CHAPITRE IV

Quelle est la théorie applicable aux faits que nous avons exposés.

L’étude que nous avons faite des différents symptômes du goitre exophthalmique et des altérations matérielles rencontrées dans cette affection, nous montre qu’un grand nombre de symptômes peuvent s’expliquer par les troubles fonctionnels du grand sympathique.

Que si quelques-uns doivent être plutôt rapportés à un trouble circulatoire, ce trouble doit être cherché autre part que dans une altération cardiaque constante. L’insuffisance tricuspide peut expliquer certains symptômes, mais est loin de les expliquer tous; de plus, cette lésion n’est pas constante: aussi nos faits peuvent-ils nous autoriser à chercher une autre explication. On se souvient que dans les observations que nous avons citées plus haut, le goitre simple, kystique ou goitre sarcomateux, paraissait être primitif,^ que ce n’est qu’à la suite de l’apparition de ce goitre que les différents autres phénomènes se montrèrent, exophthalmie , troubles cardiaques , modifications du caractère, etc., et qu’après la disparition de cette tumeur thyroïdienne par un traitement chirurgical, tous ces symptômes disparurent. En présence de ce fait, nous ne pouvons conclure qu’une chose : c’est que la tumeur thyroïdienne est la cause d’une grande partie des accidents observés, puisque cette cause étant enlevée, tous ces acci-

dents disparaissent. Or la tumeur thyroïdienne est en contact avec un certain nombre d’organes importants, nerfs, vaisseaux artériels et veineux ; elle devait donc agir sur ces vaisseaux et ces nerfs en les comprimant. Nous voilà ramenés, par nos faits, à la théorie de la compression soutenue par Piorry et si énergiquement combattue depuis. Voyons comment nos différents symptômes peuvent s’ex- j pliquer avec cette théorie.

Le goitre, survenu chez la plupart comme accident pri- ; mordial, reconnaissait les causes babil uelles, l’endémie ; propre à certaines contrées ; l’un de ces goitres même semble héréditaire et ne paraît avoir causé de troubles i

véritables que lorsqu’il fut atteint de la dégénérescence sarcomateuse, et augmenta rapidement de volume. ]

L’action du goitre porterait donc sur les vaisseaux et sur les nerfs du cou, elle porterait sur les veines jugulaires internes, et il est facile de comprendre la gêne que cette compression pourrait amener à la circiilation en retour.

Les rapports intimes de la tumeur avec les ganglions et le cordon cervical du grand sympathique nous rendraient compte de tous les phénomènes d’origine nerveuse et de tons les troubles vaso-moteurs observés.

Nous avons vu que, dans cette compression, il était difficile d’admettre, pour l’explication de nos phénomènes, une action double sur le grand sympathique, une action paralysante pour certaines fibres, et une action irritative pour d’autres ; nous nous sommes plutôt prononcé pour la paralysie, cherchant à rapporter à la compression d’autres organes les symptômes cjui ne ressortiraient pas de cette paralysie du grand sympathique.

Nous avons déjà vu c[ue Tozophthalmie reconnaissait plus facilement pour cause la compression des jugulaires, I

jointe pent-tître ù l’action du grand sympathique. Le pneumogastrique qui se trouve en rapport si intime avec le corps thyroïde hypertrophié serait certainement influencé par la compression exercée par cet organe ; et s il est vrai, comme nous l’avons rapporté plus haut d’après M. Vul~ pian, que le trouble des mouvements du cœur dans le goitre exophthalmique a une analogie plus grande avec celui que produit la section des nerfs vagues qu’avec celu auquel donne naissance la faradisation des nerfs accélérateurs, ne devrait-on pas plutôt, pour expliquer les palpitations. admettre une compression du pneumogastrique?

Nous avons vu que telle était 1 opinion de M. Grermain Sée, qui admet la paralysie du nerf vague comme phénomène primitif, les autres phénomènes dépendant de 1 excitation du cœur.

La présence de la tumeur thyroïdienne au cou, et son action sur le paquet vasculo-nerveux, donnent lieu à un certain nombre de phénomènes que 1 on peut rapporter à la compression.

Les résultats de cette compression concordent en partie avec les résultats des expériences ; ils concordent avec les symptômes relevés dans les observations que nous avons rapportées ; cependant il y a quelques objections à cette théorie de la compression. Nous allons les examiner.

La première objection ciue l’on pourra faire à la théorie de la compression, c’est l’existence des goitres exophthalmiques frustes, décrits par Trousseau, admis par Teissier et dont plusieurs exemples ont été publiés depuis lors. Les palpitations seules, accompagnées parfois de changement dans le caractère, existeraient sans goitre, ni exophthalmie. Nous pouvons répondre c^ue Trousseau a expliqué ces faits, ainsi que ceux où l’affection est complète par

une névrose du grand sympathique (congestion ou hypertrophie des ganglions). Ne pourrait-on pas admettre que l’altération du grand sympathique, consécutive à la compression, est la même que l’altération primitive de ce nerf décrite dans les observations de Trousseau et dans celle de Shingleton Smith.

La seconde objection à la théorie de la compression est celle-ci : dans les pays où le goitre est endémique, on voit des goitres extrêmement volumineux sans que pour cela on rencontre de l’exophthalmie ou aucun des troubles de la maladie de Graves. Nous pouvons répondre que le goitre n’agit pas par la tumeur visible à l’extérieur, quelque volume qu’elle atteigne, mais par ses parties profondes ; que l’action de ces parties profondes dépendra exclusivement du rapport de ces parties avec les organes vasculonerveux du cou. Telle tumeur de petit volume pourra, par son siège et sa disposition anatomique, causer une compression considérable alors qu’une tumeur très volumineuse à l’extérieur laissera ces organes importants indemnes de toute compression.

Peut- on admettre la théorie de la compression comme base d’explication de la pathogénie de tous les cas de goitre exophthalmique.

Nous ne le pensons pas. D’après les recherches que nous avons faites, il nous semble qu’il existe un grand nombre de goitres exophthalmiques dont les S3^mptomes sont dus à une altération primitive du grand sympathique, le goitre devant être considéré comme un phénomène secondaire au même titre que l’exophthalmie et les palpitations.

Mais à côté de ces goitres exophthalmiques, il en est d’autres présentant uneanalogie quelquefois complète avec

le goitre exophthalmique classique et dans lesquels l’altération primitive serait le goitre. Cette tumeur thyroïdienne agirait mécaniquement sur les organes du cou et produirait sur le grand sympathique des lésions que l’on pourrait rapprocher de celles qui ont été signalées dans les cas d’altération primitive du sympathique ; cette action mécanique pourrait porter également sur d’autres organes pneumogastrique, veines jugulaires, et serait ainsi la cause de symptômes difficilement explicables par la lésion seule du grand sympathique.

Dans cette dernière variété, les faits sont-ils detoutpoint assimilables à ceux de la première ? La tumeur qui est ici toujours primitive présente— t-elle des caractères appréciables, différents de celle du goitre exophthalmique classique ? Si cette distinction est possible dans quelques cas, elle est loin de l’être dans le plus grand nombre ; nous avons vu plus haut qu’elle était impossible pour quelquesuns de nos faits, et que, par conséquent, il était parfaitement légitime de les ranger, un certain nombre du moins, parmi les goitres exophthalmiques vrais.

Sans vouloir avancer que la théorie de la compression puisse expliquer tous les cas de goitre exophthalmique, nous nous sommes borné à chercher une explication plausible aux faits que nous avons observés, explication qui pourrait peut-être s’appliquer à d’autres cas. Nous sommes convaincu que si Piorry avait eu des faits de même ordre que les nôtres à produire, son opinion n’aurait pas été rejetée aussi loin, et n’aurait pas été accueillie avec le dédain qu’elle a rencontré dans la discussion de l’Académie.

Le goitre exophthalmique n’est-donc pas toujours une affection identique à elle-même; il ne constitue pas une

entité morbide, mais un syndrome dont les différents termes peuvent être rattachés à un trouble du système nerveux. S il est des cas qui paraissent pouvoir se rattacher à une lésion centrale de ce système (bulbe, moelle), il en est d’autres où les parties périphériques (cordon cervical et ganglions du grand sympathique, pneumogastrique) paraissent seules atteintes, et celles-ci peuvent être affectées tantôt d’une altération primitive développée dans leur intérieur, tantôt d une altération consécutive à une cause extérieure au système nerveux. Nos faits rentreraient dans ce dernier groupe : C|uoiqu’ils ne puissent pas nous donner une explication complète et satisfaisante de tous les cas du goitre exoplithalmique, peut-être serviront-ils plus tard à éclairer un certain nombre de points obscurs dans la pathogénie de cette affection.