CHAPITRE X

Contribution à l'étude de quelques problèmes soulevés par l'étude ‘du liquide céphalorachidien chez les syphilitiques.

L'étude des modifications du liquide céphalo-rachidien au cours de l'infection syphilitique soulève un très grand nombre de problèmes pour lesquels onn'a guère donné jusqu'ici que des solutions provisoires.

De l'examen des 128 observations qui font la base de ce travail, nous avons essayé de nous faire une opinion impartiale sur quelques-unes de ces différentes questions. Sur un grand nombre de ces questions d’autre part, nous n'avons pas osé formuler d'opinion quelconque, soit que nous n’ayons pas eu les éléments nécessaires pour le faire [réaction de Lange, index de perméabilité méningée, etc.], soit queles déductions àtirer de nosobservations auraient

été trop vagues et sans fondements suffisamment solides.

I. — Questions générales de technique et d'interprétation des résultats

À ce point de vue nous avons cru pouvoir faire un certain nombre de constatations intéressantes :

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1° C'est ainsi que la mesure de la tension sous laquelle sort le liquide céphalo-rachidien nous parait avoir plus d'importance qu’on ne semble le croire généralement. En effet, l’hypertension coïncide, la plupartdutemps, avec d’autres altérations,du liquide. D'autre part, comme les autres altérations, elle subit nettement l'influence du traitement puisque dans un groupe de quinze malades où il avait été constaté 5 cas d’hypertension lors d’une première ponction, on n’en constatait plus que 3 cas lors d’une deuxième ponction subie après traitement ; |

2° Nous avons dit, au point de vue de l'hyperleucocytose, au début de notre travail que le chiffre de 1,5 leucocyte était considéré par nous comme le chiffre maximum de la leucocytose normale. En effet, dans toutes nos observations on est frappé de ce fait que l'immense majorité des liquides normaux contiennent moins de un leucocyte par millimètre cube. La règle est de trouver un chiffre oscillant autour de 0,5 si bien qu'avec M. Long on peut se demander si la présence de un lymphocyte par millimètre cube n'indique pas déjà un étatinflammatoire suspect | Revue neurologique, n°5, v.667]. Dans leur livre sur le liquide céphalo-rachidien, Fontecilla et Sepulveda émettent d’ailleurs la même opinion ;

3° Au point de vue albuminose, on peut également se demander si le chiffre de o gr. 30 par litre que nous avons donné comme le maximum normal n’est pas déjà aussi pathologique. Certains auteurs comme Fontecilla et Sepulveda estiment en effet que la

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quantité normale d’albumine dans le liquide céphalorachidien est seulement de o gr. 10 par 1000, et que le chiffre de o gr. 30 est nettement pathologique. L'examen attentif de toutes nos observations semble montrer que le plus souvent le chiffre de 0,30 se rencontre dans des liquides normaux par ailleurs. Quand un liquide est altéré, il est habituel que la dose d’albumine s'élève à o gr. 4o au delà. Peut-être faut-il simplement considérer le chiffre de o gr. 30 comme un chiffre suspect ;

&o La présence de globulines, pour beaucoup d’auteurs, ne paraît pas présenter un grand intérêt ; et leur recherche n’est pas encore faite en France avec le même soin et la même fréquence qu’à l’étranger. Il nous semble que ce dédain avec lequel on regarde encore très souvent la réaction des globulines n’est pas justifié. Dans la plupart de nos observations où il existait de l'hypertension, ou de la lymphocytose, ou de l'ailbuminose il existait aussi de la globulinose. Assez souvent, alors que l’albumine ne dépassait pas O gr. 20, on constatait la présence de globulines cœxistant avec de l'hypertension ou de la lymphocytose. Il semble donc que la recherche de l’albumine globale ne soit pas suffisante pour apprécier l’état exact du liquide céphalo-rachidien, et qu'il importe dans la recherche des albumines de faire le compte de ce qui appartient aux sérines d’une part et aux globulines d'autre part.

II. — Influence du traitement surlies altérations du liquide céphalo-rachidien

Quelques auteurs ont autrefois prétendu que le pourcentage élevé d’altérations du liquide céphalorachidien que l’on constatait chez les syphilitiques était dû non au spirochète, mais bien au traitement eten particulier à l'emploi des arsénobenzols. II a été fait depuis longtemps justice de cette opinion. Et notre statistique vient confirmer une fois de plus que loin de déterminer des modifications pathologiques du liquide, les arsénobenzols les font au contraire disparaître.

Nous devons en effet constater que les auteurs qui ont pratiqué des ponctions lombaires avant tout traitement (Dujardin, Nicolau, etc.), trouvent dans le liquide de leurs malades des altérations beaucoup plus importantes et plus fréquentes que celles que nous avons constatées chez des malades ayant subi un traitement arsenical énergique.

D'autre part, lorsque,au cours del’infection syphilitique, il est pratiqué chez un même malade plusieurs ponctions lombaires, il est habituel de trouver à la seconde ponction des altérations moins fréquentes et moins prononcées du liquide céphalo-rachidien, lorsqu'un traitement arsenical prolongé et énergique a été institué dans l'intervalle des deux ponctions lombaires.

Il est vrai qu’on a prétendu que l'infection avait

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une tendance naturelle à s’éteindre dans les premières années, et que, même en l’absence de tout traitement, les altérations du liquide céphalo-rachidien décroissaient d'année en année. D'après cette opinion, il ne faudrait par conséquent pas attacher une importance extrême aux meilleurs résultats constatés lors d’une seconde ponction lombaire.

L'étude des 23 malades dont nous avons brièvement rapporté les observations et chez lesquels il a été pratiqué deux pontions iombaires permet de répondre à cette objection. En effet, tandis que les 15 malades, qui avaient reçu un traitement énergique dans l'intervalle des 2 ponctions, étaient presque tous améliorés, au contraire 5, parmi les 8 malades qui n'avaient reçu qu'un traitement court et peu énergique dans l'intervalle des deux ponctions, avaient un liquide plus altéré à la deuxième ponction qu'à la première.

Chemin faisant, nous avons également montré combien certaines observations(CXX VII et CXX VII) étaient démonstratives de l'influence favorable de traitement arsenical sur les altérations du liquide céphalo-rachidien.

III. — Pronostic des réactions méningées de la période secondaire

Nous venons de montrer par des faits, qui nous paraissent probants, qu’en dehors de tout traitement le liquide céphalo-rachidien des syphilitiques n'avait

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pas, aussi souvent qu'on veut bien le dire, une tendance spontanée à devenir de plus en plus normal à mesure qu'on s'éloigne de la période de la roséole,

Nous avons fait une autre constatation que ne nous permet pas d'accepter sans réserve cette opinion, soutenue en particulier par M. Ravaut, que 2 ou 3 ans après l'explosion des accidents secondaires les lésions méningées sont beaucoup moins fréquentes. En effet, nous avons constaté que dans le groupe des malades non sélectionnés chez lesquels la ponction lombaire a été pratiquée dans les troisième, quatrième ou cinquième années de l'infection, le pourcentage des liquides altérés est presque aussi élevé que dans les groupes de malades ponctionnés pendant la première ou pendant la deuxième année de l'infection. Il faut ajouter, il est vrai, que les malades ponctionnés dans les troisième, quatrième,cinquième années ont en général reçu un traitement moins rigoureux que ceux qui ont été ponctionnés pendant les deux premières années de leur infection.

IV. — Ordre chronologique de la disparition des altérations du liquide céphalo-rachidien sous l'influence du traitement.

Dans le rapport présenté à la réunion neurologique du 10 juillet 1920 [Revue neurologique, p. 602], M. Sicard écrit ceci : « Sous l'influence du traitement syphilitique, la réaction de Bordet-Wassermann se modifie la première, puis celle de la lym-

phocytose rachidienne, et en dernier lieu, l’albumine rachidienne. Les hypercytoses et hyperalbuminoses rachidiennes peuvent même persister isolément el presque indéfiniment au cours de la syphilis tertiaire avec un Bordet-W'assermann négatif, tandis que le Bordet- Wassermann rachidien, en dehors de toute association cyto-albuminique, ne saurait rester isolé que très passagèrement. Les lymphocytoses résiduelles que nous avons décrites dans la neuro-syphilis ne sont pas exceptionnelles. Par contre, on ne saurait trouver un Bordet- Wassermann résiduel. »

Or, chez un de nos malades, celui de l’observation CII qui fut réformé en 1916 pour paralysie générale et qui reçut 48 injections intraveineuses de 914 à doses fortes, le Wassermann fut encore trouvé positif dans le liquide céphalo-rachidien, alors quela lymphocytose était tombée à un chiffre normal [0,1 lymphocyie par millimètre eube]. 11 peut done exister des cas où contrairement à la règle donnée par M. Sicard, la réaction de Wassermann peut ne pas se modifier la première.

D'ailleurs, lors de la discussion du rapport de M. Sicard, MM. Jeanselme et Marcel Bloch avaient déjà fait la remarque que dans certains cas, à l'inverse des cas invoqués par le rapporteur, la réaction de Bordet-Wassermann disparaissait après la cytose

et l’albuminose pathologiques | Revue neurologique, p. 666].