OBSERVATION XVI

(Personnelle.)

Le 3 juillet 1883, M. le Dr Besnier a bien voulu nous adresser une malade âgée de 34 ans. Cette dame, de bonne santé habituelle, quoique sujette à des maux d’estomac assez fréquents, porte une éruption de lichen plan, au niveau de la face antérieure de l’avantbras droit, immédiatement au-dessus du poignet; du côté opposé, on voit aussi de petits groupes de papules. Celles-ci sont surtout remarquables par leur ombilication centrale, qui est ici très nette, par leur prurit et par les lésions de grattage, sur lesquelles se sont développes certains éléments primitifs. Du reste, tous les caractères

ordinaires des papules existent aussi. La maladie, qui a débuté au mois d’avril, a succédé, paraît-il, à une émotion morale vive. L’éruption a procédé par poussées successives; les papules de l’avantbras gauche n’existent que depuis huit jours.

Traitement . — La malade prendra deux cuillerées par jour de la solution arsenicale (10 cent, pour 300), ce qui fait 0,0125 milligrammes environ par jour; elle se frictionnera avec la pommade à l’acide pyrogallique (10/00): deux bains d’amidon par semaine.

10 juillet. Le prurit est bien moindre. Il est impossible de voir les modifications subies par l’éruption elle-même. La malade s’est frictionnée avec une telle force qu’elle a excorié la plupart des éléments papuleux. Suppression momentanée de la pommade à l’acide pyrogallique. Mêmes doses d’arsenic. Bains.

17 juillet. Prurit tout à fait disparu. Les plaques de lichen sont déjà un peu moins saillantes. Solution arsenicale: trois cuillerées par jour.

20 octobre. Les points primitivement atteints sont guéris. Il ne reste qu’un peu de pigmentation brunâtre. Depuis un mois la malade ne se soigne plus. Depuis trois semaines environ, apparition de deux nouvelles plaques de lichen, une au niveau de la face antérieure de l’avant-bras bras droit, immédiatement au-dessus du poignet; l’autre au-dessus du genou droit.

2° Du lichen plan corné.

Nous croyons devoir décrire à part cette variété de l’affection, qui, jusqu’à présent, était seulement indiquée; voici quelles sont nos raisons :

1° Elle a une tendance extrême à se localiser en un point donné.

2° Elle est particulièrement remarquable par le degré d’hypertrophie cutanée auquel elle aboutit ;

8° Elle est essentiellement chronique ;

4° Enfin, elle est très rebelle au traitement, et les

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thérapeutiques les plus variées ne font généralement pas grand’chose contre elle.

Ceci posé, voyons en quoi elle diffère des autres formes .

Il est possible qu’elle succède au lichen plan ordinaire, tel que nous venons de l’étudier, mais, nous croyons aussi, qu’elle peut être constituée d’emblée.

Son siège de prédilection est la jambe, principalement sa face antéro-externe. Cependant, on l’observe aussi ailleurs, par exemple à la cuisse, à l’avant-bras. Les cas de lichen du cuir chevelu que nous avons mentionnés précédemment appartenaient, croyonsnous, à la variété cornée.

Elle est formée par des plaques de dimensions variables, larges comme une pièce de vingt centimes ou de deux francs, parfois même comme la paume de la main (observation XXI). Ces plaques sont en général de configuration irrégulière, arrondie, triangulaire, etc. Leur couleur diffère de celle du lichen plan ordinaire. Elle est plus foncée, plus bleuâtre, plus livide, parfois d’un noir vineux. Leur surface , ordinairement peu polie, est parfois comme bosselée, quand plusieurs plaques de lichen corné se sont juxtaposées. L’épiderme est sillonné de plis qui se coupent à angles aigus, en délimitantde petits losanges, mais on n’aperçoit plus le sommet distinct des papules qui, au début, ont formé le placard. Nulle part, les orifices folliculaires ne sont aussi visibles que dans cette variété; ils forment de nombreux pertuis, gros comme une pointe ou une tête d’aiguille, dépourvus de poils, parfois assez confluents pour donner à la plaque l’aspect d’une véritable « écumoire », d’un gâteau de

miel (1). Certains de ces petits orifices sont, au contraire, oblitérés et masqués par de petits cônes épidermiques en forme de godet, enchâssés dans leur intérieur.

Du reste, la desquamation les cache en partie. Elle est formée de squames minces, fixes, pityriasiques, grisâtres, plus ou moins nombreuses, en tout cas assez adhérentes (2).

Mais le caractère le plus important du lichen corné, celui qui lui donne droit à une description spéciale, réside dans V épaississement du derme. Nous l’avons déjà constaté au niveau des plaques de lichen plan déjà décrit. Ici, il est beaucoup plus marqué que partout ailleurs. La peau sèche, rugueuse, plissée, rétractée, en un mot cornée , peut avoir quatre ou cinq millimètres d'épaisseur. Parfois, il existe de véritables tubercules qui donnent aux parties malades l’aspect bosselé (observation XIX). Les bords de la plaque sont le plus souvent festonnés. La portion de téguments qui les avoisine est jaunâtre ou brunâtre, un peu hypertrophiée, mais à un degré bien moindre que la plaque elle-même. On y trouve des papules isolées, dont quelques-unes même se confondent en partie sur les bords du placard, qui s’agrandit par ce mécanisme.

Le prurit n’offre rien de spécial, sauf son intensité, qui est généralement très grande. C’est le symptôme qui tourmente le plus le malade.

La durée de l’affection est très longue. Dans les

(1) Voir, au musée de l’hôpital Saint-Louis, la pièce 698, lichen corné, provenant du service de M. le docteur Vidal.

(2) Pièce n° 524, musée de l’hôpital Saint-Louis.

observations que nous publions, nous voyons que le début remontait à dix-huit mois, six, dix, treize, vingtcinq ans. Il ne saurait en être autrement si on songe à rinefficacité presque absolue de la thérapeutique. Ainsi'que nous le verrons plus loin, elle n’a guère d’autre résultat que celui de calmer le prurit, et de rendre lisse la surface de la plaque. Celle-ci prend alors un aspect caractéristique. Le centre, rosé, est entouré d/une aréole blanche, autour de laquelle les téguments sont bleuâtres. Mais l'épaississement du derme n’en persiste pas moins.

Observations de lichen planus corne .

OBSERVATION XVI bis.

La première partie de cette observation constitue l’observation IV de !a thèse d’Héguy. — La deuxième partie m’a été communiquée par M. Brocq. interne du service.

Le nommé L..., journalier, Agé de 50 ans, entre dans le service le 4 avril 1878. Ses antécédents héréditaires n’offrent rien qui doive être noté. Il n’a pas eu de manifestations de scrofules dans l’enfance. Pas de syphilis, pas de rhumatisme.

Depuis neuf ans, le malade porte sur les jambes une éruption qui n'a jamais complètement disparu. La lésion élémentaire de cette éruption est une papule que l’on retrouve encore à la périphérie de la région envahie.

Sur le côté des deux jambes, surtout au côté externe, la peau est épaisse, rugueuse, sèche, difficilement mobile sur les tissus sousjacents. Le malade éprouve de vives démangeaisons au niveau des parties malades. Il n’y a pas de suintement, mais il existe des excoriations produites par le grattage, L’éruption est le siège d’une desquamation pityriasique très abondante.

Les papules en se groupant ont donné lieu à la formation de

plaques. A l’orifice des follicules pileux, il se fait des cônes cornés en forme de godets ; la desquamation a une teinte grisâtre.

Traitement. Arsenic à l’intérieur, bains alcalins.

Le 14 avril. L’éruption s’est améliorée, l’épaissement de la peau a diminué.

Le 20. L’éruption persiste sur la partie antérieure des jambes. Les plaques offrent une pigmentation brunâtre.

En passant la main sur les parties malades on éprouve la sensation de « peau de chagrin, » c’est-à-dire de petites rugosités très rapprochées. La peau présente un aspect corné et un épaississement de 4 à 5 millimètres. On fait des applications de savon noir mêlé à la potasse.

6 mai. Le malade demande sa sortie pour Yincennes. En somme, il ne s’est produit aucun changement dans l’éruption ni comme étendue, ni comme profondeur.

24 novembre 1883. Le malade est reçu de nouveau, à l’hôpital, salle Saint-Jean, n° 25.

Etat actuel. Quelques traces de prurigo sur le tronc. Vers les coudes, la peau est sèche et rugueuse. En ces points, et sur les parties latérales du tronc, il existe un peu d’hypertrophie autour des follicules, un léger degré de xérodermie pilaire.

Sur la face externe de la jambe gauche, et surtout au niveau de son tiers moyen, la peau est épaissie, brunâtre. On y remarque de petites élevures, allongées, brunâtres, recouvertes, fines lamelles pityriasiques. A la partie moyenne de la jambe, les éléments devenus confluents forment une énorme plaque irrégulière, brunâtre au niveau de ses bords sinueux, rougeâtre au centre, et portant des traces de grattage. A la périphérie de cette large plaque, le derme est brun, épaissi, recouvert de sillons qui se coupent à angle droit et constituent une sorte de quadrillage. En de nombreux points on voit très nettement les follicules pileux dilatés, formant le centre d’une desquamation pityriasique très marquée.

La jambe est œdématiée ; à sa face interne et supérieure on voit une ulcération, en voie de guérison, reposant sur une base dure, datant de 15 jours.

Sur la face externe de la jambe droite, mêmes lésions, plus nettes même que celles du côté gauche. On aperçoit très nettement les ouvertures très élargies des follicules pileux, et par places de petites facettes brillantes, avec hypertrophie peritolliculaire. L’épaississement de la peau croît graduellement, et forme des tubercules cornés caractéristiques de la variété de même nom. Sur l’une des plaques, placée à la partie moyenne de la jambe, l’épiderme est très dur, très épais, très adhérent, et par le grattage on n’en détache que de toutes petites écailles. Sur la partie inférieure de la jambe,

se voient des plaques très rouges avec épaississement de la peau, dilatation des follicules, ei desquamation nacrée.

Traitement . Application de savon noir sur la jambe 'gauche, une fois par jour. Caoutchouc sur la jambe gauche.

4 septembre. Les saillies ont complètement disparu. Ce qui persiste, c'est de l’épaississement de la peau, avec une teinte rosée au centre, et brunâtre à la périphérie.