COMPLICATIONS
Nous Serons brefs sur les modifications anatomo-pathologiques susceptibles de se produire dans le kyste hydatique de la rate : 3
La principale relève de l'infection du kyste, à l'occasion d'une maladie du sujet : grippe, dysenterie. Ou à l’occasion d'un traumatisme dont le plus courant, est une ponction intempestive.
L'’infection par le colibacille est le plus fréquemment observée, semble-t-il.
Dans certains cas, on aurait noté la transformation du contenu kystique en liquide hémorragique, à la suite d’un traumatisme ou d’une ponction. Ce sont là des cas exceptionnels qu’il faut connaître pour pouvoir les distinguer des kystes hématiques de la rate.
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Etude Clinique
Le kyste hydatique de la rate présente une histoire clinique bien particulière.
Il faut que son volume soit devenu considérable pour apporter une gêne réelle au fonctionnement des organes thoraciques ou abdominaux. Auparavant, le malade n'en souffre que peu ou point. ; |
Nous décrirons donc deux périodes de l'évolution du
kyste hydatique de la rate.
La première période : phase latente.
La deuxième période : celle des signes de compression.
1o Phase latente :
Sa durée est indéterminée.
Il en est, à propos de la rate, comme du foie.
Dans les deux cas de Dieulafoy, la douleur, le premier symptôme en date, existait depuis quatre ans au moment où la malade vint consulter.
Au cours de cette phase latente :
La douleur est, en effet, le seul symptôme éventuellement accusé chez le malade porteur d'un kyste hydatique de la rate.
C'est une douleur sourde, plutôt qu’aiguë, une pesanteur, une vague sensation de tiraillements.
1 Si
Encore, cette douleur n'est-elle pas constante : elle offre des paroxysmes et des accalmies.
Elle prend le plus souvent le type de la névralgie intercostale siégeant dans le côté gauche. C'est le diagnostic porté le plus souvent, lorsqu’à cette période pré-tumorale, la malade vient consulter. ;
Moins fréquemment ce sont des douleurs abdominales dans l’hypocondre gauche, parfois lorsque le kyste détermine de l’irritation du diaphragme, la malade accuse des douleurs dans l’épaule gauche et dans la région scapulaire.
Ces douleurs peuvent devenir très vives : dans notre seconde observation, elles ont revêtu l’aspect d’une crise véritable. Elles nécessitent des traitements variés : révulsion cutanée au moven de badigeonnages iodés, de ventouses ou de vésicatoires ; absorption de cachets antinévralgiques, piqûres de morphine.
Spontanément, à l'occasion d’une de ces prescriptions, la crise douloureuse s’atténue et une phase d’accalmie durable peut s'en suivre.
Pour Trinkler, les douleurs aiguës survenant sans cause, sont dues à des lésions mécaniques; fissuration, déplacement du diaphragme ou du poumon, réaction pleurale de la base.
Pendant cette longue évolution, notons la conservation d'un excellent état général. Ce sera là, un élément de premier ordre pour aider au diagnostic : il n'y a pas de çachexie, pas d’anémie notable, pas d'amaigrissement, les forces et l’appétit persistent intacts.
On pourra noter, éventuellement, les petits signes d'’intoxication hydatique, importants au point de vue diagnostic, parmi lesquels l'urticaire, signalée dans notre deuxième observation.
ÿrs 39 F2 2° Signes de compression :
Période tumorale.
Le passage de la période latente à la période des signes de compression est insensible :
Parfois, comme dans notre première observation, la malade s'aperçoit, à ses vêtements devenus trop étroits, que son côté gauche augmente de volume, elle s’effraye et va consulter un médecin.
Ou bien, comme dans notre deuxième-cas, les douleurs rebelles ou récidivantes attirent l'attention de ia malade sur le côté gauche. Elle découvre, un jour, que le côté a grossi.
Dans d’autres observations, la tumeur est découverte par le médecin à l’occasion des signes de compression des organes thoraco-abdominaux, qu’elle détermine. |
Dès lors, au point de vue clinique, il y a lieu, avec Dieu- | lafoy, de distinguer deux catégories de kystes :
1° Des kystes à développement ascendant, à symptomatologie thoracique ;
2° Des kystes à développement abdominal.
a) Kystes à développement thoracique.
Nos deux observations appartiennent à cette forme, qui est la plus fréquemment observée et en tous les cas, la plus caractéristique.
Dans le type thoracique, en effet, le kyste se développe aux dépens du ‘pôle supérieur de la rate, exactement sous !: coupole gauche du diaphragme : son développement progressif refoule le diaphragme dans la cage thoracique, créant une véritable « éventration », de diaphragme, de type éventration
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acquise, un mégadiaphragme (Fatou) (1). Il y a amincissement sans rupture de la coupole diaphragmatique, comme il arrive dans tous les cas de distension lente.
Par voie de conséquence, le poumon gauche est comprimé dans l'hémithorax gauche, son bord inférieur étant refoulé jusqu'à la 6°, 5° où 4° côte.
Le cœur est déplacé, dans les formes moyennement accentuées comme nos deux observations, sa pointe est simplement soulevée. Elle bat dans le 4° espace intercostal, à la hauteur du mamelon. On voit pareil fait se produire dans les surélévations diaphragmatiques causées par une grosse aérophagie.
Dans les cas accentués, au contraire, le cœur n'a plus de place dans l'hémithorax gauche et est rejeté à droite, comme dans les éventrations congénitales du diaphragme.
En même temps que ces modifications intra-thoraciques se poursuivent, la malade accuse des douleurs thoraciques ou scapulaires, névralgies intercostales, scapulalgie.
Elle éprouve de l’oppression, en raison de la gêne apportée au poumon gauche par l'ascension du diaphragme. Mais, à cette période, l'attention de la malade est attirée par la voussure de son côté gauche, la tumeur s'objective.
La base de l’hémithorax gauche est soulevée par la tumeur, les six dernières côtes sont déjetées en haut et en dehors, il y a ascension du mamelon gauche.
À ce moment, le développement du Kyste dépasse le cadre du thorax, la parie inférieure de la tumeur déborde et devient palpable dans l’hypocondre gauche, formant à la vue
(1) L'éventration diaphragmatique (FATOU, Journal de Chirurgie, juillet 1924 et thèse, Paris, 1924).
une Saillie dans le flanc gauche : on a une fumeur thoracoabdominale, la plus grande partie, qui est la partie thoracique, est inaccessible à la palpation, mais far la palpation de la partie abdominale, on se rend compte de la fluctuation et de la rénitence de la tumeur, de son indolence, et de son manque | de.mobilité qui tient à l'enclavement intra-thoracique de Ja masse principale.
Et surtout, on percevra la continuité de la tumeur thoracique, ronde, dans son prolongement abdominal, arrondi, mais plus droit.
Les symptômes de compression sont alors au maximum. Le poumon gauche est refoulé dans les premiers espaces, le cœur est rejeté à droite, la malade est dyspnéique, elle a des accès de dépression, dés crises névralgiques, certains mouvements, comme 1e baisser, se pencher en avant, élever le bras gauche, sont particulièrement pénibles ou douloureux.
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La partie abdominale de la tumeur, par son développement dans l’hypocondre et le flanc gauches, peut agir sur les viscères digestifs et causer des troubles digestifs : de Îa dyspepsie.
Mais ce qui domine ici, ce sont les symptômes thoraciques, simulant grossièrement un épanchement pleural.
Rappelons que c’est avec le diagnostic de pleurésis que notre première malade avait été adressée à l'hôpital.
En effet, la percussion décèle une matité de bois, remortant en avant jusqu'au 5°, 4° ou 3° espace intercostal (Dieulafoy) l’espace de Traube est mat, le cœur est visiblement déplacé à droite.
La matité remonte dans l’aisselle, elle est perçue en arrière également, quoique parfois moins haut qu'elle ne devrait l’être logiquement dans la percussion antérieure.
À la palpation, les vibrations sont abolies. :
À l’auscultation, le silence resviratoire est absolu dans toute la zone de matité, au-dessus on entend des râles de congestion pulmonaire diffus.
Bref, ce sont là, à peu de choses près, les signes d’un épanchement pleural.
Nous verrons au chapitre diagnostic qu’il y a des nuances permettant la différenciation : une pleurésie ne déjette pas à ce degré, en haut et en dehors, tout le gril costal, et l'épanchement pleurétique comporte, le plus souvent, des siones de compression bronchique perceptibles à l'auscultation du hile où à la limite supérieure de l’épanchement : égophonie, xectoriloquie aphone, souffle, qui te dans le le kyste hydatique intra-thoracique.
Quelle est l’évolution d'une telle tumeur ?
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Actuellement, on peut supposer qu'avant d'atteindre pareil développement, une intervention chirurgicale en aura débarrassé la malade, sinon, les complications habituellés d’un gros kyste hydatique peuvent se produire :
La rupture, La suppuration.
Si l’on songe que le développement de ces tumeurs est intra-thoracique, on comprendra dès lors qu’on ait pu observer dans les cas ultimes la perforation du diaphragme £t ‘l'envahissement par le kyste de la plèvre et du poumon.
La suppuration du kyste est annoncée par l'apparition de signes généraux graves, absents jusqu'alors.
Notamment la fièvre à grandes oscillations avec accès sudoraux ou l’hyperthermie en plateau, les troubles digestifs, anorexie, état saburral, vomissements. Une anémie accentuée avec amaigrissement et des douleurs intenses dans l’hypocondre gauche.
En pareil cas, la mort survient en général, si l’on n'intervient pas, car le kyste ascendant suppuré se fait jour dans Îa plèvre et le poumon gauche; comme dans un cas d’Arnozan et dans un autre cas opéré par Reboul, cités dans la thèse de Gras.
b) Kystes hydatiques de la rate, à développement abdominal :
Nous serons plus brefs sur cette forme dont nous n’avons pas personnellement l'expérience clinique, et qui est certainement moins caractéristique du kyste hydatique que la précédente.
Cette forme s’observe lorsque le kyste prend naissance aux dépens de la partie inférieure de la rate.
Le développement progressif de la tumeur se fait alors vers l'abdomen.
Aussi, les troubles de compression sont-ils inexistants ou minimes, en ce qui concerne les organes thoraciques et au
contraire accentués, en ce qui concerne les viscères digestifs.
On observera au maximum des froubles dyspeptiques, digestions pénibles, sensations de poids à l’épigastre, après les repas, en raison. de la déformation de l'estomac par la tumeur et de la constipation par compression des côlons transverse et descendant.
Ici, la voussure est presque uniquement abdominale. soulevant l’hypocondre et le flanc gauche.
La tumeur est arrondie ou ovalaire, palpable entre l’ombilic et la crête iliaque antéro-supérieure gauche. On peut sentir parfois un prolongement supérieur qui remonte sous le gril costal.
Au rebours de ce qui avait lieu pour le kyste thoracique enclavé dans le gril costal gauche, la tumeur peut présenter ici une certaine mobilité, mais elle conserve les mêmes caracères d’indolence et de tension résistante que dans la forme précédente, la fluctuation est inconstante. Elle s’observerait dans les kystes superficiels. Elle manque, le plus souvent. dans les kystes profonds.
Ajoutons que le ee hydatique est plus rare qu'au foie.
La matité de la tumeur est constante et tranche avec la sonorité des parties voisines. Parfois, elle se continue sans démarcation avec la matité du lobe gauche du foie, prêtant ainsi à une erreur de diagnostic.
Dans les très gros kystes à développement inférieur, on a pu observer des troubles de compression dans le petit bas-
Sin, le kyste se comporte alors comme une tumeur pelvienné. comprimant les vaisseaux, exactement ainsi qu’une grossesse avancée ou un gros fibrome.
Les complications que nous avons décrites à la forme précédente, ont ici pour champ d'action la cavité péritonéale.
C’est dire que leur symptomatologie sera purement abdominale (rupture, suppuration).
Il n’est pas impossible, avons-nous dit au chapitre pathogénique, que l’échinococcose péritonéale secondaire (notamment les kystes hydatiques de la cavité pelvienne) puisse, à titre exceptionnel, reconnaître la déhiscence d’un kyste Splénique comme mécanisme originel.
À la symptomatologie que nous avons décrite, s’ajoutent certains éléments fournis par le laboratoire et qui, dars les cas douteux, seront à des degrés divers susceptibles d’éclairer le diagnostic.
Nous reportons l'exposé de ces procédés biologiques de diagnostic (réactions de laboratoire, examens de sang) au chapitre « Diagnostic ». ÿ
Etude Hdicloique |
Nous avons vu que le diagnostic clinique du kyste hydatique de la rate comportait deux phases successives :
La première qui consiste à reconnaître l’organe où siège la tumeur que l’on palpe ;
La deuxième qui tend à résoudre le problème : « Nous sommes en présence d'une splénomégalie, quelle en est la nature ? »
L'aide de la radiologie peut être précieuse aux deux étapes du diagnostic.
Diagnostic de l'organe atteint
En présence d’une tumeur de l'hypocondre gauche, plusieurs hypothèses pourront être envisagées quant au siège anatomique de la tumeur et l’on devra successivement éliminer chacun des organes qui pourraient être incriminés :
Tube digestif : grande courbure de l'estomac, angle colique gauche.
Mésentère.
Lobe gauche du foie. s
Pancréas.
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Capsule surrénale gauche.
Mais c'est principalement entre le côlon, le lobe gauche du foie et l'estomac que la discrimination devra être faite.
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Le diagnostic radiologique de tumeur de la rate Sera grandement facilité par la pratique de l’insufflation rectale du côlon et par le lavement baryté, qui permettront de reconnaître les limites de la tumeur ét d’éilminer les organes voisins avec lesquels une confusion pourrait s'établir.
Une tumeur du côlon montrerait en effet une obstruction de la lumière normale de cet organe au niveau de la tumeur. Une tumeur du lobe gauche du foie serait délimitée :
en bas par la clarté du côlon transverée :
à gauche par la poche d'air gastrique et l'angle splénique du côlon, tandis que la rate reste toujours visible, en dehors de la poche gastrique.
L’estomac peut être modifié dans sa forme, en cas de grosse tumeur splénique ; son fonds peut êre reporté à droite de la ligne médiane, le corps de l'organe suivant un trajet oblique en bas et à droite, comme s'il cheminait, étranglé, entre le foie et la tumeur splénique; mais on n'observe pas dans ce cas, d'image lacunaire habituelle aux grosses tumeurs intrinsèques de l'organe.
On aura d’ailleurs un moyen de confirmation en opérant la manœuvre suivante : en remplissant l'estomac de liquide opaque, on conStatera, dans le cas de grosse rate, une déviation de la cavité gastrique à droite; dans le cas de gros Icbe gauche du foie, une déviation à gauche.
Diagnostic de la tumeur
Les caractères cliniquement attribués aux images radiologiques des kystes hydatiques du foie et du poumon se retrouvent en ce qui concerne le kyste hydatique de la rate.
On aura soin d'effectuer un cliché radiographique, la malade étant à jeun, l'intestin évacué et légèrement insufflé.
Le mieux est de faire une téléradiographie instantanée de l'abdomen, se rapprochant le plus d’un orthodiagramme.
Dans le type ascendant ou thoracique, le diaphragme gauche apparaîtra soulevé par une tumeur régulièrement opaque, à contours nets, circulaire, parfois légèrement polyédrique, lorsque son volume exagéré la met en contact serré avec des organes voisins, résistants, comme le lobe gauche du foie, le plancher cardiaque, etc.
Mais le fait remarquable, c'est qu'au kyste arrondi, enclavé dans la coupole gauche du diaphragme, fait suite un prolongement abdominal qui traduit l'existence de la rate ellemême. appendue au kyste : on a l’image d'une montgolfière. On s’en rendra compte en étudiant le cliché ci-joint, réduc. tion d’une téléradiographie instantanée de l'abdomen chez la malade de notre observation | {à comparer avec le schéma de la tumeur de notre seconde malade).
Lorsqu'une telle déformation de la rate apparaît, il n’y a pas d'hésitation possible, il s’agit d'un Kyste hydatique, unique, primitif de la rate.
En cas de kyste à développement inférieur abdominai, on aura une image analogue, mais renversée :
La tumeur sphérique opaque se détachant sur la clarté de l'abdomen, dans le flanc gauche coiffé par la rate résiduelle.
Le kyste central de début pourra donner une image plus difficile à interpréter, parce que ne différant guère de différentes splénomégalies. En pareil cas, la radiologie apportera peu à l’examen clinique, on aura toutefois confirmation de l’origine Splénique de la tumeur.
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