OBSERVATION V

du Docteur ALQUIER. Dans le service du Professeur RAYMOND (Salpétrière, 1906).

Femme ménagère, 56 ans. Rien d’intéressant dans les antécédents héréditaires ou collatéraux; mariée à 26 ans. elle eut cinq enfants. quatre fausses-couches entremêlées aux accouchements.

A 55 ans, elle se met à tousser et éprouve des douleurs progressives croissantes de la nuque, auxquelles se joignent deux mois après, quelques douleurs erratiques dans le dos; deux autres mois plus tard, les mains deviennent maladroites; cette maladresse et des douleurs de la nuque et du bras droit, survenant dès qu’elle voulait coudre ou éplucher des légumes, l'empêchèrent bientôt de vaquer à ses occupations; en marche ou dans la station assise, elle était obligée de soutenir sa tête à deux mains, ce qui amenait la sedation des douleurs. Sept mois environ après ie début, affaiblissement proeressif des membres inférieurs, puis, un matin, paraplégie complète.

Elle entre a la Salpétrière..

— oh —

À l'examen : tête penchée en avant avec faiblesse et gène de tous les mouvements du cou. La malade ne peut se servir de ses muscles supérieurs, à cause de laffaiblissement et de l’incertitude des mouvements : elle ne prend qu'à peine un objet quelconque de la main droite qu’elle peut cependant porter à son nez; ce qui lui est impossible de la main gauche. Elle ne peut se tenir debout seule, perdant aussitôt l'équilibre; en la faisant marcher soutenue par un aide, on voit que la jambe gauche steppe et fléchit sous le poids du corps; la droite est forte et talonne. Elle ne peut toucher un objet de Ia pointe du pied, qu'après une série d’oscillations irrégulières.

On constate : au membres supéreiurs, parésie des triceps brachiaux, des muscles anti-brachiaux, et parai,.c ues muscles de la main avec atrophie des émi- 1ences thenar et hypothenar, avec affaiblissement des réflexes olecraniens et du poignet.

Membres inférieurs : parésie surtout des fléchisseurs avec exagération des réflexes rotuliens.

Dissociation svringomyelique de la sensibilité; sensibilité au tact conservée partout : thermo-anesthésie limitée en haut par une ligne horizontale passant à droite, audessous du sein, et remontant un peu plus haut à gauche; diminution de la sensibilité à la douleur dans toute la partie inférieure du corps, mais remontant moins haut que la thermo-anesthésie.

Incontinence des urines et des matières. Aucun trouble céphalique sensoriel ou psychique.

Quelques jours après son entrée, augmentation des douleurs, avec sensation de chaleur exagérée aux.membres supérieurs, et de froi. äux membres inférieurs; les

réflexes du poignet sont plutôt forts, réflexes rofuliens exagérés, signe de Babinski à gauche; à droite on obtient l’abduction du pied avec flexion des 3° et 4° orteils.

Fièvre avec délire tranquille. Mort cinq semaines après son entrée à l'hôpital.

A l'autopsie, intégrité de la partie postérieure des arcs vertébraux : mal de Pott cervical avec destruction complète du corps de la vi° vertèbre cervicale, propagation du foyer au corps de la vi et carie superficielle de la partie antero-latérale des 1v°, v° et vrr° cervicales. Début d'abcès par congestion perivertébral, à ce niveau:

d'autre part, le pus caséeux se propage à la partie antérieure de l’espace épidural, bridé par des adhérences étroites entre la dure-mère et l’os. Les racines cervicales inférieures sont, surtout à droite, engaînées dans un tissu de sclérose dense : nombreuses adhérences sur toute la hauteur de la moelle entre la dure-mère et les méninges molles.

OBSERVATION VI (Personnelle)

Prise dans le service du Docteur SCHER&.

P. C. entre à l'hôpital le 14 octobre 1909. Ses antécédents héréditaires ne présentent rien de particulier son père est décédé après une chute; sa mère est morte de péritonite aiguë, et ses deux sœurs sont en très bonne santé; pas de maladie familiale signalée.

Nous ne notons chez lui ni alcoolisme, ni accidents vénériens; pas de syphilis connue. Du reste, sa femme est en parfaite santé; et elle n'a jamais fait de fausse-

Hope

couche; il a plusieurs enfants très bien portants. Il a eu une jaunisse, il y a environ dix ans, mais de très courte durée. Tousse quelquefois.

Observätion. — Dans le courant du mois d’août 1909, le malade a ressenti des douleurs vagues ressemblant à du torticolis (sic), d'abord légères, puis devenant de plus en plus violentes avec crises paroxystiques. Attribuant cette affection à des névralgies passagères, quoique douloureuses,il n’a d’abord prêté aucune attention à ces symptômes.

Mais au commencement de septembre la douleur devient de plus en plus difficile à supporter et surtout ne saccompagnant plus de périodes d’accalmie que pour: laisser s'installer une autre douleur siégeant, elle, à l'épaule droite et s'irradiant jusqu'à l'extrémité des doigts du même côté.

Bien mieux, cette sensation au niveau du cou finit par disparaître presque, au fur et à mesure que la douleur s'est installée dans tout le bras et s'exacerbe tous les jours. Avec cela le malade s’est lui-même rendu compte que la sensibilité s'émoussait dans certaines régions de

-son bras droit. Il ne pouvait percevoir le relief des objets, ni en donner là nature en les palpant. L’extrémité des doigts et particulièrement les trois premiers étaient le siège de fourmillements continus.

Le malade s’est rendu à la consultation où on lui ordonna des frictions mercurielles sur toutes les parties douloureuses pendant douze jours. Mais loin d'être calmé, il lui semble que son mal va s'accentuant. Il a des bourdonnements dans les oreilles et parfois est pris de vertiges; mais ces deux dernières sensations ne durent que peu de temps.

Las de toujours souffrir, il se fait injecter deux ou trois fois de la morphine pour trouver un calmant à ses douleurs. Il se fait frictionner à l'essence de térébenthine. Entre temps le malade se rendait compte de ce fait : la tête bien callée dans l’oreiller, la douleur disparaissait, pour réapparaiître instantanément quand il il faisait le moindre mouvement.

Las de toujours se soigner sans résultat et de toujours souffrir, 1l entre à l'hôpital, le 14 octobre 1909, avonsnous dit.

‘A l'examen : Le malade à une attitude légèrement guidée; on note une parésie dans la motilité du biceps deltoïde, brachial antérieur, long supinateur, Sont aussi touchés, mais à un degré moindre, le grand dorsal, le grand rond, le grand dentelé.

A l'épaule la parésie du deltoïde entraîne une gêne considérable dans les actes usuels, à tel point que le malade ne peut se vêtir tout seul; il porte difficilement la main à la bouche.

A l’avant-bras l'acte de la supination est lent et assez difficile. La flexion de l’avant-bras sur le bras est aussi légèrement compromise.

L'on observe aussi des troubes trophiques aux éminences thenar et hypothenar.

On note une diminution de la musculature par rapport au côté opposé :

Circonférence avant-bras droit : 23

lirconférence avant-bras gauche : 25 1/2

Au niveau du biceps

Droit : 23 Gauche :; 26

Le grand pectoral droit est effondré, et la circonférence thoracique nous donne

Hemithorax droit : 45

Hemithorax gauche : 49

Le mognon de l'épaule droit est presque disparu.

Au dynamomètre, la force est :

De la main gauche : 38

De la main droite : 17

Au point de vue sensitif, nous notons les troubles rappelés plus haut par le malade

Dans tout le membre perte complète de la sensiblité osseuse à l'extérieur d’une double ligne séparant le membre en deux sur la longueur; la partie externe du membre, comprenant dans son ensemble le pouce, l'index et la moitié du médius. Anesthésie à la piqûre au niveau du pouce, de l'index et de la moitié externe du médius. Les commissures des paupières étaient abaissées et la pupille droite était plus petite que la gauche.

On pouvait dire immédiatement :

Paralysie radiculaire du plexus bracchial et surtout du supérieur; l’inférieur était aussi touché de par les muscles de l’'éminence hypothenar, étant donné aussi le signe de Dejerine Plumpke qui venait faire participer au processus. par irritation, le ganglion cervical inférieur.

Enfin, on ne note chez ce malade aucun autre trouble; pas de compressions, pas d'hémiplégie, pas de troubles des réservoirs, pas de troubles dans les réflexes des autres membres.

Ce n’était pas non plus une paralysie intéressant tout le plexus, puisque au niveau de l’aisselle, et au-dessus de la clavicule, on ne notait absolument ni voussure ni

déformation quelconque pouvant en imposer pour la présence en cet endroit de kvste ou de tumeur quelconque. Donc, disposition radiculaire.

Quelle cause attribuer à tout ce processus ?

Etait-ce une lésion vertébrale?

La pression sur le crâne provoque une douleur dans la région du cou. Les apophyses épineuses sont aussi douloureuses. Les apophyses transverses à droite offrent seules une sensibilité exquise à la moindre pression.

S, immobilisant la tête du malade, on lui commande des mouvements de latéralité, on éveille encore de la douleur excessive du côté droit.

Il en résulte que nous sommes en présence d’un sujet atteint de lésions vertébrales, des corps ou des lames et du côté droit seulement.

Quei processus?

Etait-ce syphilitique?

Rien na été relevé chez lui à ce sujet, après un profond - examen. La ponction lombaire amène du reste un liquide sans lymphocytose. Et puis la syphilis s'attaque de préférence aux méninges molles.

Pouvait-il ici s'agir de baccillose?

L'’auscultation du sommet droit nous donne des craquements secs et même humides La percussion, les vibrations, l’auscultation de la voix donnaient des signes d'induration sans signes cependant de ramollissement. De par ces signes cliniques, on avait là un processus bacillaire en évolution dans le poumon droit.

L’affection au niveau des vertèbres avait-elle une même cause? En médecine il est un principe qui dit : Il ne faut jamais chercher deux causes différentes chez

Lee

un sujet présentant des lésions même distantes l’une de l’autre.

Etait-ce donc un mal de Pott? Etait-ce donc une pachyméningite externe caséeuse qui venait encercler les racines de tout le plexus dans un tissu fibreux, tissu de défense, tissu de sclérose?

Ce fut le diagnostic auquel nous nous sommes arrêté, et avec d'autant plus de raison que, le malade nous Pa dit lui-même : « Au repos absolu, dans le décubitus dorsal, la tête enchâssée dans les coussins il ne ressentait absolument aucune douleur.» et ce caractère significatif ajouté aux autres phénomènes objectifs et subjectifs, en imposait pour un mal de Pott, malgré l’absence de toute déformation. Le professeur Curtillet fut appelé et confirma notre diagnostic, bien que la radiographie n’ait rien donné.

Immédiatement on applique — le 5 novembre 1909 — une Minerve de Gangolphe, immobilisant complètement, äinsi la colonne cervicale; trois jours après le malade se trouve soulagé; la douleur dans la région du cou disparaît; celle de l’épaule et celle du bras sont fortement diminuées : les troubles sensitifs persistent,

La force mesurée au dynamomètre donne

Pour la main droite : 18 Pour la main gauche : 38

Dans les jours qui suivent, la force paraît sensiblement augmenter. Ainsi, le 22 novembre, elle est à droite de 25, tandis que le poids (toujours avec la Minerve) est de 67 kilogs, alors que le 5 novembre il était de 62 Kk. 700.

Du 7 au 9 décembre, le malade est laissé sans appareil, Pendant ces deux jours, il ressent des douleurs dans

Fe Nes

la région droite du cou, sans grande intensité cependant. Et ainsi nous avons pu démontrer au patient que la Minerve était indispensable, non seulement pour atténuer toute douleur, mais pour obtenir un excellent résultat.

La 2° Minerve appliquée, les douleurs disparaissent subitement.

Le 24 décembre, le poids sans l'appareil plâtre est de 64 kilogs. Nouvelle immobilisation et le 6 janvier le malade accuse une amélioration au point de vue sensitif. L’engourdissement, jusqu'à ce jour profond, paraît diminuer. La sensiblitité à la piqûre est revenue dans la partie jusqu'alors insensible, excepté sur la face dorsale de l'index.

Toujours de l’hypoesthésie tactile.

Pas de transmission osseuse des vibrations du diapason au niveau de la région précédemment décrite.

Le 22 janvier : Mêmes signes pulmonaires qu’à l’entrée. On enlève la 3° Minerve. Pas de douleur, seulement de la raideur dans les mouvements de flexion et de latéralité de la tête. Légère douleur au niveau des cervicales, à la percussion du crâne.

4 février. — La sensibilité au diapason commence à être perçue dans le territoire radiculaire supérieur.

10 février. — Poids avec la Minerve : 69 kil. 500.

Force au dynamomètre : à droite, 28; à gauche, 37.

22 février : Suppression de la Minerve. Plus de douleurs, plus de maux de tête. Un peu de raideur encore. Les doigts ne sont plus engourdis.

Trois jours après l’engourdissement revient au pouce et aux deux premiers doigts.