CHAPITRE V

Traitement.

De l’étude que nous avons faite, il résulte qu’il est un certain nombre de cas de goitre exophthalmique où la tumeur thyroïdienne paraît jouer un rôle primordial, et être la cause des différents accidents. Si cette théorie est vraie, il faut agir sur le goitre ; or dans les observations que nous avons publiées, le traitement dirigé contre la tumeur du corps thyroïde a amené la disparition des accidents, la guérison de l’affection : le traitement dans ce cas a justifié notre théorie, et il y a tout lieu de croire qu’il la justifiera dans des faits analogues aux nôtres. Nous pouvons dire réciproquement que la théorie de la compresb’on permettra dans certaines circonstances de donner quelques idées gériérales pour un traitement rationnel.

Nous allons dans ce chapitre passer en revue les ressources que la thérapeutique médicale a dirigées contre le goitre exophthalmique, puis nous montrerons comment dans des cas analogues à ceux que nous avons cités, la thérapeutique chirurgicale seule peut donner un résultat.

Parmi les médicaments les plus employés dansle goitr e exophthalmique, nous voyons l’iode et ses composés, le fer et la digitale.

1/emploi de l’iode indiqué par Stokes et vanté par Gros danscette affection, devait naturellement attirer l’attention des médecins qui, ne pouvant remonter jusqu’à la nature

de la maladie, ne devaient songer qu’à traiter les symptômes. Or, tout le monde connaît l’action utile de l’iode dans le goitre simple; il était naturel qu’on l’essayât dans le goitre. exophthalmique. Les résultats, paraît-il, n’ont pas été aussi satisfaisants qu^on aurait pu le penser; on eut, avec ce médicament des effets nuis ou même fâcheux. Malgré l’assertion de Piorry et de Bouillaud qui employèrent avec succès l’iodure de patassium, le premier à la dose de 3 gr. par jour, le second à la dose de 0,50 centig. à 1 gr. Trousseau déconseille formellementcette pratique; il trouve que l’emploi de l’iode, même à très faible dose dans la maladie de Graves, peut produire des signes d’iodisme, et il ajoute que l’iode est un médicament périlleux dans le goitre exophthalmique, qu’il produit une exacerbation de tous les symptômes et peut amener le retour des paroxysmes.

Plus récemment Cheadle, en 1865, revenant sur une opinion formulée par lui quelques années auparavant, dit que le seul médicament susceptible d’apporter une amélioration c’est la teinture d’iode à l’intérieur, mais ce médicament n’avait à cette époque été employé que dans un seul cas et l’amélioration fut suivie d’une rechute sérieuse caractérisée parde fortes palpitations et un grand épuisement. Ces cas sont identiques à ceux signalés par Trousseau, qui, dans certains cas, observa une amélioration momentanée, suivie de rechute grave.

A côté de l’iode, nous pouvons citer le cas de guérison signalé par Guptill (1) au moyen de l’iodo-bromure de calcium.

Le fer devait être employé par ceux qui voulaient com-

(1) Guptill. The American Journal of med. science, janvier 1874.

battre dans cette affection les symptômes de l’anémie. Aran le recommande sous forme de perchlorure de fer ; Trousseau invite'àrelireles observations danslesquelles ce médicament à été employé, et a constater combien le fer a peu réussi quand il n’a pas fait beaucoup de mal. G-rœfe avait indiqué les dangers et formulé les contre-indications du traitement par les ferrugineux, disant qu’ils doivent être réjetés, lorsque l’excitation vasculaire est à son comble, et que le pouls bat plus de 100 à 110 fois par minute : dans ces cas, le fer amène des exacerbations dans tous les symptômes.

Quant à la digitale. Trousseau en recommande vivement l’usage et en indique la mode d’administration ; « Ne craignez pas de l’employer à de fortes doses ; tâtez cependant vos malades et ne vous arrêtez qu’au moment où vous aurez produit chez eux un commencement d’empoisonnement, lorsqu’ils se plaindront de vertiges, de céphalalgie, de maux de cœur. Le pouls vous indiquera aussi quand vous devrez diminuer ou suspendre les doses. Lorsque le pouls ne battra plus que 70 à 60 fois par minute, interrompez la médication ou bien modérez-en l’action. » Pendant les paroxysmes. Trousseau a pu donner sans danger jusqu’à 100 gouttes de teinture de digitale dans l’espace de dix heures seulement.

Wynne Foot applique des compresses trempées dans la décoction de digitale; Chatterton joint à la digitale l’emploi du camphre et du bromure de potassium et dit en avoir obtenu une sédation rapide des accidents. — Cependant, la plupart des auteurs admettent que la digitale n’agit que sur les palpitations, mais que dans. un certain nombre de cas elle n’est qu’un adjuvant qui ne doit pas être négligé, quoiqu’il n’amène pas toujours le ralentissement du pouls.

Henry Day (-1), dans une revue sur le goitre exophtholmique,que nous avons déjàsignalée, résume ainsi l’emploi des trois médicaments dont nous venons de parler : « Le fer peut être donné, la digitale devra être administrée, l’iode jamais. »

Les autres médicaments essayés dans cette affection sont l’arsenic, le bromure de potassium, le sulfate de quinine, la strychnine, la vératrine.

La belladone, qui agit sur la pupille dans le même sens que l’excitation du grand sympathique, devait être expérimentée dans une affection qui présente des symptômes de paralysie de ce nerf. Smith (2) donna la teinture de belladone à la dose de cinq gouttes toutes les heures : en deux jours le pouls tomba de 140 à 90 pulsations ; au quatrième jour, il n’était plus qu’à 80, et tous les symptômes s’améliorèrent. Le sulfate d’atropine employé à faible dose par Grasset diminua la chaleur et la sueur.

L’électricité à été employée dans le même but que la belladone: la galvanisation du grand sympathique cervical fut faite par Von Bush, Eulenburg et Guttman, et Chvostek. Les deux premiers obtinrent en quelques jours une chute considérable de pouls. Onimus employa aussi les courants continus, et dit avoir pu arrêter cette affection dans sa marche progressive : la diminution des symptômes fut telle que les malades parurent guéris. Il conseille d’appliquer les rhéophores de chaque côté du cou, au niveau du ganglion cervical supérieur ; il pense agir en même temps sur la pneumogastrique ; il emploie 15 à 20 éléments et fait durer l’application de huit à dix minutes. Meyer (3) cite

(1) The Lancet, 1876.

(2) Smith.

(2) Meyer. Berlin, Klin. Woch., 1872, p. 46L

quatre cas de goitre exophthalmique où il aurait obtenu de bons effets avec la galvanisation du sympathique.

M, Vulpian, en présence de ces résultats, s’est demandé si l’on savait exactement ce qu’on électrisait dans ces cas. On a pu, dit-il, obtenir le plus souvent une dilatation de la pupille, mais peu marquée, et cette dilatation est peutêtre due à une action réflexe comme celle que déterminerait l’irritation de toute autre région du corps. En particulier les faits où Meyer signale une augmentatio’n de la sueur par la galvanisation du sympathique ne lui paraissent pas probants: cette sueur ne se produit pas dans la région innervée par cette partie du sympathique; elle est peut-être simplement due à la sensation spéciale du courant.

Contre l’état général et l’anémie, outre le fer, on a employé le quinquina et les toniques, mais ce qui paraît avoir eu le plus d’action dans ce sens, c’est un traitement hydrothérapique bien dirigé. Trousseau attache à l’hydrothérapie une grande importance dans le traitement et en a obtenu de bons résultats. Avec Aran il recommande aussi l’application permanente du froid sur la région du cœur et sur le corps thyroïde.

Le nombre des médications et des médicaments employés pour combattre le goitre exophthalmique, et que nous venons de citer, n’indique-t'il pas assez que ces médicaments, s’ils ontréussi quelquefois à produire une amélioration, ne réussissent pas dans tous les cas. Cependant ils devront être tentés dans les différentes phases de l’affection. Dans les paroxysmes, outre la digitale à haute dose, la saignée pourra quelquefois conjurer le péril imminent de l’asphyxie ; le froid sous lorme de glace applic[uée sur la tumeur, les révulsifs énergiques sur les membres, ventouses

Junod, larges sinapismes, aideront à l’action de la saignée. ;

Mais tous ces moyens seront purement palliatifs, et si les J phénomènes d asphyxie se reproduisent, si les accidents augmentent au lieu de diminuer malgré l’emploi des médications générales indiquées plus haut, il faut chercher dans 1 intervention chirurgicale un résultat que les moyens médicaux n’ont pu procurer.

Le traitement chirurgical qui, jusqu’à ces dernières années était relégué bien loin, est entré dans une nouvelle phase. Trousseau, dans sa clinique, ne parle de l’intervention du chirurgien que pour faire la trachéotomie dans les cas où le paroxysme s’accompagne d’accès de sulfocation, et lorsque ces accès ont résisté aux moyens indiqués par lui : saignée, digitale, hydrothérapie.

Il recommande alors, pour diminuer les dangers de l’hémorrhagie dans la trachéotomie, d’employer pour enlever une partie de la tumeur thyroïdienne l’écraseur de Chassaignac ; c’est pour ces cas aussi que M. Verneuil recommande l’emploi du galvano-cautère.

Nous ne nous étendrons pas sur le mode opératoire de la trachéotomie dans le goitre exophthalmique. Ce n’est qu’une opération palliative qui peut avoir une grande utilité dans quelques circonstances.

Nous ne ferons que signaler toutes les méthodes curatives employées dans le goitre simple, méthodes nombreuses, dont l’emploi pourrait, dans quelques cas spéciaux, être applicable au traitement du goitre exophthalmique. ' La ponction simple ou accompagnée d’injections irritantes, ^ iode, alcool, perchlorure de fer, le séton, Tincision, l’exci- t sion ou la cautérisation sont des méthodes qui devront être employées dans les kystes du corps thyro’ide donnant >

lieu à des accidents ; nous avons vu dans nos observations deux goitres kystiques ayant donné lieu aux phénomènes du goitre exophthalmique traités avec succès, celui de M. Ollier par les caustiques et celui de Macnaugthon Jones par le séton.

Dans les goitres parenchymateux et vasculaires, on a employé successivement l’électricité ou l’électrolyse, les injections interstitielles irritantes avec la teinture d’iode ou le perchlorure de fer (Luton, Bertin et Lévêque), avec l'alcool, le chlorure de fer (Lefort). L’ergotine a été de même injectée dans la tumeur ou sous la peau (Pepper et Sinclair Coghill). Le séton, la cautérisation, le broiement sous-cutané et la ligature des artères thyroïdiennes ont donné chacune quelques résultats, mais beaucoup de revers.

Toutes ces méthodes que nous n’avons pas à décrire ici, et qui sont détaillées très longuement dans la thèse d’agrégation de notre ami le D"" André Boursier, ne peuvent se prêter qu’à de rares applications dans le traitement chirurgical du goitre exophthalmique, et, à part quelques circonstances spéciales, comme la présence d’un kyste volumineuxdéterminant des accidents où la ponction simple ou suivie d’injection iodée, ou encore le séton, pourront amener la guérison, il faut admettre dans leè cas qui nous occupent une seule méthode rationnelle, l’extirpation du goitre, la thyroïdectomie.

Avant de parler de l’opération en elle-même, recherchons les indications de cette opération ; ces indications sont fournies surtout par la tumeur elle-même, sa forme, sa situation, son volume, par les troubles fonctionnels que cette tumeur détermine dans l’économie le plus habituellement, et, enfin, par l’état général du malade.

Le volume de la tumeur n’est pas une indication très nette de l’opération; une tumeur peut être d’un volume très considérable et ne donner lieu à aucun accident. C’est surtout à sa forme et à sa situation que cette tumeur doit son action sur les organes voisins. Nous l’avons déjà dit plus haut, il est des goitres très volumineux qui n’amènent aucune gêne dans les fonctions et qui peuvent n’être considérés que comme un désagrément au point de vue de l’esthétique, cela s’observe souvent dans les pays où le goitre est endémique. Un autre caractère de la tumeur qui avec sa situation peut avoir de l’importance, c’est sa consistance et par là même sa nature. Une tumeur dure, de petit volume, en rapport avec des organes importants, bridée en avant par des muscles et des aponévroses donnerait plutôt lieu à des phénomènes de compression et aux troubles qui peuvent en résulter c[u’une tumeur molle et dépressible.

Mais tous ces caractères de la tumeur que nous venons d’examiner n’ont qu’une importance secondaire ; ils sont difficiles à reconnaître directement au lit du malade et ne se révèlent à notre observation que par des phénomènes à distance. Ce ne sont plus les signes phj'^siques de la tumeur, mais les symptômes fonctionnels auxquels elle donne lieu qui présentent de l’importance pour nous.

Les troubles fonctionnels résument donc à eux seuls l’indication précise et formelle de rintervention du chirurgien dans le goitre exophthalmique; ces troubles sont tous dus à la compression des organes situés au voisinage de la tumeur.

Du côté des organes respiratoires, les accidents graves cjue l’on peut observer sont la dyspnée ; ici, comme dans les autres obstructions mécaniques des voies respiratoires

supérieures, ainsi que cela s’observe dans la laryngite diphthérique, la dyspnée et les menaces d’asphyxie se présentent sous forme de paroxysmes à intervalles plus ou moins rapprochés. Cette dyspnée est due en partie à la compression de la trachée par la tumeur, en partie peutêtre à la gêne dans le fonctionnement des nerfs de la respiration. Nous avons vu dans un certain nombre d’observations, et en particulier dans une des nôtres, combien la trachée était aplatie latéralement; son calibre notablement diminué et sa forme particulière lui ont fait donner le nom de trachée en fourreau de sabre. Les anneaux de cette trachée sont ramollis, usés en partie, ce qui présente un danger réel pendant l’opération, et oblige le chirurgien à se tenir prêt à mettre une canule par l’ouverture produite à la trachée pendant l’extirpation de la tumeur. Ce ramollissement est quelquefois tel que la trachée privée du soutien de la tumeur s’affaisse sous l’influence de la pression de l’air extérieur et nécessite la trachéotomie alors qu’elle eût pu être évitée sans cette circonstance.

C’est contre ces phénomènes de dyspnée paroxystique, et ces menaces d’asphyxie, que Trousseau conseillait la trachéotomie, mais les dangers qu’entraîne cette opération purement palliative sont parfois aussi grands que ceux de l’extirpation, et l’on ne remédie c[u’à un seul phénomène, l’asphyxie, en laissant subsister tous les autres troubles fonctionnels dont nous allons parler.

La compression médiate de l’œsophage par la tumeur peut être telle que l’obstruction de ce conduit apporte une gêne notable à l’alimentation. Le malade qui fait l’objet de notre seconde observation présentait cette dysphagie très accentuée ; il ne pouvait prendre d’aliment solide qu’à la condition de boire à chaque bouchée. Ce symptôme était Bénard. 8

un des plus pénibles pour lui, et c’est ce qui l’engagea le plus fortement à venir réclamer l’intervention chirurgicale. Il est inutile d’ajouter que la dysphagie était ici purement due à un phénomène de compression et non à une action nerveuse, puisqu’elle disparut complètement avec 1 ablation de la tumeur. Cette dysphagie qui augmente graduellement ne compromet que lentement l’existence; elle n a donc pas, au point de vue de l’indication de l’opération, la valeur qu’ont les troubles respiratoires encore au début; elle pourrait indiquer que la compression est en voie d’extension et que l’intervention est urgente.

Les troubles fonctionnels dus à la compression des vaisseaux sanguins et des nerfs du cou sont très variés et très étendus ; nous les avons signalés dans les chapitres précédents en étudinnt la pathogénie du goitre exophthalmique ; nous avons vu successivement les symptômes et les désordres produits très vraisemblablement par la compression du grand sympathique, et la paralysie de ce nerf, et ceux causés par la compression du pneumogastrique. Le récurrent se trouve souvent comprimé aussi, ce qui amène rapidement des troubles de la phonation; une de nos malades présentait ce symptôme assez marqué de raucité de la voix. De même la compression des jugulaires internes peut expliquer l’exophthalmie, les troubles circulatoires de l’encéphale et les symptômes qui en découlent.

L’état général du malade qui peut être mauvais, étant donnée la gêne des fonctions de la respiration et de la nutrition, n’est pas une contre-indication à l’opération, puisque ces troubles respiratoires et nutritifs, en disparaissant, ramènent assez rapidement la santé. Cependant il est bon deremarquer que, l'opération enelle-mêmeétanttrèsgrave, et susceptible de faire perdre au patient une certaine quan-

tité de sang, l’état général devra entrer en ligne de compte pour prendre une décision.

Pour résumer les indications de la thyroïdectom e, nous citerons l’opinion de quelques auteurs ; Holmes d,t, à propos des goitres parenchymateux ; « L extirpation est in diquée par les effets de la compression exercée par la tumeur sur la trachée, l’œsophage ou les gros vaisseaux,» et ailleurs ; « Il me semble indiqué d’enleve?' de pareilles tumeurs lorsqu’elles menacent de devenir fatales par leur dimension et leur accroissement ou leur compression sur la trachée. »

Pesme dit :« L’opération est formellement indiquée lorsque la vie du malade est en jeu, lorsque la mort est certaine sans opération, » et il ne considéré comme contre -indication qu’un état général trop épuisé.

Pour Michel, de Nancy, « la glande thyroïde doit être enlevée en totalité ou en partie chaque fois que ses lésions, après avoir résisté à des moyens moins radicaux, menacent l’existence de celui qui estatteint ». Kocher,de Berne, ajoute « qu’on né doit pas hésiter à opérer si là respiration est gênée sans attendre que cette gêne en arrive à des accidents plus graves, accès de suffocation, cyanose, etc... »

Nous acceptons de tout point les indications formulées par ces auteurs à propos des goitres parenchymateux, et nous les appliquons au goitre exophthalmique ; nous pouvons donc résumer ici les indications principales de la thyroïdectomie dans ce dernier cas.

Lorsque la gêne de la respiration est considérable, ou qu’il existe des menaces de suffocation ou d’asphyxie, lorsque les palpitations acquièrent une violence telle qu’elles deviennent insupportables, lorsque la dysphagie se prononce et cause une gêne notable dans l’alimentation

et la nutrition générale, enfin lorsqu'on a constaté jusque- I

là I impuissancedes moyensmédicaux vantés dans ces cas, |

il y a lieu d’opérer. ’ I

Il est d ailleurs bien entendu que, comme il ne s’agit pas I

ici d’une opération de complaisance, mais d’une opé'^ration }

grave, on ne devra l’entreprendre que sur les instances du malade à qui le chirurgien aura fait comprendre tout le danger d’un pareil état.

La nature vasculaire du goitre, si fréquente dans le goitre exophthalmique, sera-t-elle une contre-indication? Nullement, et à l’aide de la forcipressure, le chirurgien ! pourra entreprendre l’extirpation du goitre avec l’espoir de guérison. Nous nous rappelons que dans notre observation de Cazabonne, les battements de la tumeur, l’exis- ' tence même en un point de thrill avait fait admettre, par la plupart des chirurgiens qui avaient examiné le malade, qu’iJ s’agissait là d’une tumeur vasculaire, et cependant | M. liliaux, sur l’avis de quelques membres de la Société j de chirurgie, était décidé à opérer cette tumeur vasculaire ; !

la malade qui fait l’objet de notre première observation présentait un goitre très vasculaire pour lequel on mit plus de quarante pinces à forcipressure, et cependant l’opérai ion fut menée à bonne fin et la maladé guérit parfaitement. Nous savons que c’est dans ces goitres vascu- ! laires qu’on a préconisé les injections interstitielles de perchlorure de fer, ou d’ergotine ; mais outre que cette mé- ' thode ne supprime pas de la même façon les accidents ;

auxquels il faut parfois remédier rapidement, elle peut '

amener dans la tumeur des infiammations et des suppulations qui pourraient etre la cause de grands dangers.

L’opération de la thyroïdectomie étant indiquée, nous allons passer en revue quelques-uns des détails du manuel .

opératoire qui nous paraissent se rapporter à nos faits et d’une façon générale à l’affection particulière qui nous occupe. Nous renvoyons encore pour l’étude complète, tant des méthodes et des procédés opératoires que des accidents primitifs ou secondaires, consécutifs a 1 opération, a la monographie du Boursier.

L’extirpation du goitre est décidée ; on la fera de préférence au bistouri, au moins pour ce qui touche aux parties superficielles; le thermo- cautère ou le galvano-cautère ne permettant pas de réunion immédiate des lambeaux cutanés.

La trachéotomie préliminaire, conseillée par Rose pour éviter les cas de mort subite signalés dans le cours des opérations et rapportés par cet auteur au ramollissement de la trachée, ne nous paraît pas devoir être acceptée en principe. L’altération etle ramollissement de la trachée n’existent pas toujours, et il suffit d’être prêt à faire la trachéotomie pendant le cours de l’opération s’il survenait de l’asphyxie ; on peut aussi dans certains cas éviter une opération qui devient une véritable complication pour la guérison de la plaie, et prolonge de beaucoup la cicatrisation ; dans nos deux premiers cas, on n’eut pas besoin de recourir à la trachéotomie et la réunion marcha très rapidement.

L’incision cutanée qui nous semble préférable présente la forme d’un U à concavité supérieure dont les deux traits verticaux se confondent avec le bord antérieur des deux sterno-mastoïdiens et sont par conséquent à peine visibles après la cicatrisation ; on obtient ainsi un large lambeau adhérent par sa partie supérieure qu'’on peut relever et qui donne beaucoup de jour pour la dissection de la tumeur ; cette forme du lambeau permet de plus un

écoulement facile du pus vers la partie déclive où on place un drain.

On procède ensuite à la section des autres couches superficielles avant d’arriver sur la tumeur ; cette dissection présente parfois un point difficile : celui de savoir si l’on est sur la capsule de la tumeur, l’énucléation n’étant possible que lorsqu’on est arrivé sur la tumeur elle-même, La couche mince des muscles qui se trouve au devant, de la tumeur induit facilement en erreur, et, comme elle renferme dans son épaisseur un grand nombi'e de veines, l’énucléation essayée dans ces muscles donne lieu à une hémorrhagie considérable.

Lorsqu’on est arrivé sur la capsule, on l’incise dans toute son étendue, et, d’après M. Tillaux on essaie d’énucléer la tumeur de bas en haut; on se sert à cet effet soit d’un in'trument mousse, comme une spatule, soit surtout des doigts, et en détachant peu à peu la tumeur des parties profondes on arrive à ne lui conserver qu’un pédicule à la partie supérieure. Pour pouvoir faire ainsi basculer la tumeur de bas en haut, M. Tillaux lie d’abord les deux pédicules vasculaires formés par les artères et veines thyroïdiennes inférieures, et les sectionne entre deux ligatures, d’après le procédé employé par Patrik Hiron Watson; ce dernier auteur fait la ligature préalable des quatre artères thyroïdiennes avant de procéder à la dissection de la tumeur. Celte manœuvre nous semble compliquer l’opémtion sans grand bénéfice.

L’hémorrhagie étant un des accidents les plus dangereux pendant le cours de cette opération, on devra employer toutes les ressources connues pour la réduireau minimum. L’hémostase devra donc se faire avec le plus grand soin et au fur et à mesure de la dissection de la tumeur. La perte

du satig était telle parfois et si rapide que les chirurgiens du commencement de ce siècle avaient presque renoncé à cette opération, tant les dangers étaient formidables. M. Tillaux cite un cas où Nélaton, faisant avec Denonvilvillers l’extirpation d’un goitre chez une dame, opération réclamée purement au point de vue de la difformité, vit la malade succomber pendant l’opération sans qu on pût arrêter l’hémorrhagie ; depuis cette époque ce chirurgien renonça à entreprendre aucune extirpation de goitre.

On aura soin pendant l’énucléation de ne couper qu entre deux ligatures les filaments de tissu cellulaire qui résistent et renferment dans leur intérieur des vaisseaux, artères ou veines pénétrant dans la tumeur; des pinces hémostatiques devront être placées sur tous les points donnant un écoulement sanguin, et la dissection ne sera poursuivie qu’alors que l’hémostase aura été complète dansles parties déjà disséquées. C’est avec ces précautions que l’on pourra terminer cette opération si dangereuse avant 1 emploi des moyens que nous venons d indiquer.

La tumeur, lorsqu’on cherchera à faire une extirpation totale, devra être détachée avec beaucoup de précautions surtout au niveau du paquet vasculo-nerveux du cou, que l’on est souvent obligé de mettre à nu dans la plaie.

Le lambeau cutané sera appliqué sur cette cavité et sera suturé avec soin; les résultats si satisfaisants de la méthode antiseptique permettent de tenter la réunion immédiate même lorsqu’il existe une cavité profonde et anfractueuse, en ayant soin de placer un drain à la partie déclive, et principalement dans l’excavation rétro-sternale lorsqu’elle existe. On évitera ainsi l’inflammation et la suppuration du médiastin que l’on a vu survenir dans certains cas et emporter les malades.

Le pansement de Lister devra être employé dans toute sa rigueur, lorsqu’on voudra arriver aux résultats si complets et si satisfaisants dont nous avons été témoin, et l’on devra, dans le pansement, faire une certaine compression pour permettre au lambeau de bien s’appliquer sur les parties profondes et faciliter en même temps que hâter la réunion. L’appareil employé par le D'Auguste Reverdin, de Genève, sorte de Minerve composée de bandes de mousseline apprêtée qui deviennent rapidement rigides, appareil qu’il applique par dessus le pansement de Lister peut présenter un certain nombre d’avantages en évitant tout mouvement à la région du cou, et résistant surtout efficacement aux secousses de toux assez fréquentes dans ces cas, mais nous ne le croyons pas indispensable, surtout si 1 on a affaire à un malade raisonnable qui consente à garder pendant quelques jours l’immobilité la plus complète.

Après avoir donné les différentes statistiques sur les opérations de thyroïdectomie jusqu’en 1880, M. Boursier ajonte . « Les résultats que donne l’extirpation du corps thyroïde, quand elle est appliquée en obéissant à tous les préceptes des méthodes nouvelles sont au moins aussi favorables que ceux de certaines grandes opérations (amputation de jambe, ovariotomie) dont l’usage est adopté par tous les chirurgiens. Quand elle est couronnée de succès, elle amène toujours la guérison d’une maladie contre laquelle échouent souvent les autres moyens de traitement et qui, dans les cas où l’opération est indiquée, doit toujours finir par la mort du malade. Elle peut donc, pratiquée à temps et en s’entourant des conditions opératoires actuelles, rendre de très réels services tout en restant toujours une opération que l’on doit ranger parmi les plus graves et les plus laborieuses.

« Seulement nous la repoussons de toutes nos forces quand elle n’est qu’une opération de complaisance, et il ne faut la pratiquer qu’en obéissant à des indications nettes et précises, variables du reste suivant la nature de la tumeur que l’on a devant soi. »

Nous pouvons appliquer ces réflexions au goitre exoph— thalmique, ét nous serons dans le vraj en agissant d’après ces données.