DES PLAQUES

Ces plaques sont de forme très irrégulière, généralement arrondie, parfois quadrangulaire. En un mot, à ce point de vue, il n’y a rien de fixe. Il ne saurait en être autrement, vu leur mode de formation.

Leur couleur f un peu plus foncée que celle des papules, est ordinairement rosée.

De dimensions variables, elles peuvent, en se fusionnant et par un mécanisme analogue à celui qui a présidé à la formation des plaques primitives, arriver à constituer de larges placards qui recouvriront tout un segment de membre, la face antérieure de l’avant-bras, par exemple. (Observation XII.)

Leur surface est rugueuse. Pour avoir l’explication de ce fait, il suffit de regarder attentivement cette surface, à l’œil nu, ou mieux avec une loupe. On voit alors les papules primitivement isolées, étroitement unies, formant la plaque par leur réunion. Quoique juxtaposées, elles ont conservé en partie leur individualité. On aperçoit leurs bords circonscrits par des plis, des sillons, et ceux-ci, s’entrecroisant en divers sens, constituent, à la surface de la plaque, un véritable quadrilliage. Outre cela, on voit encore, sur cette même surface, de petits points blancs qui, ainsi que l’a montré M. le Dr Vidal, dans une leçon clinique faite

à l’hôpital Saint-Louis (1), sont des follicules pileux, dont le poil a disparu, et remplis par des agglomérations épidermiques. Evidemment, ces phénomènes ne sont pas visibles sur toutes les plaques, mais 11 en est où la constatation est aisée.

Si on prend entre les doigts une portion du tégument qui supporte les plaques, on voit qu’il est épaissi et comme infiltré, à des degrés différents, suivant les cas, cela est vrai, mais d’une façon constante. C’est là un nouveau symptôme. Il n’existait point au niveau des papules isolées ; mais, plusieurs papules s’étant réunies, nous assistons à un degré plus avancé dans le processus de la maladie : l’épaississement du derme.

Les mêmes réflexions s’appliquent à la desquamation. Nous avons vu qu’elle faisait défaut sur les éléments isolés. Ici, au contraire, elle est très fréquente, sinon constante. Les squames sont minces, fines, blanchâtres, pityriasiformes, semblables « à un papier grisâtre collé sur la peau et s’exfoliant progressivement* (observation X). Peu adhérentes en général, elles recouvrent un derme qui ne saigne pas.

L e prurit existe, sans présenter ici une acuité exagérée.

Les papules isolées se retrouvent sur les bords de la plaque. Certaines sont encore tout à fait libres; d’autres sont, en partie, confondues avec les bords des placards. Il en résulte que la périphérie de ceux-ci n’a rien de régulier, et est, au contraire, le plus souvent sinueuse, parfois même circinée (observation VII). L’existence de ces éléments isolés autour des placards,

(]) Tribune médicale, 25 juillet 1880

leur juxtaposition visible à leur surface, sont deux preuves irréfutables de la formation des plaques par confluence des papules.

Siège de l’éruption en général. — Papules et plaques ne se rencontrent pas partout avec la même fréquence. Il est certains sièges de prédilection de la maladie. De ce nombre : la face antérieure des avant-bras et des poignets, la face externe des jambes, le pourtour du bassin. L’éruption semble pouvoir atteindre toutes les régions du corps. Jusqu’à présent, cependant, on n’a pas cité d’exemple de lichen plan siégeant à la face. Dans une de nos observations (IV) il est question «d’une rougeur diffuse du front et des joues », mais on ne parle pas de véritables papules.

Nous devons une mention spéciale aux lichens qui siègent soit sur le cuir chevelu, soit sur les muqueuses.

De lichens plans du cuir chevelu , nous ne connaissons que deux cas : l’un, cité dans la thèse d’Heguy (observation VI), a été recueilli dans le service de M. le Dr Vidal; l’autre nous a été communiqué par notre ami, M. le Dr Brocq. Dans l’observation, il est dit « que le cuir chevelu renfermait de petites plaques rouges, triangulaires ou blanchâtres, sur lesquelles on voyait très nettement les orifices des follicules pileux (1). »

Dans les observations que nous avons rassemblées, nulle part on ne signale de lésions des muqueuses. Cependant, Wilson, Neumann (2), Crocker (3), Bur-

(1) Voir au musée de l’hôpital Saint-Louis la pièce n° 688.

(2) Neumann. Anzeiger d. Ges. d. Aerste. Wien, n° 26, 1881.

(3) On affections of the mucous membranes in Lichen. Monat. f. prakt. derm., n° 6, 1882.

kl ey (I ), ont cité des exemples de lichen plan de la muqueuse buccale, linguale, de la gorge. Cette dernière localisation a été signalée par Wilson, qui se demande si le lichen plan ne pourrait pas se développer dans l’œsophage et devenir une des causes du marasme décrit par Hebra (?). Dans tous ces cas, la lésion se présente sous forme de cercles, de plaques, de traînées de couleur blanche, lisses ou très peu saillantes. Il n’y a généralement pas de troubles fonctionnels. Crocker cite un cas d’Hutchinson, où l’affection était douloureuse. Parfois les muqueuses sont prises avant la peau, et ce fait peut acquérir une certaine importance, au point de vue du diagnostic. Le traitement interne n’a aucune action.

Après avoir ainsi examiné l’éruption en elle-même, voyons maintenant quels symptômes de voisinage elle détermine, quel retentissement elle a sur l’organisme.

Les ganglions lymphatiques sont parfois atteints et, dans ce cas, les ganglions affectés sont ceux qui constituent l’aboutissant des lymphatiques de la région malade. Ils le sont, du reste, à des degrés différents, suivant les sujets. Dans l’observation VII de la thèse d’Heguy, l’engorgement était assez marqué pour que le malade appelât lui-même l’attention sur ce fait. Nos deux observations V et X sont également démonstratives à ce sujet. Chez l’un des malades, les ganglions inguinaux étaient pris; chez l’autre, il existait une véritable adénite inguino-crurale.

La sécrétion sudorale serait , d’après certains auteurs, très diminuée. Pour notre part, nous avons souvent

(1) Loc. cit.

constaté la sécheresse de la peau. Dans un cas, au contraire (observation VII), le malade était sujet à des transpirations abondantes.il ne nous est point permis de le passer sous silence.

Troubles digestifs. — On constate assez fréquemment, chez les gens atteints de lichen plan, divers troubles de la digestion, tels que : dyspepsie, gastralgie, constipation, etc. Mais ce sont là autant de phénomènes morbides qu’on relève également dans les antécédents de ces mêmes malades. Il est donc très difficile de dire s’il s’agit de l’effet ou de la cause de la maladie. Nous devons néanmoins les signaler.

La même remarque s’applique aux troubles du système nerveux. A propos de Y étiologie , nous les avons déjà indiqués. Il est évident que l’affection se montrant de préférence chez des sujets impressionables, ayant de la tendance à devenir hypochondriaques — s’ils ne le sont déjà, — ne peut qu’augmenter encore ce nervosisme et créer dans ce sens un véritable état morbide. Celui-ci se traduit par des céphalées , de Y insomnie, que l’intensité du prurit peut, à elle seule, déterminer dans certains cas.

Malgré cela, Y état général reste bon ou même excellent. L’affection peut durer des mois et des années sans que l’organisme en souffre. C’est là un fait très important, sur lequel nous reviendrons plus tard. Bornons-nous simplement, pour l’instant, à le constater.

Nous avons terminé ici la description de l’affection à sa période d’état. Nous avons d’abord étudié les pa-

pules en elles-mêmes, avec leurs caractères particuliers. Puis, nous avons vu comment elles arrivaient à constituer les plaques. Enfin, nous avons montré quels symptômes de voisinage, quels troubles viscéraux, quelles modifications dans l’état général l’éruption pouvait engendrer. Nous devons maintenant rechercher ce que va devenir cette éruption et auparavant étudier la marche de la maladie. Papules et plaques débutent par une région quelconque du corps. La fréquence relative des points primitivement atteintes a été précédemment établie. Une fois nés, les éléments restent cantonnés dans leur premier siège pendant un temps variable : quinze jours, un mois, deux mois, dix-huit mois; parfois des années.

C’est ainsi que le malade de l’observation VI a gardé pendant cinq ans, au niveau du cou, une plaque de lichen plan isolée, et ce n’est qu’au bout de ce temps qu’une plaque analogue s’est développée sur l’avantbras. Puis, une deuxième poussée se produit en un autre point. Elle est suivie, à son tour, d’une nouvelle pause de la maladie, pendant laquelle les choses restent en l’état, jusqu’à ce que de nouvelles papules apparaissent encore ailleurs ; après quoi, nouveau repos, et ainsi de suite. De cette façon, toutes les régions du corps peuvent être successivement envahies, et l’affection peut se généraliser; mais la chose n’est point fatale, et on observe fréquemment la localisation de l’éruption. Nous regrettons d’avoir employé le mot de « généralisation », car il dépasse notre pensée. En effet, dans certains cas, toutes les parties du corps sont atteintes; sur toutes on trouve soit des papules, soit des plaques ; mais elles sont circonscrites à certains

départements de ces mêmes régions. C’est ainsi que le lichen occupera la face antérieurede l’avaiiLbras et pas sa face postérieure, la face interne des cuisses et non sa face externe, etc. Du reste, on peut voir plusieurs poussées successives se développer sur un même segment de membre, sur la jambe, par exemple.

Nous tenous à insister tout particulièrement sur l’évolution spéciale de l’éruption dans la forme de lichen plan qui nous occupe actuellement. Elle est d’abord très lente; mais, de plus, elle procède par intermittences. La maladie n’a point ici ce caractère de spontanéité, d'acuité qu’elle possède dans la forme aiguë que nous étudierons plus loin. En un mot, elle est essentiellement « atone ».

! Il est facile d’en conclure que la durée du lichen plan chronique est généralement très longue et se compte par des mois et des années, abstraction faite, bien entendu, des cas où l’affection est soumise à une thérapeutique appropriée qui vient enrayer les progrès du mal.

Terminaison. * — Elle est variable suivant les cas et suivant que le malade a été oui ou non traité. La maladie peut guérir ou demeurer stationnaire.

La guérison est fréquente, quand le traitement a été instituée; mais peut-elle survenir spontanément? A l’appui de cette manière de voir, nous n’avons pas d’observation , partant pas de démonstration, et nous nous contenterons de citer l’opinion de MM. Besnier et Doyon (1), qui répondent catégoriquement « oui »

(1) Kaposi ; trad, Besnier-Doyon, note I, p. 532.

à la question ainsi posée. Lorsque la thérapeutique opposée à la maladie est efficace, voici ce qu’on observe. En général, le prurit diminue, s’il était très intense, ou cesse tout à fait s’il était modéré. En même temps surviennent des changements importants dans l’éruption : les papules isolées pâlissent, deviennent ternes ; leur saillie à la surface du derme diminue. Le relief s’efface; en un mot, l’élément s’affaisse et le doigt, passé sur lui, n’éprouve plus cette sensation d’un petit ressaut qu’on constate au niveau des papules en pleine voie d’évolution.

Du côté des plaques, un phénomène analogue se produit; mais c’est par le centre qu’il débute. Le milieu de la plaque se déprime, s’abaisse. Les papules, juxtaposées, deviennent moins visibles; les plis, qui les circonscrivent, moins marqués. Par cela même, les bords de la plaque semblent augmenter en relief; mais ce n’est là qu’une simple apparence.

Au bout d’un certain temps, papules et plaques disparaissent tout à fait, mais non point sans laisser de traces très appréciables de leur passage. Aux points occupés antérieurement par l’éruption, les téguments n’ont plus la coloration normale. Ils sont fortement pigmentés. Cette pigmentation forme des taches de couleur variable, jaunes ou brunâtres, parfois presque noires, véritables marbrures qui reproduisent les contours des plaques primitives du lichen plan. Elle se produit toujours. On ne saurait incriminer ici le traitement par l’arsenic. Nous n’en voulons pour preuve que l’observation III. La malade n’avait jamais pris d’arsenic, et cependant sa peau, après la guérison, était fortement pigmentée. Peut-être l’arsenic

exagère-t-il la pigmentation ; mais il ne la produit pas. En tout cas, du jour où elle existe, du jour où les papules et les plaques affaissées se trouvent au niveau des téguments, où tout relief a disparu, la maladie doit être considérée comme guérie. Nous devons insister sur ce point. Il faut que le médecin le sache bien; car il doit d’abord prévenir les malades de la pigmentation qui s’effectuera ultérieurement; il doit ensuite, quand elle s’est produite, leur certifier la guérison à laquelle ils ne croient généralement pas tant que le pigment existe. Or, comme il faut des mois et même des années pour qu’il disparaisse, la [chose a bien son importance.

Quand la guérison n’a pas lieu, c'est ordinairement parce que l’affection n’a pas été traitée. Les choses restent alors en l’état, et la maladie demeure stationnaire.