TRAITEMENT

« Le chapitre des tumeurs du testicule, si long lorsqu’on étudie l’anatomie pathologique, est singulièrement court lorsqu’il s’agit du traitement, et quelques lignes pourraient y suffire : qu’on ait affaire à des carcinomes ou à des

sarcomes, à des tumeurs mixtes ou à des lymphadénomes, à des enchondromes ou à des maladies kystiques, à des fibromes ou à des myxomes, à des myômes ou à des ostéomes, la question est la même ; faut-il ou ne faut-il pas amputer la glande ». Forgue et Reclus. On a prétendu que l’opération hâtait la généralisation, mais il existe des cas de tumeurs reconnues vraiment malignes qui opérées, n’ont donné lieu à aucune récidive après un laps de

temps variant de deux, trois et même dix années.

En présence d’une affection dont le pronostic est d’une gravité exceptionnelle, nulle hésitation n’est possible sur la conduite à tenir en pareil cas.

Il faut intervenir et intervenir le plus tôt possible avant tout indice d’i îfection générale de l’économie.

La castration doit être pratiquée dès le début des lésions, et le cordon devra être sectionné le plus haut que l’on pourra dans le canal inguinal. Si l’autre testicule est envahi il est déjà trop tard, la généralisation est faite,

l’intervention est devenue complètement inutile. « Il faut savoir s’abstenir absolument de toute opération, disait 1 rélat, car malgré l’absence apparente de cachexie, la généralisation est faite et votre opération ne remplirait plus aucune indication. Vous n’enlèverez qu’une tumeur en laissant toutes les autres qui grossissent et vont se développer dans les ganglions, le mésentère, la rate, le foie, les os, etc... ».

Observation I

Recueillie dans le service du Dr Richelot et communiquée par le

Dr Morestin.

B. P... est entré le 4 avril 1899 à l’hôpital Saint-Louis. Isole" ment n° 16. C’est un journalier de 37 ans, homme très robuste et qui n’a jamais eu d’autre maladie que celle dont il est atteint actuellement. Il est porteur d’une tumeur scrotale du côté gauche, tumeur qui soulève les téguments sans les altérer. Cette masse libre et très mobile sur les couches superficielles est du volume d’un gros œuf de dinde, légèrement bosselée, dure et même très dure à la pression, uniforme dans sa consistance, indolente aux explorations. Au-dessous de cette grosse masse est un corps arrondi, demi-mou, gros comme une petite noix, qui lui est attaché et appendu. On ne peut percevoir nulle part ni fluctuation, ni transparence. Le canal déœrent émerge en arrière de la tumeur. Le cordon est volumineux et on y reconnaît facilement de grosses veines dilatées donnant à lamain qui explore la sensation caractéristique du varicocèle.

S’il fallait admettre ce que nous dit le malade, le début de

l’affection remonterait à une période, fort éloignée, car il se souvient ou croit se souvenir qu’il a toujours eu quelque chose d’anormal au testicule, « ce côté étant plus gros que l’autre ». Mais depuis quelque temps la bourse du côté correspondant grossitet même avec une certaine rapidité. Du moins sa femme le lui fait rapporter, car lui-même ne porte pas grand intérêt à ce qui se passe du côté de son scrotum. En réalité, il faut tenir compte surtout de cette augmentation rapide constatée récemment, et qui constitue un témoignage important en faveur soit d’une évolution nouvelle d’une affection jusque-là stationnaire ou à une marche d’une lenteur extrême, soit d’une maladie surajoutée et primant par son importance les lésions anciennes.

Le testicule du côté droit et ses annexes sont parfaitement sains. Il n’y arien ailleurs, la palpation de l’abdomen pratiquée avec soin ne révèle aucune masse ganglionnaire.

L’état générai est excellent. Gomme il arrive très souvent

dans les cas de tumeurs des bourses, le diagnostic présentait

de sérieuses difficultés.

Des deux masses superposées que nous révélait la palpation, laquelle représentait le testicule ? L’inférieure arrondie, souple, demi-molle, rappelait fort bien par son volume, sa configuration et sa consistance, la glande spermatique.

En admettant qu’il s’agissait en effet du testicule, la tumeur devait être considérée comme appartenant à la tête de l’épididyme ou au cordon. Si au contraire c’était la masse bosselée volumineuse et dure qui représentait le testicule, qu’était la tumeur sous-jacente ?

En tenant compte de sa situation par rapport à la tumeur principale, cl’une légère réductibililé par la; pression, de sa con-

tinuitéavec le cordon en arrière de la grosse masse bosselée on pouvait admettre qu’il s’agissait de l’épididyme plus ou moins modifié.

C’est ce qui fut admis et même nous avions pensé qu’il s’agissait sans doute d’un épididyme dont l’augmentation de volume pouvait tenir à la présence dans son épaisseur de veines dilatées et lui donnant une structure caverneuse. Cette hypothèse fondée sur la présence du varicocèle du cordon, s’est trouvée vérifiée plus tard par l’examen de la pièce.

Nulle part on ne sentait de fluctuation, et la consistance, très ferme, était uniforme sur toute 1’étendue de la tumeur. Cette dureté uniforme ; ces bosselures si nettes, l’isolement de l’épididyme, l’absence de traumatisme antérieur, nous firent éloigner l’hématocèle, qui pourtant, on le sait, est la pierre d’achoppement dans le diagnostic des tumeurs du testicüle.

Pour une fois, il n’y avait pas lieu de la discuter sérieusement.

La syphilis fut aussi écartée bien que la dureté, l’indolence, la forme légèrement aplatie d’un côté à l’autre aient pu y faire songer un instant.

Mais cet homme n’avait aucune trace de cette maladie, rien dans les antécédents : il avait été soumis sans résultat au traitement anti-syphilitique, puis la tumeur unilatérale, était trop régulièrement bosselée, les bosselures trop volumineuses.

En outre il n’y avait point d’hydrocèle.

Restait la grande catégorie des fumeurs, entre lesquelles il était difficile défaire un choix. Nous avons pensé qu’il s’agissait d’une tumeur maligne. En clinique, c’est déjà beaucoup d’en arriver là.

Préciser davantage est difficile et même imprudent. Nous

avons donc admis qu’il s’agissait d'un sarcôme, car les chirur- • , ■ , .

giens ont l’habitude d’appeler sarcomes les tumeurs du testicule, qui cependant ne sont pas des sarcomes le plus ordinairement.

Toutefois en raison de la dureté extrême de la tumeur, caraière sur lequel j’ai déjà insisté à diverses reprises, car il nous avait beaucoup frappé, on avait une réserve, petite, il est vrai, pour l’enchondrôme. Une autre réserve était justifiée par ce commémoratif donné parle malade, qu’il avait toujours eu depuis son enfance quelque chose au testicule.

On pouvait supposer que peut-être le hasard nous mettait en présence d’un de ces tératomes, rarement observés, presque toujours méconnus. Une autre explication du renseignement donné par notre homme, pourrait être fournie par le varicocèle du cordon. Il était possible que la dilatation des veines fut survenue dans l’adolescence constituant cequelque chose d’anormal qu’il savait exister dans sa bourse gauche.

Mais la présence de la tumeur suffisait à expliquer l’état des veines du cordon, et dès lors il n’était plus possible de discuter sur cette base fragile.

Quoiqu’il en soit l’indication nette était d’intervenir, d’extirper cette tumeur. En admettant qu’elle fût maligne, comme nous le supposions, elle paraissait limitée encore à l’organe ne

vahi, car nulle part dans l’économie, l’examen le plus minu-

tieux n’avait rien révélé de suspect.

La castration fut pratiquée le 7 avril. Les fils ont été coupés le 15, et la réunion étant parfaite, P..., a pu quitter l'hôpital Iq 19,

En examinant la pièce immédiatement après l’opération, nous avons pu constater que la vaginale était intacte, elle ne conte-

* naît pas une goutte de liquide, la surface de la séreuse était parfaitement saine. L’albuginée soulevée par les bosselures avait conservé sa blancheur nacrée et à la partie supérieure du testicule augmenté de volume était encore appendue l’hydatide de Morgagni. La tumeur était bien testiculaire.

L’épididyme constituait la masse sous-jacente. Celle-ci s’était affaissée, une fois vidée du sang qu’elle contenait.

A la coupe elle présentait un aspect spongieux et sur la tranche, on apercevait les lumières d’un grand nombre de canaux veineux. En somme, l’épididyme était distincte de la tumeur principale, dont il était séparé nettement par le cul-de-sac vaginal sous-épididymaire parfaitement conservé, et à part la dilatation vasculaire mentionnée plus haut au niveau de la queue, il était intact. Le testicule présentait à son centre et vers le bord postérieur un foyer creux, hématique, résultant manifestement d’une hémorrhagie.

Toute la glande autour de ce foyer était ferme, d’un blanc rosé ; mais sur ce fond, on distinguait encore les travées blanches qui limitent les lobes testiculaires.

M. Milian qui a bien voulu se charger de l’examen histologique de la pièce, a été conduit à admettre qu'il s’agissait d’un lymphadénôme.

Nous allons reproduire la note histologique de M. Milian telle qu’elle a été présentée à la séance de société anatomique du 21 avril 181-9.

A un faible grossissement, on distingue sur les coupes un peu larges :

1° L’albuginée, épaissie, impossible à distinguer de la vaginale;

2° Des nodules néoplasiques arrondis, comme énucléables, et, , de fait, quelques-uns ont été empoi tés par le rasoir ;

3° Un tissu intermédiaire séparant les nodules;

4° Une portion centrale dégénérée ou les formes cellulaires ont disparu.

La coque environnant le testicule eff fibreuse.

Il existe des traînées de lymphocytes, ainsi que des fentes et des lacunes doublées d’un endothélium et qui paraissent être des lymphatiques.

La vaginale recouvre l’albuginée épaisse et scléreuse, sans subir de modification appréciable.

Les nodules néoplasiques, souvent visibles à l’œil nu, sont très variables comme dimensions.

Uertains dépassent, sur la coupe, la superficie d’une pièce de

50 centimes. Ils sont fortement colorés par l’hématoxyline. Ils sont constitués par un amas de cellules pressées les unes contre les autres, séparées seulement par un fin réticulum. De place en place, l’amas cellulaire perd son homogénéité, traversé qu’il est par un capillaire dont on voit les cellules allongées et sur la paroi duquel viennent prendre insertion des travées de réticulum, où se juxtaposent des lymphocytes. Ces nodules en effet, ne renferment de lymphocytes qu’au voisinage des capillaires et des faisceaux conjonctifs ou à leur périphérie. La masse principale est formée par de grosses cellules rondes ou ovalaires, quelquefois polyédriques par pressi jn réciproque dont la presque totalité est remplie par le noyau, le protoplasma étant à peine apparent. Ce noyau est granuleux et possède constamment un gros nucléole central , arrondi, fortement coloré et à contours irréguliers, presque en buisson d’épine s.

Il est fréquent d’observer des figures fie kariokynèses dans ces

cellules. Si on voulait appliquer à celles-ci la terminologie actuelle, on pourrait dire que ce sont de gros mononucléaires. La cohésion des cellules n’est pas très grande dans ces nodules

néoplasiques, car le cenlre est presque toujours décollé par les manipulations de préparation, et l’on voit flotter dans ce vide central des brins de réticulum quelquefois accompagnés d’une ou deux cellules.

Outre ces grosses cellules à noyaux, on distingue des cellules éosinophiles, dans les coupes colorées à la fuschine orange. Elles sont asez nombreuses, car il n’est pas rare d’en rencontrer cinq ou six dans un même champ de microscope à l’immersion 1/12. Ces cellules éosinophiles sont beaucoup plus petites que les cellules précédentes. Delà surface d’un globule blanc, elles possèdent un petit noyau, fortement coloré par l’hématoxyline et complètement opaque; le plus souvent ce noyau est double et les deux noyaux sont accolés l’un h l’autre.

On ne voit pas de mastzellen dans la préparation à la thionine.

Le tissu intermédiaire à ces nodules néoplasiques est formé de faisceaux conjonctifs dont la tendance à la réticulation est constante.

On y distingue de grosses cedules fusiformes dont les extrémités se fusionnent avec les faisceaux. Faisceaux et cellules forment un ensemble de fentes, mailles, réticules infiltrés de lymphocytes.

Par places, surtout autour des vaisseaux, l’infiltration par les lymphocytes est si marquée qu’elle forme des nodules ou même des lymphomes.

Dans la partie centrale de la tumeur il n’y a plus de distinction entre les nodules néoplasiques et le tissu intermédiaire.

Tout est bouleversé. Il ne reste plus trace de testicule. La tumeur est elle-même nécrosée. Au contraire à la périphérie, sous l’albugiuée, il reste encjre des traces de la structure testiculaire dans le tissu intermédiaire. On distingue en effet des tubes séminifères, les uns réduits à l’état de fente, les autres plus ou moins aplatis, d’autres à peu près intacts pour la forme. Dans tous les cas, la lumière du tube est libre d’éléments étrangers, l’épithélium est aplati ou en train de régresser vers l’état embryonnaire, la paroi seule a subi d’importantes modifications, d’à peine appréciables, elle est devenue très épaisse et fibreuse ; une réticulation analogue à celle de la substance intermédiaire s’y développe même par places. Quelques tubes renferment du sang.

On ne voit pas d’hémorrhagie, ni d’autres lésions dans ce tissu intermédiaire.

Il n'y a, dans ce tissu intermédiaire, pas d’éosinophiles ni de mastzellen.

La partie centrale du testicule est nécrosée. Les grosses cellules sont nécrosées et non colorées. Il ne reste qu’une grande quantité de granulations chromatiques, erratiques ou englobées dans une vague formation protoplasmique dégénérée et rappelant la cellule originelle avant sa dégénérescence.

Observation II

(Terrillon. Bull. soc. chirur. Paris, 1891 t. XVII). Lymphadénome du testicule gauche datant de 2 mois 1 /2 . Castration. Guérison persistant depuis 3 ans.

M. D..., âgé de 45 ans, est vigoureux, ayant toutes les apparences d’une bonne santé.

Un jour il s’aperçut que le testicule gauche présentait une partie dure, indolente, occupantla région inférieure de l’organe. Peu inquiété par cette constation, il va, seulement au bout de quelques jours consulter son médecin qui me l’envoie. En palpant avec soin le testicule gauche, on constate en effet la présence d’unè tuméfaction dure, résistante, occupant le quart inférieur de la glande et se confondant insensiblement en arrière avec la partie saine.

Celle-ci a sa consistance normale et sa sensibilité caractéristique à la pression.

On ne retrouve d’ailleurs aucune autre altération, ni du côté des enveloppes, ni du côté du cordon, ni dans la prostate.

Interrogé avec soin, M. D.. . n’accuse aucune trace de syphilis, l’examen du malade n’en révèle pas davantage.

Rien dans ses antécédents ne pouvait mettre sur la voie d’une diathèse quelconque.

Le cas était embarrassant et demandait quelque réflexion avant d’arriver à un diagnostic précis. Le malade fut soumis à l’usage simultané du mercure et de l’iodure de potassium à dose assez élevée pendant un mois environ. En même temps le scrotum était enveloppé dans un vaste emplâtre de Vigo.

Après ce laps de temps, un examen nouveau fit constater très nettement que la partie indurée avait augmenté d’une façon très notable et envahissait plus du tiers de l'organe testiculaire.

Elle était dure, élastique, ne présentait aucune bosselure et n’était le siège d’aucune douleur ni spontanée, ni à la pression.

Le diagnostic de tumeur intra-testiculaire auquel j’avais pensé dès le début semblait donc s’affirmer, et mon collègue le

1> Terrier, qui la vit à celle époque, confirma le diagnostic. Cependant comme la marche et l’augmentation de volume n’étaient pas très rapides, on pouvait encore faire une tentative avec le traitement antisyphilitique qui fut suivi pendant trois semaines.

Après ce laps de temps, l’hésitation n’était guère permise, l’augmentation était manifeste, et quelques douleurs étaient survenues.

Je pensai donc que le meilleur conseil à donner au malade était de faire l’ablation radicale de cet organe, espérant ainsi le mettre à l’abri plus tard d’une récidive, en supposant que les lymphatiques et les ganglions prélombaires n'étaient pas encore atteints, vu le peu de temps écoulé depuis le début de l’affection. Cette opinion fut acceptée par le médecin du malade et par le patient lui-même.

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L’opération eut lieu le 4 juin 1887 avec le concours de M. Terrier. Elle fut des plus simples, et une double ligature en chaîne avec la soie aseptique fut appliquée sur le cordon. Les bords de la plaie scrotale furent réunis avec des sutures et un petit tube à drainage placé dans la partie déclive.

La réunion fut parfaite, et la guérison complète en une dizaine de jours, sauf la persistance d’une fistulette par laquelle on vit s’éliminer au bout de plusieurs semaines le fil à ligature.

L’examen de la pièce fut particulièrement intéressant : par une fente longitudinale séparant le testicule en parties égales, on voyait nettement que le tiers antérieur du testicule était remplacé par une substance plus dure, plus homogène et plus blanchâtre que la substance testiculaire. Cette matière était en rapport direct avec la suface de l’albuginée en avant ; mais, en

arrière elle se confondait insensiblement avec la substance testiculaire qui semblait intacte.

L’examen histologique fut pratiqué par le Dr Brault, préparateur du laboratoire de la Faculté qui me donna une note manuscrite que je garde avec soin.

Pour lui, il s’agissait évidemment d’un lymphadénome à petites cellules qui avaient envahi la partie antérieure du testicule'.

Vers la limite du tissu malade et du tissu sain les tubes testiculaires semblaient atrophiés et étouffés par le tissu voisin qui les envahissait.

On ne trouva rien ni dans les vaisseaux, ni dans la partie du cordon enlevée qui furent aussi examinées. Depuis cette époque, c’est-à-dire depuis près de 4 ans, M- D .., a conservé sa bonne santé, il n’éprouve ni dans la cicatrice, ni dans l’autr© testicule, ni dans l’abdomen aucune lésion apparente.

Un seul phénomène qui peut être interprété de façon bien différente et qui n’a probablement avec l’ablation du testicule qu’une relation bien lointaine, l’a tourmenté pendant plusieurs mois. Subitement il fut pris d’impuissance, aucune excitation ne pouvant réveiller les érections. Cet état dura quelques mois en 1889, et cessa pour ne donner depuis aucune inquiétude.

Observation III

(Terrillon, Bull. Soc. chir. Paris, 1891. t. XVII).

Lymphadénome du testicule droit au début. Castration.

Guérison datant d’un an.

Cette troisième observation est absolument analogue à la

deuxième.

M. B..., âgé de 62 ans, jouissant d’une bonne santé, s’aperçut un jour, par hasard, qu’il existait au niveau de son testicule droit, une bosselure indolente. Inquiet il consulta son médecin le Dr Duperrier qui, après avoir recherché en vain chez son client quelques traces de syphilis ou de tuberculose hésita à faire un diagnostic et m’adressa le malade.

Je trouvai, en effet, à la partie antérieure du testicule, une tuméfaction occupant environ le tiers de la glande. Cette tuméfaction était indolente, bien limitée et distincte, sans être séparée du reste de l’organe par une ligne de démarcation. L’épi didyme et le cordon étaient intacts. Je ne pus davantage trouver aucune altération dans le voisinage.

Il était difficile de ne pas penser aussitôt à la présence d’un néoplasme dans le tissu de la glande. Je fis part de mes appréhensions au malade et à son médecin, mais en déclarant que je ne voulais rien essayer avant qu’un traitement ioduré n’eut été appliqué pendant plusieurs semaines.

Nous n’avions cependant trouvé chez lui aucun antécédent ni aucune trace nous permettant d’admettre la syphilis. Mais on sait combien est insidieux quelquefois le développement des gommes du testicule.

Le malade suivit donc un régime sévère pendant près de 5 à 8 semaines sans qu’on put percevoir une amélioration, au contraire, la tuméfaction avait augmenté notablement.

D’accord avec le Dr Duperrier, je proposai une opération radicale qui fut avec peine acceptée par le malade. Cependant en présence de nos craintes d’une part, et de nos espérances de l’autre, il se résolut à supporter cette amputation.

L’opération eut lieu le 28 février. Elle fut simple. Je fis la ligature du cordon avec un double fil de soie disposé en chaîne

et lis la réunion sans drainage. La guérison fut complète en huit jours.

La pièce examinée après une coupe longitudinale donna à peu près les mêmes caractères que la précédente et voici la note manuscrite que M. Brault a bien voulu me remettre :

« Le testicule avait à la coupe l’aspect d’un sarcôme ; les « masses étaient molles, blanchâtres, de consistance encépha- € loïde.

« A l’examen microscopique les cellules de la tumeur se rap- « prochaient davantage de celles des sarcômes globo-cellu- « laires à petites cellules. Mais d’autres points de la prépara- « tion montraient un tissu conjonctif nettement réticulé lym- < phoïde.

< Au point de vue de la variété du néoplasme, on peut donc hésiter, mais au point de vue de la marche et du pronostic, les deux tumeurs semblent s’équivaloir : sarcôme à petites cellules ou lymphadénôme, il n’y a pas d’autre alternative ; ainsi que cela se produit ordinairement dans les sarcômes ou les lymphadénômes du testicule, la glande n’était représentée à la périphérie de la tumeur que par un petit nombre de tubes séminifères. Dans les parties centrales, il n’en existait plus trace. »

Observation IV De M. le professeur Guyon.

H..., Ch,, garçon d’office, homme de 34 ans, entré à l’hôpital Necker, le 11 janvier, sorti fin mars.

Antécédents héréditaires. — Père cancéreux (cancer de l’estomac). Frère mort tuberculeux.

Gauthier 4

Antécédents personnels. — Strumeux (conjonctivites répétées pendant l’enfance). Pas de vérole.

Actuellement otorrhée qui dure depuis l’âge de 7 ans, perforation de la membrane du tympan, son testicule gauche grossit depuis deux mois régulièrement.

Il n’a d’abord éprouvé qu’une simple sensation de pesanteur.

Depuis un mois, élancements passagers survenant de préférence le soir. Etat générai bon. Pas d’amaigrissement. Etat sain de la prostate et du cordon. Il semble que la tête de l’épididyme du côté droit soit un peu douloureuse, on peut dire cependant que le testicule droit est sain. Un verre à liqueur de liquide eitrin dans la vaginale. Après ponction faite le lSjanvier, exploration très facile du testicule. Tumeur ovoïde pointue en bas semblant s’enfoncer dans le cordon par sa grosse extrémité supérieure.

Consistance homogène élastique. Glande et épididyme confondus, il est impossible de distinguer l’un de l’autre.

Pendant les premiers jours traitement spécifique ; amélioration nulle.

Castration le 14 février 1879. Pansement de Lister. Ligature en masse du cordon.

Deux points de suture profonde, six points de suture superficielle, un tube à drainage dans l’angle inférieur delà plaie scrotale. Pendant les deux ou trois premiers jours qui ont suivi l’opération, souffrances assez vives, mais ensuite indolence absolue. La suppuration a toujours été minime, un dé à coudre de pus sur les pièces à pansement pendant les 8 premiers jours seulement, ensuite sécrétion insignifiante de la plaie.

Lè 15 février. — Les sutures profondes ont été enlevées, les superficielles coupées le 17, et enlevées le 19. Le 7 mars, pous-

sée légère d’érysipèle autour de la plaie qui persiste encore à l’extrémité inférieure de la cicatrice (là où était le drain). Sous l’influence d’un vomitif tout rentre dans l’ordre. En fin mars le malade quitte l’hôpital complètement guéri.

Le malade sorti guéri de la plaie opératoire à la fin de mars 1879 est allé en convalescence à Vincennes où il est resté jusqu’au 12 avril. Pendant son séjour à l’Asile, il s’est aperçu que son testicule droit grossissait sans douleur. En même temps se montraient des douleurs dans le dos et la région lombaire, qui, loin de cesser, ont été depuis plutôt en augmentât.

Il est admis de nouveau à l’hôpital Necker dans le service de M. Guyoq, le 11 mai 1879. Il y a environ trois semaines qu’il s’est aperçu par hasard du développement sur le front et sur le haut de la tête de petites tumeurs qui ne lui ont jamais causé aucune douleur.

Etat actuel. — Etat général bon ; pas de pâleur, pas d’amaigrissement, appétit aussi bien conservé qu’au paravant.

Tout le corps est examiné avec beaucoup de soin et on ne trouve de lésions qu’au testicule et à la tête.

1° Testicule. — Présente le volume d’un œuf de poule, ce qui tient à l’augmentation de volume de la glande et à la présence d’un léger épanchement d’un centimètre d’épaisseur environ dans la vaginale, consistance ferme, comme élastique. Surface lisse, uniforme dans presque tous les points sauf à la partie supérieure où il existe quelques inégalités, quelques petites bosselures et à la dureté est plus grande que partout ailleurs.

Le testicule est plus volumineux, l’épanchement mois considérable, la dureté semblable dans tous les points sauf à la partie supérieure qui est plus dure qu’auparavant.

Le cordon est sain. L’épididyme ne peut être distingué de la

tumeur et paraît être représenté en partie par ces bosselures situées à )a partie supérieure, qui sont douloureuses à la pression, car le cordon se perd à ce niveau ; le testicule paraît avoir fait la bascule.

2* Tête. — Au-dessus de la queue du sourcil droit, tumeur adhérente au périoste sur lequel elle est largement implantéë, de trois centimètres de diamètre environ et de un centimètre de hauteur, de consistance uniforme, dure, élastique, fibreuse, se continuant insensiblement avec les tissus voisins, peau intacte. Pas de douleurs spontanées, ni à la pression. Douleur à la pression vers la partie supérieure seulement à la limite de la tumeur.

L'œil de ce côté paraît repoussé en avant, quoique l’ouverture palpébrale soit plus étroite ; pas de douleurs dans l’orbite, pas de déviation de l’œil, mobilité et acuité visuelles semblables à celles de l’autre côté.

De temps en temps élancements douloureux, mouvement respiratoires gênés, toux et éternuement très difficiles. Ces douleurs sont presque localisées à gauche. La marche est gênée, il est obligé de se pencher un peu en avant et de tenir son tronc immobile.

Douleurs ayant le même caractère à la région lombaire avec des irradiations dans le bas-ventre. Toutes ces douleurs sont augmentées par la pression. Rien à la percussion ni à l’auscultation. Urines normales.

Rien dans les fosses iliaques, ni vers la face antérieure dans la région lombaire.

L’examen du sang pratiqué par M. le Dr Du Castel, au laboratoire de l’hôpital Necker à la fin du mois de juin (1879) donne

les résultats suivants : globules rouges 2.937.090, globule blanc pour 153 globules rouges,