ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous ne nous étendrons pas ici sur l’aspect macroscopique des lésions, dont la description trouve mieux sa place au chapitre de la symptômatologie. Par ailleurs, le lupus primitif de la gencive ne présente pas de caractères particuliers à cette muqueuse, et les lésions observées sont sensiblement identiques à celles du Jupus de la peau.

Nous rappellerons simplement, qu’au point de vue anatomique, le lupus est caractérisé par un élément éruptif, le tubercule lupique ou lupome développé dans la zone sous-dermique. Le lupome initial, unique et minuscule, augmente progressivement de volume, puis s’entoure plus ou moins rapidement d’autres éléments semblables.

L'évolution permet de distinguer, assez arbitrairement d’ailleurs, deux phases distinctes

1° Une phase végétante ou papillomateuse :

2° Une phase ulcéreuse.

Cette division artificielle est surtout commode pour l'étude histologique des lésions, car celles-ci présentent des caractères un peu différents, suivant que lon se trouve en présence de l’un ou l’autre de ces deux stades évolutifs.

En effet, si dans les deux cas, les lésions sous-der-

miques sont analogues, et identiques à celles du lupus de la peau, il n’en est pas de mème des lésions épithéliales, qui présentent des différences importantes.

Etudions d’abord les premières ; les lésions dermiques sont les moins importantes, les plus banales. Elles sont communes à tous les lupus, quel que soit leur. siège anatomique. On trouve des follicules tuberculeux typiques, dont la structure est bien connue : cellules épithélioïdes, centrées sur une ou plusieurs cellules géantes et entourées de cellules embryonnaires. Généralement, les lésions sont plus ou moins associées à la sclérose, et on trouve en plus des travées fibreuses, qui ont une tendance à encercler et à dissocier les nodules typiques. Il faut noter aussi que ce nodule tuberculeux est avasculaire.

Assez souvent, et plus souvent semble-t-il, qu'au niveau de la peau, le follicule tuberculeux ne présente pas une organisation aussi schématique. On peut observer des follicules à type embryonnaire, plus rarement des follicules épithélioïdes. Il arrive même que la cellule géante fasse défaut. Il est évident que dans . des cas semblables, le diagnostic histologique est particulièrement délicat, et seule la constatation des bacilles de Kocx permettra alors de porter une conclusion ferme.

Nous voyons donc que les lésions sous-épidermiques du lupus primitif de la gencive ne présentent pas de particularités bien remarquables, aussi bien dans une forme que dans l’autre.

Les lésions, épithéliales sont plus intéressantes.

ESS Dee

Au niveau de la zone ulcéreuse, elles sont des plus simples et se réduisent à une perte de substance.

Mais dans les régions où l’aspect des lésions est végétant ou papillomateux, elles ont des caractères propres, bien décrits par Darier, et qu'il convient de noter. On observe généralement, en plus d’un allongement considérable des papilles, une bhypertrophie extrèmement marquée de l’épiderme et des bourgeons interpapillaires. Les papilles réunies en groupes sont séparées par des prolongements, épithéliaux irréguliers, et un peu partout on constate une infiltration de lépithélium par des cellules migratrices.

En conclusion, nous pouvons dire que le diagnostic histologique des lésions lupiques de la gencive est relativement aisé, sauf dans les cas où lon se trouve en présence de follicules tuberculeux atypiques : en l’absence de B. K., le laboratoire ne pourra donner aucune réponse certaine, la certitude revien-

dra aux résultats de l’inoculation.

SYMPTOMATOLOGIE

Les lupus des gencives quel que soit l'aspect sous lequel ils s’extériorisent, ont un certain nombre de caractères communs : aspect général de la lésion, signes subjectifs et généraux concomittants, évolution.

Ce sont eux que nous étudierons en premier lieu.

Puis, nous envisagerons les différentes formes eliniques qu'ils peuvent revêtir. Nous tenterons de montrer que si leur symptomatologie varie avec le siège de la lésion sur larcade, c’est surtout l’éloignement ou le voisinage des dents qui conditionnent une svmptomatologie spéciale.

Signes communs. — Le début passe en règle inaperçu. C'est parfois au cours d’un examen de la denture, alors que le patient ne s'était aperçu de rien, que le praticien découvre une lésion déjà constituée. Témoins en sont les observations de Roy, HENNION, Fixaur-Leprousr. Dans un cas de Cnomprer et SassIER, C'est par hasard que le malade s'aperçoit en passant la langue sur l’arcade dentaire, d’un orifice au niveau de l’espace inter-dentaire déjà détruit.

« L'on peut être dévoré d’un lupus sans le savoir » a écrit FAUGÈRE.

Néanmoins, dans certains cas, on a pu assister aux

premières modifications de la muqueuse.

Elle prend une teinte violacée, lie de vin. Ce changement de teinte conslitue la première manifestation en date de la transformation lupique de Ja muqueuse.

Dans une observation de SaBrazes, le début s'était fait par un petit bouton sur le bourrelet gingival qui s'ulcéra ultérieurement.

Nous n'avons relevé un début brusque que: dans une seule observation. Enrarpr rapporte, en effet le cas suivant : après une extraction (par instrument souillé, conclura l’auteur) et dans les quarante-huit heures qui suivirent apparut uni conflement de la région alvéolaire correspondante. En trois jours, une ulcération fut constituée qui présentait à la biopsie {ous Jes caractères d’un lupus.

C’est donc, un début souvent inaperçu, et insidieux dans la grande majorité des cas. Il se caractérise par une modification de la teinte de la muqueuse qui devient violacée, lie de vin, et tranche par sa coloration sur la muqueuse environnante.

A la période d’élat les signes objectifs sont plus nets : il existe des lésions principales qu'entoure une muqueuse profondément modifiée. Après un temps plus ou moins long, la muqueuse qui à pris une couleur gris violacé, s’amincit, puis-s’ulcère, À sa surface se forment des plaques rouge vif sans contour défini. Peu à peu, se constitue un placard érodé, rouge vif, à bords irréguliers. La muqueuse devient mamelonnée.

L'érosion ne se creuse pas, mais s'étend plutôt en

surface. À un stade plus avancé, les lésions lupiques

caractéristiques sont constituées. L’érosion primitive s'est progressivement accrue, s’est unie à plusieurs autres : l’épithélium s’est de plus en plus aminci. . Après un temps variant de quelques mois à deux ans apparaît une ulcération.

Les bords sont en pente douce. [ls manquent de netteté et sont constitués par une bande rougeûtre, plus foncée que le reste de la lésion, irrégulièrement festonnés.

De place en place, ils présentent de petits bourgeons rouges de la grosseur d’un grain de mil comparables à ceux que nous verrons sur la muqueuse avoisinanlte.

Le fond de Fulcération est de couleur grisitre, rouge pèle ou jaunâtre, Il n’y à pas de suppuration. Parfois existe un exsudat séro-fibreux qui s’enlève facilement au Coton et fait apparaître la couleur framboise que revêt le plus souvent le fond de l’ulcération. Un malade de CnomPprET présentait des fausses membranes à la surface des lésions, un autre, un enduit noirâtre. Nous-même, avons dû enlever à plusieurs reprises, sur Fun de nos malades des fausses membranes assez épaisses, pour mettre à jour le fond de l’ulcération.

Au toucher digital, la base paraît souple dans la mesure Où ce caractère peut être recherché à ce niveau. Cette manœuvre entraîne parfois un saignotement que provoque du reste le moindre contact ; c’est du moins ce que nous avons constaté chez deux de nos malades et ce que RoussEauU-DECELLE enseigne. Le fait est cependant pas admis par lous, CHOMPRET et

Sassié signalent chez un malade l’absence de ce signe.

Roy et HENwion insistent également sur le fait que le saignement en surface n'est pas la règle.

D'abord toute petite, punctiforme, l’ulcération s’accroît de proche en proche, dans d’autres cas, ce sont de petites ulcérations voisines qui se confondent par leurs bords ; il en résulte une lésion plus étendue aux contours serpigineux.

Parallèlement au processus ulcératif se produit une infiltration de plus en plus étendue de la région provoquant un aspect bourgeonnant, mamelonné, granuleux, inégal, de la muqueuse ; des saillies et des dépressions apparaissent, des crêtes voisinent avec des fissures donnant un aspect scrotal (RayNar), framboisé (HENNION) ou muriforme (RoussEAtU-DECELLE). Parfois existent de véritables excroissances: telles que les signale Cromprer, sous forme de bourgeons charnus et mollasques, affaissés et accolés. Dans cette muqueuse sont enfin encastrés de petits nodules gris jaunâtres qui apparaissent particulièrement nets lorsque « l’on tend la muqueuse et que l’on produit un cerlain degré d’ischémie » (EuraRpr). |

L’os sous-jacent n’est que très tardivement altéré, le stylet ne révèle aucune lésion d’ostéite ; la radiographie témoigne de l'intégrité du maxillaire pendant longtemps ; nous verrons du reste que l'atteinte osseuse est fonction de la forme clinique en évolution.

Les signes subjectifs sont réduits au minimum, les douleurs spontanées sont classiquement absentes : cependant, chez un de nos malades, il existait une hypersensibilité au moindre contact avec parfois des dou-

ERO r

leurs spontanées, passagères il est vrai ; chez un autre, il existait une sensibilité nettement plus marquée au niveau des lésions ; la mastication était de ce fait pénible chez ces deux sujets alors qu’elle n’est pas gènée d'ordinaire. Les aliments acides provoquent en général une légère réaction, tandis que ni le froid ni le chaud n'entraînent de sensations anormales ; le brossage des dents est très légèrement douloureux. Pour HENNIoN, il existerait même un certain degré d’anesthésie et les sensations de toucher et de contact paraitraient moins bien perçues qu’au niveau des parlies saines : il n'existe pas de modification de la salivation ; l'haleine n’est fétide que si l’état concomittant de la bouche entre en cause.

L'état général de ces malades est le plus souvent bon ; il n'existe ni fatigue, ni température, ni sueurs nocturnes ; l'appétit est bien conservé ; lorsqu'il en est autrement, c’est qu'évolue simultanément une autre localisation tuberculeuse ; les lupiques semblent jouir d’une santé parfaite, Cnomprer a pu observer un cas où la lésion datant de vingt ans n'avait déterminé aucun trouble général appréciable.

Formes cliniques. — Les caractères cliniques de cette affection d’après l’étude des observations rapportées dans les différentes publications et d’après les cas qu'il nous à été donné d'observer permettent de différencier deux modalités symptomatiques nettement individualisées et justifient la division que nous nous proposons d'établir.

La première est définie par un début en plein tissu

Rip

gingival : la deuxième se caractérise par un point de départ au niveau d’une languette interdentaire ; nous allons successivement décrire le tableau clinique de ces deux formes. >

a) Forme débutant à distance du collet. — La muqueuse est violacée à aspect’ granuleux ; la propagation se fait de proche en proche très lentement ; Pulcération fort tardive est peu profonde ; parfois au bout d'un temps toujours très long l’os se trouve dénudé, mais l'exploration au stylet, aussi bien que la radiographie témoignent de son intégrité ; il demeure sain, les dents restent intactes ; elles ne se déchaussent pas, leur solidité n’est pas diminuée ; il existe donc une ulcération superlicielle sans retentissement ni dentaire, ni OSSeUX. |

Tels sont les caractères observés dans plusieurs cas ceux de Roy, HENNION, CHomPret sur l’un de nos malades, et surtout ceux qu'a observés M. Rousseau- DECELLE.

b) Forme débulant au niveau d'une languette inlerdentaire. — Dans ce cas, le processus s'étend non seulement à la surface de la muqueuse, mais aussi en profondeur et le long de la dent. Ce sont avant tout les régions des incisives, des canines et des prémolaires supérieures qui sont lésées dans cette forme ; l’espace interdentaire dans un premier temps est turgescent, hyperémié, saignant facilement ; la gencive à ce niveau devient fongeuse, elle se décolle formant une sorte de gouttière dont le lambeau antérieur pres-

que flottant descend sur la face antérieure de la dent

en regard, à un degré moindre, mais un peu comme on le voit dans la gingivite hypertrophique ; on peut facilement glisser un stylet sous ces culs-de-sac gingivaux ce qui provoque souvent un saignement ; à ce stade de congestion et de décollement vont faire suite d'une part lulcération d’autre part l'atteinte osseuse et dentaire.

Le rebord gingival va en effet disparaître peu à peu, envabi par l’ulcération ; puis la perte de substance remonte sur la fibro-muqueuse, la table externe est mise à nu, elle se résorbe ultérieurement et il ne subsiste plus de tissu osseux en rapport avec la racine qui apparait dénudée sur une hauteur plus ou moins grande ; dans plusieurs observations cette dénudation radiculaire est signalée comme remontant très haut : los n'est pas simplement dénudé de son périoste, la table externe à disparu, s’est résorbée, par ailleurs le déchaussement des dents entraine leur mobilité ; dans certains cas, par la mise en œuvre du traitement cette mobilité peut être fixée et même, dans les cas favorables, rétrocéder. Parfois, la chute de la dent ou des dents constitue le terme ultime de cette atteinte osseuse et ligamentaire.

C'est également dans cette forme que se produisent les infections secondaires avec le retentissement osseux que nous verrons lors des complications. Disons, du reste, que le lupus n'’altère l'os qu'exceptionnellement, et que ce sont surtout, semble-tit, les infections secondaires, qui sont responsables des désor-

dres osseux.