agit donc d’un malade atteint de gastrothorax ef qui à présenté durant de longues années des phénomènes cardiaques.

Chez lui, on à eu l’idée de chercher les signes qu'il présentait après le repas et on a trouvé {out le tableau clinique de l’hydropneumothorax :

Diminution du murmure vésiculaire;

Diminution des vibrations vocales thoraciques;

Bruits à timbre amphorique rvthmé par la respiration;

Bruit de succussion;

Bruit d’airain;

Déviation du cœur vers une position médiane.

On n’a pas noté de tympanisme ni de tintement métallique.

Cette observoation nous montre bien l'influence du repas sur l'apparition d'un syndrome insoupçonné jusqu'alors : celui d'hydropneumothorax.

Quant au mécanisme, il est ici d’un ordre plus complexe : on a pensé à une atrophie idiopathique congénitale de l’hémidiaphragme qui cadre bien avec l’histoire de la maladie à évolution lente et sans début précis, sans antécédent déterminé.

Observation de MM. Paul Courmont et Barjon.

Antécédents : pleurésie gauche qui a duré trois mois et amené un grand amaigrissement. Tout est redevenu normal : pas de toux, pas de perte de forces,

M0 ee

17 janvier. A l'entrée, signes cliniques au complet de pneumothorax. À la radioscopie : une poche claire occupant exactement la région du cœur et située au-dessus de la ligne horizontale obscure du liquide stomacal. Cœur fortement dévié à droite; obscurité du sinus costal gauche; sonorité tympanique, obseurité respiratoire, pas de râles, souffle amphorique vers la colonne vertébrale. Le lendemain, bruit d'airain ébauché en plaçant des pièces de monnaie sous la elavicule.

19 janvier. Nouvelle radioscopie avec ingestion de potion bismuthée, Poche claire stomacale située au-dessus d'une couche liquide où pénètre le cachet ou la potion de bismuth. Mais aujourd'hui cette poche est abaissée et atteint seulement le mamelon, alors que autre jour elle était presque tout entière située au-dessus de lui. Get abaissement relatif semble dû à la formation d’une nappe liquide qui n'existait pas le 17 janvier el qui remonte actuellement jusqu'à la troisième côte. Au-dessus de cette nappe horizontale, thorax elair indiquant toujours un pneumothorax susjacent. L'agitation du thorax fait voir des mouvements oscillatoires des deux nappes stomacale et thoracique.

Par conséquent, supposant l'estomac dans sa position normale sous-diaphragmalique, le diaphragme nous paraissait toujours très élevé jusqu'au niveau du mamelon dans l'hémithorax gauche et très abaissé dans l'hémithorax droit. Cœur toujours très refoulé à droite.

La ponction exploratrice ramène un liquide fétide.

A J'aulopsie : les deux tiers supérieurs du thorax gauche sont occupés par une vaste poche tapissée de fausses membranes et à demi remplie de liquide sanieux. Au-dessus du diaphragme, à gauche du cœur, est une vaste poche blanche rénitente formant coupole : c’est l’estomac hernié dans le thorax. Il y a une perforation, grosse comme un petit pois, située à la partie antérieure et par où on peut faire refluer le liquide en comprimant l'estomac. Le côlon transverse hernié est réduit au volume d’un intestin grêle.

L'orifice de la hernie est large, laisse passer un poing. Il est situé dans la partie centrale gauche du diaphragme.

L'examen radioscopique à été pratiqué deux fois en quarante-huit heures, Dans un premier examen, nous avons constaté que le côté gauche du thorax, qui donnait eliniquement des signes de pneumothorax, était limité en bas par une bande étroite, courbe, à convexité supérieure au-dessous de laquelle se trouvait une autre cavité aussi claire que le thorax el correspondant à l'estomac rempli de gaz. Gette bande étroite immobile qui remontait jusqu'au troisième espace en avant, nous l'avons prise pour le diaphragme paralysé en raison du pneumothorax. En réalité, il s'agissait de la paroi supérieure de l'estomac, épaissie, On distinguait également dans l'esiomac une certaine quantité de liquide avec ligne de niveau horizontale mise en mouvement par les secousses.

y Ne à

Au deuxième examen, deux hydropneumothorax : deux cavités superposées, l’une thoracique, l'autre gastrique, toutes deux constituées par une partie supérieure claire gazeuse et une inférieure opaque, liquide, les deux séparées par une ligne horizontale fluetuante.

L'erreur a été de ne pas reconnaître la hernie diaphragmatique. Mais l'existence du pneumothorax expliquait déjà suffisamment l’état du malade. Nous avons cru le diaphragme très élevé du côté gau-

‘che, ce que nous expliquions par la paralysie bien connue de ce

muscle dans le pneumothorax. En réalité, le diaphragme était très abaissé, mais rien ne le faisait supposer. Deux tentatives d'insufflation étaient demeurées infructueuses. Enfin l’état grave ne permettait pas un examen facile. Le diagnostic exact de la position du diaphragme eût pu être fait par la lecture de la deuxième radioscopie où Pabaissement du cœur contrastait avec la hauteur de la poche stomacale juxtaposée à lui et indiquait la difficulté pour la partie gauche du diaphragme de remonter aussi brusquement après avoir été aussi abaissée au-dessous du cœur dévié.

Outre les observations précédentes, il à paru intéressant de signaler ce cas étrange, unique, mixte au point de vue pathogénique, c'est-à-dire présentant d'une part un vrai pyopneumothorax d'origine gastrique et d'autre part un faux hydropneumothorax d'origine gastrique, le premier étant la conséquence du second.

Au point de vue clinique, on à retrouvé tous les signes du pneumothorax. Un point de côté sous le sein gauche s’est développé et a augmenté jusqu'à provoquer une dyspnée intense. L'épanchement pleural, la déviation du cœur, la sonorité tympanique de la base gauche, l'obscurité respiratoire, le souffle amphorique vers la colonne vertébrale sont des signes très nets. l’origine de ce syndrome était rapportée pendant la vie à une lésion tuberculeuse à cause de l'histoire d’une ancienne pleurésie et de la présence de bacille de Koch dans les crachats.

Au point de vue radioscopique, l'image présentée n'était plus d'une interprétation aussi simple. Elle montrait une poche gazeuse située entre le liquide pleural et le liquide stomacal : deux hydropneumothorax superposés, tous deux constitués par une partie supérieure claire, gazeuse et unie, inférieure opaque,

liquide, à niveau horizontal. Chacun de ces niveaux présentait le phénomène de la succussion, rendu visible par la mobilisation brusque de l'individu.

La position du diaphragme n’a pu être précisée. Les auteurs ont pensé à une paralysie de ce muscle consécutive au pneumothorax, permettant le refoulement de ce diaphragme et l’apparition anormale de l’image gastrique dans la base gauche du thorax. La limite inférieure du vrai pneumothorax était constituée par la paroi stomacale épaissie.

Ce cas présente de l'intérêt au point de vue du diagnostic, car dans le pneumothorax tuberculeux on peut trouver plusieurs images distinctes de pneumothorax, les adhérences limitant ces différentes poches. L’intervalle en est représenté par l'image sombre de la coque pleurale épaissie.

Le diagnostic a pu être établi dans le deuxième examen par l'observation de l’image à l'écran après repas bismuthé. En l'occurrence, le faux pneumothorax d'origine gastrique est apparu au fur et à mesure de l’ingestion du liquide bismuthé. Cette épreuve à permis d'affirmer la participation de l’estomac à la création de cette image radioscopique compliquée.

Au point de vue mécanisme et pathogénie, l’autopsie a, seule, permis de diagnostiquer la hernie diaphragmatique de l’estomac. On à trouvé une perforation de ce viscère, mais très petite, insuffisante pour en laisser vider complètement le contenu hydroaérique. Il paraît certain que l’inflammation pleurale et l’'épanchement ont été causés par ces liquides septiques venus de l'estomac. La transformation putride de l’épanchement primitivement séreux est due aux liquides et aux gaz venus directement de l'estomac ou bien à l’exaltation de l'infection pleurale. Le pneumothorax peut être ainsi considéré soit comme d'origine microbienne, soit comme d’origine passive stomacale. Les deux processus ont dû jouer leur rôle?

ÉD EÉCULINIOUE

D'après les observations précédentes, il existe une affection, due à la présence de la cavité stomacale dans le thorax, se révélant cliniquement par les signes qui caractérisent l’hydropneumothorax.

Antécédents. — Tout d'abord, que peut-on relever dans l’histoire de tels malades qui puisse être considéré comme étant la cause de cette migration de la poche stomacale au delà des limites anatomiques normales?

Dans les différentes observations présentées, on trouve presque toujours, au point de départ de l'affection, le traumatisme. Deux cas cependant (obs. Savy et obs. de Cade) diffèrent considérablement, où l’on retrouve comme passé un élément uniquement d'ordre médical.

Pathogénie. — Les malades donc, sauf un, sont des blessés de guerre. Il s'agit de blessures par balle ou par éclat d’obus; plaies pénétrantes au niveau de l’épigastre, au niveau de lhypocondre gauche, du thorax, entre la cinquième et la douzième côte, en avant ou en arrière. Le trajet du projectile a intéressé la région diaphragmatique, causant des désordres de deux natures différentes :

1° La plus fréquente consiste en une plaie du diaphragme et

dès lors la pathogénie du gastrothorax devient celle des hernies diaphragmatiques traumatiques de l'estomac :

Le diaphragme étant ouvert directement, la pression atmosphérique s’exerçant de l'abdomen vers la cavité pleurale, l'effort instinctif ou le spasme dû à la douleur causée par la plaie de la paroi chassent immédiatement les viscères abdominaux à travers l’orifice : c'est la hernie immédiate.

Mais dans nombre de cas la hernie n’a pas suivi d'aussi près la rupture musculaire. La plaie phrénique à pu guérir; il n’en demeure pas moins un point de moindre résistance. Ce point faible prédispose à une rupture ultérieure; il suffira d’un traumatisme occasionnel, celui-ci pouvant être alors très léger. Si l'orifice est étroit, il s'est fermé facilement, mais la cicatrice est faible, que le traumatisme secondaire, insignifiant, rompra ultérieurement, permettant l'issue des viscères abdominaux. Si la plaie est grande, dit Popp, fréquemment ses bords guérissent sans que l’orifice soit fermé; il est seulement recouvert par le foie ou l'estomac ou la rate: des adhérences s’établissent; avec le temps, il est vrai, ces adhérences peuvent se relâcher et permettre, longtemps après, la hernie dans le thorax des viscères abdominaux.

Ce point faible peut être aussi d’origine congénitale et à ce sujet, dans la thèse de Vassel, une observation est signalée qui reconnait Sans aucun doute cette étiologie (voir page 56).

2° Le traumatisme à agi sans causer de hernie à travers le muscle; il s’agit de paralysie diaphragmatique; l'interprétation en est plus difficile.

Dans. l'observation III de Lebon on est en présence d'une paralysie diaphragmatique non douteuse et nous avons vu qu'en rapprochant cette observation d’une semblable de hernie diaphragmatique, présentée par M. Hallopeau, on peut penser logiquement à une paralysie consécutive à une lésion directe du nerf phrénique. Et de fait, comme dans cette observation, le corps étranger (éclat d'obus) occupait une situation vers la pointe du cœur, très en rapport avec le trajet de ce nerf.

Il est peut-être plus simple de penser que primitivement la plaie pleuropulmonaire s'est accompagnée d'un hémothorax, d’une réaction inflammatoire de la plèvre; en effet, dans les antécédents de ce malade on relève des accidents pulmonaires graves, mais sans précision aucune sur leur nature, tout au inoins en Ce qui concerne l'époque contemporaine du début de la maladie. Or, d’après la loi de Stokes, le muscle phrénique sous-jacent à une séreuse qui fait une réaction inflammatoire, se paralyse.

On comprend qu'en pareille occurrence la pression atmosphérique qui intervenait tout à l'heure, en cas de hernie, pour faire pénétrer les viscères abdominaux à travers l’orifice musculaire, agisse maintenant en chassant devant elle ce muscle inerte, qui remonte ainsi plus ou moins haut dans la cavité thoracique, permettant à l'estomac ou l'intestin de s'installer au lieu et place du poumon refoulé.

En résumé : le traumatisme agit comme cause de faux pneumothorax soit en créant une hernie, soit en provoquant la paralysie diaphragmatique, que celle-ci ait pour cause la section du nerf phrénique ou la réaction inflammatoire de la plèvre sus-jacente.

Ce dernier point établit une transition entre tous ces cas à étiologie traumatique et celui où le point de départ est d'ordre médical. L'observation de Savy montre un tuberculeux avéré, donc malade en droit de présenter un vrai pneumothorax, chez qui cependant on a fait le diagnostic de gastrothorax par paralysie diaphragmatique. Ici, l'évolution fibreuse de cette tuberculose à abouti à la formation d’adhérences pleurodiaphragmatiques; sous l'influence de la rétraction cicatricielle agissant par l'intermédiaire de ces adhérences, il y à ascension du diaphragme. Mais, comme le fait remarquer M. Mouisset, cette ascension n’a pu être permise qu’à condition qu'il existât une myosite, lésion musculaire créée lors de l’inflammation pleurale sus-jacente. Le diaphragme a été surpris à cette période de parésie et fixé ensuite avant qu'il ait pu récupérer sa force

normale qui l’eût en un autre temps empêché d’ascensionner. Chez le malade de M. Cade on pense comme étiologie. à une atrophie idiopathique congénitale de l'hémidiaphragme gauche.

Début de l'affection. — Il est difficile de retrouver dans nos observations des certitudes et des précisions sur le début de l'affection qui nous intéresse. La plupart de nos malades ont été examinés en vue de l'établissement d’une réforme ou d’une convalescence et c’est à ce moment seulement que le syndrome pneumothorax a été observé. Seules l'observation de M. Cotte et l'observation de M. Lebon (n° 3) rendent compte exactement et chronologiquement de l'apparition des différents accidents.

En général, dans l’histoire des malades on relève tout d’abord une première phase se rapportant aux plaies de poitrine et leurs complications. Puis survient un syndrome stomacal, parfois très violent et assez caractéristique pour imposer d'emblée le diagnostic de hernie diaphragmatique. Dans l'observation de Lebon (n° 3) on peut saisir, après une période où le syndrome stomacal fut à son apogée, l'apparition des signes du côté pulmonaire qui petit à petit, en se précisant, firent penser au pneumothorax. Ce n’est que quand le malade put se lever, mener une vie plus active demandant un effort où contribuent particulièrement les appareils pulmonaire et cardiaque, que s’installèrent le point de côté et la dyspnée progressive.

Cest qu'il s'agit là d'un cas de hernie diaphragmatique. Or, nous avons vu à propos de la pathogénie que celle-ci peut être immédiate ou secondaire. Ce sont là les éléments qui interviennent pour conditionner le début de l'affection qui nous intéresse. Immédiate : la hernie pourra être tolérée plus ou moins longtemps avec des symptômes plus ou moins accusés; non tolérée, elle donnera d'emblée des phénomènes d'étranglement. Secondaire : elle apparaîtra à la suite d'un effort occasionnel, plus où moins éloigné, et ne se manifestera qu'à partir de ce moment, de la même façon que précédemment, c’est-à-dire tolérée ou non tolérée, donnant dans ce dernier cas le tableau

Pa 0 ER

d’étranglement qui ne masque pas toujours celui de l'affection en cause, puisque dans l'observation de la Thèse Vassel on avait posé tout d’abord le diagnostic de pneumothorax.

À ce point de vue, on lit dans un article d'Auray à propos des cas de ce genre publiés pendant la guerre :

« A la lecture des observations, on est frappé de voir que si, dans Certains cas, les troubles digestifs sont apparus peu de temps après la blessure (trois semaines chez le blessé de Weiss, deux mois chez l’opéré de Gaudier, deux mois et demi dans mon cas personnel), ce qui laisse supposer que le passage de l’estomac ou de l'intestin à travers la plaie du diaphragme est contemporain de la blessure ou qu'il l’a suivie de près, il en est d’autres dans lesquels les accidents ne sont survenus que tardivement (au bout de sept mois, Walter; huit mois, Wiard; dix-sept mois, Lecène; vingt-deux mois, Faguin; deux ans, Baumgartner). Ne peut-on pas admettre pour quelques-uns de ces cas la production tardive de la hernie à travers l’orifice persistant de la plaie du diaphragme? Il est en tout cas difficile de saisir le moment où s’est produit la hernie. »

Quant aux cas dus à une paralysie diaphragmatique, il est à remarquer que leur évolution à une marche beaucoup moins bruyante; les symptômes en sont beaucoup moins accusés, ce qui fait prévoir une incertitude plus grande pour en caractériser le début.

Pour ce qui est du cas de paralysie diaphragmatique succédant à la pleurésie, le syndrome de pneumothorax à dû suivre lentement le syndrome pleural sans transition possible à saisir.

En résumé, disons que, dans la majorité des cas, c’est pendant une période de tolérance relative que les malades examinés fortuitement à propos d’une réforme ou d’une convalescence ont révélé leur syndrome de pneumothorax et de ce fait 1l n’est pas possible d'en saisir le début des manifestations.

Symptomatologie. — Parmi les observations présentées, certaines n'offrent d'intérêt que par l'étude qui y est approfondie

de l'examen radiologique et on insiste peu sur les constatations cliniques. Les autres sont bien étudiées à ce dernier point de vue : en les lisant on y trouve au complet les signes du pneumothorax. Cependant il est à remarquer que l’un d’eux, très net dans un cas, peut ne pas se retrouver dans un autre et quelques observations où la recherche en a été faite se caractérisent par l'absence complète de tout signe clinique classique. Cest en additionnant les résultats relevés dans chaque observation qu'on établit la symptomatologie de l'affection, symptomatologie en tout semblable à celle de la lésion qu'elle simule.

A) Signes fonctionnels. — Ceux-ci sont en général peu marqués qui puissent être attribués à un pneumothorax : dyspnée, palpitations, point de côté.

La dyspnée apparaît chez certains malades assez considérable et manque peu. Les palpitations vont parallèlement à la dyspnée. Quant au point de côté, il n’est pas rare, tant dans les cas de hernie que dans les cas de paralysie diaphragmatique.

Le fait remarquable est que cet état dyspnéique augmente non seulement par l'effort, mais encore et presque toujours après le repas, suivant de près l’ingestion alimentaire et pouvant disparaître presque complètement par le vomissement.

Aïnsi on passe insensiblement à des formes où se manifestent plus ou moins bruyamment des troubles dyspeptiques. Il est à remarquer que les syndromes abdominaux sont particulièrement accentués dans la première série de nos malades, savoir, ceux dont l'affection reconnaît pour cause la hernie. Ils sont insoupçonnés dans la seconde série qui comprend les cas de paralysie diaphragmatique. On conçoit que, du fait de la hernie, la plicature de la poche stomacale gêne considérablement le cours normal de la fonction et l’altère : il n’en est plus de même pour les autres. Chez les premiers donc, ce syndrome stomacal peut s'accompagner de vomissements qui font cesser les douleurs, intolérables parfois (les auteurs s'accordent pour faire remarquer que l'alimentation est mieux tolérée dans la

position couchée). Mais quand ce tableau dyspeptique devient aussi bruyant et tend à prédominer, il contribue à éloigner l’idée de pneumothorax et nous verrons au diagnostic que cet élément fait éviter l'erreur, faisant penser d'emblée et avant tout à la hernie diaphragmatique. C’est ce que l’on voit dans les différentes observations de la Revue de Chirurgie, où le syndrome stomacal s'est imposé, parfois syndrome d’étranglement heruiaire, et alors les autres signes n’ont fait que confirmer le diagnostic de hernie diaphragmatique,.

B) Signes physiques. — Comme il à été dit, en totalisant les signes relevés dans chacune des observations, nous retrouvons toute la symptomatologie du pneumothorax. Un signe cependant n’a jamais été signalé : le lintement métallique.

Gaillard, pour affirmer l'existence d'un pneumothorax, parle du trépied pneumothoracique, le tympanisme, l'obscurité respiratoire et l’abolition des vibrations.

Or, parmi les signes relevés chez nos malades on trouve : constamment, à la palpalion, l'abolition des vibrations; à l’auscultation, la disparition du murmure vésiculaire.

Tous les autres signes : sonorité {ympanique de la base gauche, souffle amphorique, suceussion hippocratique, déviation du cœur vers la droite, sont essentiellement inconstants, manquent généralement et n'apparaissent que dans des circonstances bien déterminées.

En fait, on constate que, en général, les signes cliniques sont très. peu accentués. Les signes fournis par lauscultation el la percussion sont assez vagues et non spécifiques de preumothorax, voire même parfois inverses (puisqu'on signale de Ia submatité de la base gauche); les auteurs les rapportaient alors aux accidents pleuropulmonaires contemporains du traumatisme primitif ou immédiatement consécutifs à celui-ci.

Mais, s’il est vrai que le tableau symptomatique de pneumothorax ne se présente pas constamment à l'examen, il est à noter, et c'est là le fait essentiel, que l'observation systématique

des malades l’a retrouvé au complet, cet examen étant praliqué dans des circonstances bien déterminées. Cette circonstance révélatrice est l’ingestion alimentaire. Chez le malade de Savy, par exemple, il n'existait à jeun aucun signe pulmonaire: « pas de modification notable de la sonorité pulmonaire à la base gauche. L'’auscultation ne révélait que de l'obscurité respiratoire à ce niveau : ni bruit d’airain, ni souffle amphorique, ni suceussion ». Voilà un tableau clinique qui ne peut faire penser à l’hydropneumothorax. Or, il suffit de faire ingérer au malade trois quarts de litre de liquide pour constater aussitôt le phénomène de la succussion hippocratique. Si l’on ajoute un repas copieux à cette boisson, la symptomatologie de l'hydropneumothorax se complète immédiatement : tympanisme et bruit d’airain à la percussion, et même souffle amphorique à l’auscultabion.

Il est clair que chez un malade avant eu des troubles pulmonaires, et qu'on eût étudié pour la première fois sans le souci de l'influence du repas, l'erreur eût été complète à .ce moment précis et le diagnostic de pneumothorax affirmé.

L'observation de Cade est également un cas type de l'influence de lPingestion alimentaire sur lapparition du syndrome d'hydropneumothorax.

En résumé, si les signes de cette affection sont inconstamment retrouvés, cela tient au moment où le premier examen a été pratiqué : à jeun pas de signe, après le repas tous les signes:

Sonorité tvmpanique, bruit d'airain;

/Abolition des vibrations;

Affaiblissement du murmure vésiculaire, souffle amphorique ;

Succussion hippocratique.

.Chez ce même malade de Savy, on assiste en outre à un phénomène nouveau. L'ingestion du liquide a fait naître la succussion. Or, l’ingestion du repas copieux en même temps qu'il à. révélé les autres signes, à détruit la succussion. Cet événement vient encore exagérer la similitude de la symptomatologie du gastrothorax avec celle de l’hydropneumothorax, car l’on pense

immédiatement à un phénomène semblable signalé dans la thèse d’Adler sur le pneumothorax silencieux. On lit: « Il ne suffit pas pour produire la succussion de la présence simultanée de l’air et d’un liquide dans la cavité pleurale, il faut encore que ces deux éléments soient dans une certaine proportion et qu’il existe un rapport déterminé entre eux. La succussion, en effet, n’est que la résonnance dans une cavité plus ou moins spacieuse d’un choc liquidien produit par les secousses imprimées à la couche liquide. I faut done tout d'abord que le liquide ne soit pas trop épais, mais au contraire assez fluide pour pouvoir se déplacer facilement, donner naissance à des vagues ondulantes sous l'influence des chocs venus de l'extérieur; il faut ensuite que le bruit liquidien produit par ces vagues qui s'entrechoquent et frappent contre les parois puisse vibrer et résonner dans une cavité assez spacieuse et que la couche de liquide soit surmontée d'une couche d'air assez épaisse pour donner lieu à des bruits métalliques nettement perceptibles. Plus il v à de liquide dans la plèvre, moins la succussion est nette. Vaquez, dans une communication à la Société de Médecine des Hôpitaux de Paris, en 1906, a bien montré expérimentalement la variation des signes physiques de l’'hydropnéumothorax et du bruit de flot en particulier, suivant la quantité ef le degré de pression soit de l'air, soit du liquide. »

Ici, l'analogie est complète : proportion de liquide et de gaz, tension de ce gaz, fluidité de ce liquide, contenus dans la poche stomacale : tous éléments qui peuvent varier dans cette cavité musculaire et élastique et faire varier avec eux, comme nous l'avons vu, le phénomène de la suceussion hippocratique, aussi bien que dans une plèvre atteinte d’hydropneumothorax.

Evolution. — Cette affection, bien entendu, n’a pas de tendance vers la guérison spontanée. Il est clair que la hernie diaphragmatique de l’éstomac ne peut rétrocéder. A chaque mouvement inspiratoire, le jeu de la coupole diaphragmatique tend à comprimer les organes abdominaux, tandis que la dilatation

thoracique les attire dans le thorax. Et dans l'expiration forcée, la contraction de la sangle abdominale contribue au même résultat.

Dans les cas de paralysie diaphragmatique, la situation est analogue si la paralvsie à pour origine une section nerveuse. l’inertie de ce muscle fait le jeu des forces en présence qui poussent de plus en plus les viscères abdominaux à gagner du terrain du côté de la cavité thoracique, c'est-à-dire du seul côté où la porte se laisse facilement enfoncer.

Cependant, s'il s’agit de parésie du fait d’une inflammation séreuse sus-Jacente, on pourrait espérer une amélioration parallèle à la rétrocession des phénomènes inflammatoires pleuraux. On à vu dans l'observation de Savy qu'il n’en avait pas été ainsi, car à la longue 1l se crée une myvosite du diaphragme, comme le pense Mouissel, à laquelle est souvent liée une persistance des déformations, et d'autre part les adhérences qui se sont établies ont à tout jamais retenu et rétracté le diaphragme.

Donc aggravation presque inévitable de par les phénomènes abdominaux : gêne de plus en plus marquée de l'alimentation qui peut d'ailleurs prendre une forme essentiellement grave, l'étranglement dans les cas de hernie diaphragmatique, cas les plus fréquents.

ÉTUDE “RADIOSCOPIQUE

S'il est vrai qu'au point de vue clinique il est rare dans une seule observation de réunir tous les signes de l'hydropneumothorax dans l'affection que nous étudions, s'il est vrai que dans certaines de ces observations les signes cliniques ont totalement manqué, il n’en va plus de même quand on considère le point de vue radioscopique. Examiné à l'écran, chacun des cas présentés à pu Ôtre interprété comme un hydropneumothorax. C'est à ce point de vue surtout que la similitude a pu être complète et imposer l'erreur.

Mais, de même que cette étude a fourni les chances d’erreur les plus grandes [dans l'observation de Lebon (n° 3), par exemple, nous voyons que l'erreur de diagnostic relève uniquement d'une lecture défectueuse d'un cliché radiographique alors que cliniquement rien n'était en faveur de l'hydropneumothorax; dans l'observation de M. Cotte l'examen clinique tendait vers le diagnostic exact, la hernie diaphragmatique, et c'est l'étude radioscopique qui vient jeter le trouble, faisant, à elle seule, penser à la possibilité d'hydropneumothorax], de même nous y trouvons les éléments de tout premier ordre pour combattre cette erreur. [Dans l'observation IT de Lebon, la seule lecture attentive du cliché a suffi pour redresser le diagnostic; il en est encore ainsi pour le malade de Bérard et Cordier.]

Donc, à l'écran, la présence de l'estomac dans la base du thorax donne l’image de l’hydropneumothorax. En effet, si l’on

se reporte à la description que donnent de celle-ci les différents ouvrages publiés, on voit que chez nos malades les signes identiques ont apparu. Voici l'aspect de l'hydropneumothorax :

Tout d’abord, le contraste saisissant existe entre une zone très claire, constituée par la présence de gaz, et une zone inférieure très sombre représentant la masse liquide : celle-ci est limitée à sa partie supérieure par un niveau horizontal qui peut onduler sous l'influence des battements cardiaques, de la percussion du thorax, des secousses brusques imprimées à l’ensemble du sujet (c'est le phénomène de la succussion hippocratique rendu visible). A la partie supérieure de la zone claire apparaît le poumon plus sombre, refoulé vers le médiastin, du côté de son hile. Toute cette image est limitée en haut par l’ombre de la clavicule qui se projette au niveau de la deuxième côte. Déplacement du médiastin du côté opposé par rupture de l'équilibre de pression, se traduisant par le déjettement de Ia pointe du cœur vers la droite. Immobilisation complète du diaphragme du côté malade, dont le contour sombre, normal, se perd dans la masse sombre du liquide. Absence d'éclairage du sinus costodiaphragmatique gauche.

Chez tous nos malades, l'aspect à l'écran est identique : zone inférieure très sombre de liquide, à limite de niveau horizontale, plus ou moins haut située mais Jamais au-dessous du niveau diaphragmatique gauche; zone claire qui surmonte cette dernière s'élevant à des hauteurs variables dans la cavité thoracique gauche, pouvant atteindre la clavicule et refoulant le poumon vers le hile. La tache que fait le cœur est toujours fortement rejetée vers la droite. Absence de mouvements diaphragmatiques et d'éclairage du sinus costodiaphragmatique. Pour compléter le tableau, la ligne de niveau liquide est susceptible d’être animée de vagues d'ondulation par la mobilisation brusque du thorax.

On voit donc combien l'analogie est complète avec le tableau ci-dessus décrit et l'on conçoit que la lecture rapide de l’image ait donné lieu à une interprétation différente de celle qu'elle doit être en réalité,

Ho =

Cependant, en observant attentivement et en faisant varier les circonstances d'observation, comme il fut fait pour l’examen clinique, deux faits capitaux se révèlent qui suffisent pour le diagnostic de l’affection :

1° Nous avons vu que, dans l’image d'hydropneumothorax, le diaphragme disparaissait dans la zone sombre inférieure représentant la masse liquide. De même ici il est impossible de retrouver le contour de ce muscle à sa place normale. Mais il existe dans toutes ces descriptions de malades un élément spécial dont l'interprétation est primordiale pour caractériser l’affection :,

C'est la présence constante d’une ligne semi-circulaire courbe à concavité inférieure limitant immédiatement la zone claire centrale. Les auteurs discutent pour savoir si elle est due à l’image du diaphragme refoulé et fortement remonté dans le thorax ou si on doit la considérer comme étant l'ombre projetée de la paroi stomacale accolée à la plèvre. Cette dernière manière de voir est confirmée par l'observation de Cotte qui montre à l'écran une ligne courbe uette, alors qu’à l'intervention on trouve une absence complète de diaphragme. Il s'agit donc bien là du contour de la poche stomacale et ce signe suffit au diagnostic.

2° L'examen comparatif du sujet à jeun et après ingestion alimentaire (potion bismuthée) ou insufflation, comme il à été fait chez le malade de Bérard, apporte un élément définitif.

À jeun, en effet, on voit une poche à air volumineuse circonscrite par une ligne sombre semi-circulaire qui peut être, nous l'avons vu, considérée comme étant la cupule diaphragmatique ou la simple paroi stomacale. Cette zone claire surmonte une masse sombre mal définie qui peut manquer.

Après ingestion de la potion bismuthée, on constate une augmentation considérable de cette zone claire el à sa base l’étalement de la masse sombre inférieure où l’on voit apparaître ou se préciser encore la limite de niveau horizontale. Chez un

malade on crée de même le phénomène de la succussion hippocratique.

En outre, au fur et à mesure qu'’augmente la poche claire, on assiste à l'ascension de cette ligne courbe qui la limite. Et s'il est vrai que dans un pneumothorax limité par des adhérences il peut exister des travées épaisses, très opaques, placées de champ dans l’image et qui donnent le change, quoique leur forme ne soit guère comparable à la ligne semi-circulaire plus haut décrite avec un contour en général assez net; Jamais on n'observera en pareil cas une ascension de ces travées sous l'influence de l’ingestion alimentaire.

En résumé, on voit done que radioscopiquement l'examen à première vue contient toutes les causes d'erreur, mais que d'autre part l'examen averti et créant les circonstances indiquées plus haut trouve l'élément suffisant pour détruire l'erreur, : savoir : disproportion entre l’image à jeun et l’image après réplétion alimentaire ou insufflation; présence de la ligne semicirculaire limite, susceptible d’ascensionner par le fait de l’ingestion alimentaire ou de l’insufflation.

Remarque. — Pour compléter l'étude des éléments fournis par la radioscopie, il faut signaler, dans l'observation de M. Cotte, la présence de deux lignes de niveau liquide. C’est ce que l'on voit chez le malade vu de face; l'explication en est donnée par une vue de profil qui dessine deux poches bridées formant deux bassins, dont l’un constitue le déversoir de l’autre. Dans une observation de hernie diaphragmatique de H. Gaudier et de M. Labbé on observe quatre poches différentes, qui apparaissent nettement pendant l’ingestion alimentaire. C'est Ià un caractère de plus pour créer la confusion avec l’'hydropneumothorax, quoique celui-ci ne présente que très excephionnellement plusieurs niveaux liquides. Iei encore l’ingestion alimentaire est un élément indispensable pour la précision et même la création de cette image.