ETUDE CLINIQUE

|. - SYMPTOMATOLOGIE.

Période de début. |

L'histoire racontée par les parents est à peu près toujours la même : depuis trois semaines, un mois, deux mois parfois, leur enfant, jusque-là très normal, a de la diarrhée, « son ventre court », disent-ils, ou a des alternatives de diarrhées et de constipation. Rapidement, sont venus s’y ajouter anorexie et vomissements alimentaires.

Les parents amènent parfois l’enfant à ce stade, mais le médecin, devant ce tableau banal, pense le plus souvent à une gastro-entérite, prescrit astringents et désinfectants intestinaux, qui demeurent sans effet.

La diarrhée persiste, l'enfant maigrit, souvent de façon très rapide, des lésions cutanéo-muqueuses apparaissent et s'étendent.

Les parents signalent souvent que l’enfant a eu de la fièvre, mais l’absence constante de thermomètres médicaux ne leur a pas permis de l’objectiver.

Période d'état.

A la période d’état, et c’est presque toujours à ce stade que les parents amènent l’enfant, le tableau clinique est très suggestif, fait surtout de l'association :

— de troubles digestifs;

— de lésions cutanéo-muqueuses; — d’œdèmes;

— de troubles du caractère.

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À - Troubles digestifs :

Ils existent de façon constante :

__ L'anorexie va de la simple inappétence au refus de tout aliment et constituera souvent un obstacle au trai-

tement.

Enfant atteint de kwashiorkor. (Collection Pr. Raourr).

— Les vomissements alimentaires sont la règle.

— La diarrhée ne manque dans aucune de nos observations. Les selles ont d’abord augmenté de fréquence tout en demeurant fécaloïdes, puis sont devenues de plus en plus liquides. Elles sont parfois glaireuses, ou dysentéri-

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formes. Il arrive qu’elles soient luisantes, grisätres, stéatorrhéiques, mais ce caractère est loin d’être constant. Les particules alimentaires non digérées frappent parfois par leur abondance. Caractère important, cette diarrhée résiste à la thérapeutique habituelle : astringents, sulfamides intestinaux, holarrhène, chloramphénicol. L’abdomen est le plus souvent météorisé.

— L'hypertrophie hépatique, classique, est loin d’être constante et difficile à apprécier. On palpe ‘rarement le foie. Peut-être sa mollesse empêche-t-elle de sentir le bord inférieur. Par ailleurs, le météorisme gêne la percussion. Dans tous les cas, la radiographie permet d’apprécier le volume de la glande hépatique.

— On note parfois une hypertrophie parotidienne bilatérale qu’il faut savoir rechercher au milieu de la bouffissure du visage.

B - Altérations cutanéo-muqueuses et phanériennes :

Peau. — C’est à eux que l'affection doit son nom. Ils n'apparaissent en général qu’un à deux mois après le début .des troubles digestifs, et consistent en hypochromie, hyperchromie et décollement épidermique.

Le premier en date des signes cutanés est l’hypochromie. On ne peut l’affirmer qu'après avoir examiné les parents, car les individus à peau naturellement claire ne sont pas rares. Cette dépigmentation atteint la face, surtout au pourtour des orbites et du nez, et les plis de flexion, notamment le pli de l’aine. Elle peut s'étendre à la face antérieure du thorax.

Puis apparaissent les alternances d’hypo et d’hyperchromie. L’hyperchromie se voit surtout au niveau de la face antérieure des genoux et de la région dorsale du pied. Elle s’étend ensuite aux fesses; à la face externe des cuisses, au bord radial de lPavant-bras. D’abord lisses, ces zones d’hyper-pigmentation si fissurent, donnant un aspect de plaques de peinture noire craquelée.

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L'épiderme va ensuite se décoller. Ce décollement est parfois précédé par l'apparition de grosses bulles pemphigoïdes, très éphémères et aseptiques, les bulles s’exfolient rapidement, laissant à nu un derme rose-saumon et suintant, d'aspect comparable à celui d’une brûlure de second degré. Cette desquamation prédomine en général

Altérations de la peau et des cheveux. (Collection Pr. RaouLzrT). 1 : Alopécie ; 2, 3, 4 : Troubles de la pigmentation et décollement de l’épiderme.

au niveau des zones d’irritation : région périnéale, scrotum, vulve, face interne des cuisses, mais se voit aussi au dos du pied, aux plis de flexion : aine, aisselle, creux poplité, pli du coude.

Ces lésions parfois prurigineuses, chez des enfants à l'hygiène rudimentaire, peuvent s’infecter, donner des ulcérations plus ou moins profondes, qui. laisseront des cicatrices dépigmentées.

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On observe aussi de façon assez fréquente un épaississement cutané avec hyperkératose prédominant à la face antérieure du genou et au niveau de la cheville. Cette hyperkératose. s'accompagne de fissures qui donnent à l’épiderme de ces régions un aspect de peau d’éléphant.

— Muqueuses. — Les muqueuses, et particulièrement les jonctions cutanéo-muqueuses, sont touchées dans le kwahiorkor.

La chéilite angulaire à caractère fissuraire est quasiconstante. On voit aussi fréquemment des ulcérations des narines, de la marge anale, du clitoris, du prépuce, des conjonctivites souvent granuleuses, des kérato-conjonctivites avec suffusions hémorragiques sous-conjonctivales, des blépharites de l’angle externe de l'œil, des stomatites érythémateuses, des ulcérations aphtoïdes de la langue qui gênent l'alimentation.

— Cheveux. — Les cheveux peuvent présenter plusieurs modifications isolées ou groupées. 3

Ils peuvent être décolorés, présentant un roussissement plus ou moins accusé, avec souvent un aspect terne. La décoloration peut être étendue à la totalité du cheveu ou n’atteindre que la racine, alors que Ha pointe demeure noire. Le contraire peut se voir, les pointes apparaissant comme « oxygénées ».

Le siège du roussissement est variable, il prédomine en général au niveau du vertex.

Les cheveux peuvent être défrisés, secs, cassant facilement. Il n’est pas exceptionnel de voir des plaques d’alopécie plus ou moins prononcée.

Ces modifications capillaires sont presque la règle dans le kwashiorkor, mais deux faits sont à retenir :

1° Il importe de savoir à quel groupe ethnique appartient l’enfant, car si les Ouolofs ont les cheveux très noirs, un Peul, par exemple, peut avoir des cheveux légèrement

roux sans que ce soit pathologique. Il faut donc aussi examiner la chevelure des parents.

2° L'enfant noir atteint d’une affection grave autre que le kwashiorkor peut présenter un roussissement plus ou moins accusé de la chevelure.

RE Œdèmes a

Les œdèmes sont localisés à la face, au niveau de la région sous-orbitaire surtout, et au dos du pied, d’où ils remontent parfois « en chaussette ».

Ils ne prennent pas toujours le godet et revêtent alors l'aspect d’une infiltration assez ferme. Ces œdèmes masquent souvent la fonte musculaire, induisant en erreur les parents et parfois le médecin.

D - Troubles caractériels :

L'enfant est triste, grincheux, apathique, somnolent, parfois prostré. Il ne joue pas, ne manifeste aucune curiosité. Il est irritable, crie et s’agite dès que l’on approche de lui. Les lésions cutanées sont sensibles, il est vrai, et l'enfant a peur d’être touché.

E - Signes généraux :

— L’apyrexie est la règle, avec, dans les cas avancés, une tendance à l’hypothermie.

— Le cœur est plutôt lent.

— On note souvent une fonte musculaire importante. L'enfant est d’une taille normale pour son âge, mais son poids est très diminué. Cet amaïigrissement ne s’objective souvent qu'après la fonte des œdèmes.

— L’asthénie est. fréquemment rencontrée. L’enfant, qui

avait commencé à marcher à un âge normal, en est maintenant incapable.

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F - Examen de laboratoire :

— Hématologie :

L’anémie est constante, le chiffre de globules rouges oscille autour de 2.500.000, parfois moins. Cette anémie est normochrome ou hyperchrome.

Une hyperleucocytose modérée est fréquente.

— Protidémie :

Constamment diminuée, elle se situe aux environs de 65 grammes pour mille et descend rarement au-dessous de 45 grammes. Cette diminution s’effectue au dépens des albumines, le taux des globulines restant normal, parfois même augmenté. Il en résulte une inversion du rapport albumine sur globuline.

— Lipémie

En général augmentée.

— Urines :

Ne contiennent jamais d’albumine. Les éliminations chlorurées et uréiques sont aux environs de la normale.

— Transit baryté :

Montre une aérocolie et une aéroïléie importantes, une accélération du transit, parfois un spasme léger des anses iléales.

— Sécrétion pancréatique :

Il eût été intéressant d'étudier la sécrétion des enzymes : pancréatiques. L’épreuve à la sécrétine, déjà difficile chez l’adulte, nous a paru impossible à effectuer chez les enfants dans les conditions actuelles.

Le test de SCHWASHMAN (étude de lattaque d’un film de gélatine par des dilutions de selles) paraissait un moyen simple pour apprécier le déficit probable en trypsine pancréatique. Les réponses se sont révélées extrêmement capricieuses et nullement en rapport avec la gravité clinique.

— Ponction-biopsie du foie :

Cette méthode d'examen, non encore employée à Dakar chez le nourrisson, constitue un excellent moyen d’inves-