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Diagnostic
Suivant l'expression de Dieulafoy : « La rate est l'organe par excellence des tumeurs de l'hypocondre gauche ».
La difficulté du diagnostic différentiel du kyste hydatique de la rate varie suivant que l’on a affaire à un kyste hydatique à forme ascendante ou à un kyste à développement abdominal.
La forme la plus caractéristique de kyste hydatique de la rate, celle qui prête le moins à l'erreur, est sans contredit !a forme ascendante :
Comme l’a fait remarquer Dieulafoy, les très grosses rates : rate palustre, rate leucémique, sarcome de la rate. splénomégalies primitives, sont surtout des tumeurs du ventre.
Toute autre est, en général, la conformation du kyste hydatique de la rate, ce qu'on palpe dans le ventre n’est que la petite partie de la tumeur, la grosse partie est dans la cage thoracique, déjetant les côtes en dehors, refoulant très haut diaphragme et poumon, déviant le cœur à droite.
Aussi, s'agit-il d'un diagnostic thoracique :
La malade de notre observation | avait été adressée à l'hôpital avec un bulletin mentionnant le diagnostic de pleurésie : ce simple fait montre la nécessité de discuter le diagnostic du kyste hydatique de la rate avec l'épanchement pleural gauche.
Les principaux signes de l’épanchement de la base gauche sont en effet :
la matité absolue, la disparition de la sonorité de l’espace de Traube, l’absence de vibrations vocales, le silence complet à l’auscultation, la forte déviation du cœur, que [l’on peut sentir battre à droite du sternum.
De même, les signes fonctionnels, semblables dans les deux affections, peuvent contribuer à masquer l'erreur qu’un examen peu approfondi aura fait naître.
N'y a-til pas, dans les deux cas, des troubles douloureux, avec alternative d’exacerbation et d’accalmie, des troubles dyspnéiques plus ou moins accenués ?
Mais en réalité, la ressemblance des deux tableaux cliniques n'est que superficielle : |
La voussure costale, si accusée dans le kyste hydatique, entraîne une surélévation du mamelon gauche qui n'existe jamais dans la pleurésie (Dieulafoy).
En second lieu, l'examen complet de la malade montre la présence d'un prolongement abdominal de la tumeur que l’on n'observe pas dans la pleurésie (sous réserve d’un cas exceptionnel de grosse rate abaissée par un épanchement -pleural) 4
Ï n'y a pas de souffle pleurétique à la limite supérieure de matité; ;
Les signes infectieux, tachycardie, fièvre manquent dans le kyste hydatique ;
Enfin la radioscopie lèvera tous les doutes, en montrant la forme circulaire de la tumeur sous-diaphragmatique, s’op-
posant à la courbe à concavité supérieure, remontant vers l’aisselle des épanchements pleuraux.
Quant aux autres causes d'éventration diaphragmatique, gauche, congénitale ou acquise, elles ne sauraient prêter à lérreur. Enseffet, il, s agit toujours d'une grosse poche à air gastrique ou colique, comportant le syndrome de l'agrandissement de l'aire de Traube (Fatou).
Nous avons insisté sur le diagnostic différentiel de la pleurésie et de kysté hydatique ascendant de la rate, en rai son. des dangers que présénterait, en ce dernier cas, une ponction exploratrice (Dieulafoy). Autant cette manœuvre est légitime dans la pleurésie, autant elle est dangereuse et doit être proscrite dès qu'il y a soupçon de kyste hydatique.
Lorsque le kyste hydatique de la rate revêt la forme descendante, on aura à discuter le diagnostic avec les tumeurs de la partie gauche de l'abdomen.
Le diagnostic raisonné passera par deux étapes :
1° Elimination des tumeurs des organes autres que la rate ;
2° I] s’agit d'une splénomégalie, quelle en est la nature ?
Dans le premier cas, on aura principalement à éliminer l’hypertrophie où la tumeur du lobe gauche du joie, les tumeurs du rein gauche.
On reconnaîtra le gros lobe gauche du foie, en ce qu'il se continue avec le lobe droit dont le sépare une encoche médiane, à concavité inférieure tranchante.
Néanmoins, on ne peut se dissimuler que certains kystes hydatiques du foie, à l'opération même, ont,été pris pour des kystes hydatiques de la rate et inversement.
Les tumeurs du rein gauche, profondes, fixes, donnent
LE R ER les signes du ballottement lombaire, la sonorité colique coupe en écharpe leur face antérieure, parfois il y a un varicocèle révélateur de l’atteinte rénale.
Nous ne citons que pour mémoire, les tumeurs de la queue du pancréas, de la surrénale gauche.
Les tumeurs du petit bassin émigrées grâce à un long pédicule dans la moitié gauche de l’abdomen (fibromes, Kkvystes ovariens).
Nous supposons la première étape diagnostique frarchie, ct nous nous trouvons en présence d'une splénomégalie.
On éliminera facilement les grosses rates «en rapport avez ure maladie du foie. Syndrome spléno-hépatique, où l'atteinte du foie s'extériorise par de l’ascite, du subictère. de l'ictère ou ure pigmentation bronzée spéciale, et également les grosses rates, en rapport avec une leucémie qu'il est facile de reconnaître par:la présence de ganglions hypertrophiés (leucémie, lymphoïde) ou par l'examen du sang en cas de leucémie myéloide.
Ces deux grandes classes de sslénomégalies comportant des signes caractéristiques, étant éliminés d'emblée, nous aur rons à discuter le diagnostic du syndrome splénique à l'étai
ds pureté.
C'est ici le diagnostic des tumeurs de la rate, au premier rang desquelles se place p'écisément le Kyste hydatique, rèconnaissable aux signes cliniques et radiologiques que nous en avons donné.
Exceptionnellement, on aura affaire à un KySte non parasitaire de la rate : kyste séreux, kyste dermoïde, kyste hématique.
L'absence des réactions biologiques, révélatrices de l'in-
foxication nydatique, permettra de soulever cette hypothèse.
En réalité, chez les femmes surtout, une seule tumeur de la rate doit être discutée : c'est le sarcome de la rate, rare, mais non exceptionnel, qui donne une rate énorme, arrondie, pendant quelque temps sans atteinte appréciable de l'état général. Mais on aura l’attention attirée sur le développement rapide de la tumeur.
Nous ne citons que pour mémoire la maladie de Grancher, splénomégalie chronique à marche lente, très rare, et la maladie de Baute qui a une évolution. particulière en plusieurs périodes : /
Splénomégalie douloureuse d’abord, s'accompagnant d'anémie et d'hépatomégalie ensuite, et finissant par de la cirrhose ppt avec ascite et cachexie.
Diagnostic biologique
Les parasites sont doués de propriétés toxiques vis à vis de l'hôte qui les héberge.
On reconnaît aux parasites, non seulement des propriétés toxiques, mais.une spécificité incontestable dans cette toxicité, basée sur le fait que l’imprégnation toxique déclanche un retentissement humoral.
C'est précisément dans l’échinococcose humaine que s’applique le plus favorablement la recherche des réactions humorales aux toxines parasitaires.
Nous renvoyons, pour détails, à la thèse du vétérinaire Brochet (Paris 1921) « Contribution à l'étude du diagnostic des maladies parasitaires ».
Retenons ici ses conclusions, auxquelles s'associent Barotte et Velu, dans leur article si documenté de la Revue de Pathologie comparée :
La toxicité parasitaire permet d'établir Fr méthodes générales biologiques de diagnostic des maladies parasitaires.
Le précipito-diagnostic ne donne, semble-t-il, qu’un faible pourcentage de résultats positifs (1/3), mais sa simplicité permet d’en conseiller l'emploi à titre d'appoint dans un cas douteux.
La méthode de « déviation du complément » (Weinberg) est plus sensible, elle est plus délicate et introduit plus de cau-
APRES pas
ses d'erreur. Elle semble avoir une grosse valeur quand elle est positive. , | L'intra-dermo-réaction serait la méthode de choix, mais elle demande à être longuement expérimentée chez l’animai, avant d’être appliquée systématiquement chez l'homme. L'ophialmo-réaction semble devoir être réservée à la médecine vétérinaire, où elle rendra de précieux services.
Examen du sang
Les sujets atteints de kyste hydatique présentent une proportion anormale d’éosinophiles dans le sang.
Mais cela ne veut pas dire que l'éosinophilie sanguine doive entraîner, par ses constatations même, un diagnostic de Kyste hydatique : l’éosinophilie, en effet, n’est pas spécifique du kyste hydatique, elle s'observe dans toutes les parasitoses vermineuses, de l'intestin par exemple.
Aussi n'a-t-elle toute sa valeur que lorsqu'elle accompagne une séro-réaction positive, c’est ainsi qu’une éosinophilie de 4 à 5 % associée à une intra-dermo réaction positive a permis à Barotte et Velu de poser le diagnostic d’hydatidose.
L’éosinophilie est, en général, peu élevée, en moyenne 4 à 10 %. Elle n'excèderait jamais 20 %.
On sait que l’éosinophilie disparaît en cas de suppuration du kyste. La formule sanguine revêtant alors le type banal dit de suppuration, avec une polynucléose plus ou moins accentuée.
Traitement
Nous serons brefs sur le traitement :
Actuellement, en effet, l'intervention chirurgicale n’est plus discutée et on peut codifier la conduite à tenir dans les cas typiques — étant entendu que les cas pa:ticuliers ou compliqués demeurent justiciables d'une conduite particulière dont l'opérateur sera, au moment même, le meilleur juge.
a) La ponction simple, exploratrice ou évacuatrice, sera rejetée en tous les cas, on sait les dangers auxquels elle expose le malade.
; mort subite possible au cours de la ponction par accidents d'ordre anaphylactiques, suppuration de la poche.
Echinococcose secondaire par dissémination de vésicules dans Île péritoine.
b) S'il s'agit d'un kyste pédiculé, on se contentera de l’extirpation du kyste, mais cette hypothèse favorable est peu fréquemment réalisée en pratique.
c) S'il s'agit d’un kyste central ou de kystes multiples non suppurés, la splénectomie, toutes les fois qu'elle sera possible, sera l'opération de choix.
Le chirurgien y a eu recours, dans notre seconde observation, et la malade a guéri sans incidents.
Cette intervention peut être rendue délicate en cas d'adhérences étendues au diaphragme, au foie ou aux viscères Voisins.
d). S'il y a kyste supérieur adhérent, ou si pour des raisons de difficultés techniques, la splénectomie paraît dangereuse, on aura recours à la marsupialisation, la poche étant incisée avec les précautions de protection habituelle, évacuée et nettoyée avec les solutions formolées parasiticides.
La marsupialisation a fourni, dans notre première observation, où les adhérences diaphragmatiques et hépatiques étaient trop serrées, un excellent résultat avec un minimum de risques pour le sujet.
Conclusions
Environ 1 à 5 % des kystes hydatiques observés chez
l’homme se localisent à la rate. | . L'embryon exacanthe ingéré par l’homme gagne la rate par deux voies possibles :
Voie veineuse directe (veine splénique à contre-courant ou vaisseaux courts de la grosse tubérosité de l'estomac).
Voie artérielle, éventualité qui suppose l'embryon arrivé au cœur gauche par voie lymphatique ou par voie porto-cave. après avoir forcé les barrages hépatiques et pulmonaires.
> Le kyste hydatique de la rate, en raison de la latence de son évolution, n’est généralement diagnostiqué que lorsque la , tumeur a acquis un volume considérable. Cliniquement, il faut distinguer un type à développement thoracique et un type à développement abdominal.
Dans la forme ascendante, dont nous apportons deux observations inédites, le kyste est enclavé dans la base de l’hémithorax gauche, il revêt une symptomatologie thoracique. Il est important de ne pas le confondre avec une pleurésie gauche, la ponction exploratrice devant être absolument rejetée dans l'hypothèse de kyste hydatique.
. Dans la forme abdominale, le kyste hydatique doit être distingué des tumeurs de la moitié gauche de l'abdomen.
ba
Tumeurs extra-spléniques comme celles du lobe gauche du foie et les kystes non parasitaires de cet organe.
Tumeurs spléniques pures, notamment le sarcome de la rate et les kystes non parasitaires de cet orgare.
Les splénomégalies avec atteinte du foie, les splénomégalies leucémiques se différenciant facilement par leurs signes propres.
La radiologie apportera une contribution intéressante au diagnostic, en montrant la forme circulaire de la tumeur splé-
- nique et fréquemment la persistance de la partie non parasitée du tissu splénique appendue ai kyste.
On devra toujours mettre en œuvre les méthodes biologiques de diagnostic, qui montreront la toxicité hydatique chez le porteur du kyste et rechercher l’éosinophilie sanguine.
LE TRAITEMENT nécessite l'inte:vention chirurgicale:
Dans les cas favorables (kyste pédiculisé) on pourra extirper la poche en respectant la rate.
Dans certains cas, la splénectomie s'imsoserd.
Dans les cas difficiles, avec adhérences, on se contentera de l'ouverture de la poche, de sa désinfection formolée, suivie de marsupialisation.
Vu le Doyen, Vu, le Président, He ROGER: | GILBERT.
Vu et permis d'imprimer :
Le Recteur de l'Académie de Paris LAPIE.
SAUMUR. — [MPRIMERIE M. CHEVALIER
