CHAPITRE TITI

Acceptation de la légitimité des trois théories appliquées chacune à des cas différents.

C’est ici le lieu de faire notre profession de foi. Nous croyons avoir démontré qu'aucune des théories mécanique, nerveuse ou mixte n’est capable d'expliquer à elle seule les différentes sortes de maux perforants. Nous avons montré, en outre, des cas particuliers correspondant entièrement à chacune de ces théories. La conclusion apparaît toute naturelle (et c’est là ce qui doit ressortir de ce travail) : les trois théories mécanique, nerveuse et mixte sont légitimes à la condition de les appliquer chacune à des cas particuliers.

A la théorie mécanique, appartiennent les maux perforants qui reconnaissent pour cause unique la compression. Ce sont de véritables ulcères dans toute l’acception du mot. Le mal perforant d’origine mécanique nous paraît, en effet, répondre complètement à la définition pathogénique de l’ulcère, tel que le comprennent Vidal, Follin, Cornil et Ranvier, Jamain et Terrier, etc. : c’est une sorte de gangrène moléculaire.

Certainement, avec l’ulcère perforant et ses lésions anatomiques, on peut trouver et on trouve presque toujours des lésions nerveuses siégeant dans les filets nerveux périphériques, et même dans les troncs nerveux (nerfs plantaire interne, externe, etc.);, mais nous pensons, et c’est pour la démonstration de cette idée neuve que nous avons entrepris ce travail, nous pensons, .disons-nous, que dans certains cas, plus ou moins nombreux, la névrite est consécutive au mal perforant,

pue) URSS et que, comme lui, elle reconnaît pour cause la pression exagérée sur un seul point de la plante du pied.

Et ici, il est permis de comparer les lésions du mal perforant avec celles des ulcères de jambe, bien étudiés par Quenu (1). Cet auteur, sur six cas d’ulcères simples pris au hasard, à trouvé six fois des altérations nerveuses variant d’une simple dilatation des vaisseaux avec hypertrophie peu considérable du tissu conjonctif périfasciculaire, jusqu’à un étouffement du tissu nerveux par une sclérose à la fois extra et intra-fasciculaire, avec formation dans l'épaisseur du cordon nerveux d’un véritable tissu caverneux. « En résumé, dit-il, la lésion habituelle est une névrite purement interstitielle, chronique, ordinairement périfasciculaire ». Ce sont donc les mêmes lésions nerveuses que celles observées dans le mal perforant. Quenu se pose, pour les ulcères de jambe, une question identique à celle que nous avons cru devoir soulever pour l’ulcère perforant. Ces altérations nerveuses sont-elles primitives? Sont-elles secondaires? Quenu, d’ailleurs très réservé, estime que souvent l’ulcération dépend de la lésion d’un nerf, par exemple de la compression d’un tronc nerveux par les varices profondes.

Pour nous, nous croyons, au contraire, que le plus souvent, les lésions nerveuses au voisinage de l’ulcère sont d'origine toute périphérique et ne sont autres qu'une névrite ascendante. C’est sans doute la similitude de l’évolution de certains ulcères de jambe comparés au mal perforant plantaire qui a fait décrire par Richard (2) un mal perforant de la jambe, et par Dubreuil (3) un mal dorsal des orteils.

(4) Quenu, Rev. de Chirurg., t. 11, novembre 1882. (2) Richard, Gaz. Hôpit., 1857.

(3) Dubreuil, Gaz. de Hôpit., 1870.

PCT

A côté des maux perforants d’origine purement mécanique, nous admettons dans certains cas, plus rares, l’origine nerveuse du mal perforant. Dans ces cas particuliers, le mal perforant plantaire est une véritable eschare sous la dépendance absolue du système nerveux. Ce qui le prouve bien, c’est que cette eschare de la plante du pied peut coïncider avec des eschares du sacrum ou autres, comme dans l’observation du kyste hydatique ‘de Duplay et Morat. Ces sortes de maux perforants se développent d'une façon rapide, et leur marche dépend directement de l’évolution de la lésion nerveuse, cause essentielle de l’ulcération. Le cas d’hématorachis (Observation Il) publié par Boursier et Lagrange (1) en est un exemple remarquable. Citons les intéressantes réflexions qui suivent cette Observation : « On peut se demander pourquoi, chez notre paraplégique, ces ulcérations se sont exactement localisées à la plante du pied et ne se sont point produites dans les autres parties du membre inférieur, où la lésion médullaire devait, à un égal degré, se faire sentir. Il est légitime de faire intervenir ici les lésions découvertes par Michaud à l’état normal sur les pieds des adultes. Ces lésions ont pu déterminer l'affection médullaire à localiser ses effets à ce niveau. La plante du pied est devenue chez lui une partie de moindre résistance. » Ajoutons que la symétrie dans les maux perforants est un indice de leur origine nerveuse et centrale (2).

Les maux perforants dans lesquels la compression et la lésion nerveuse concourent ensemble à la formation de l’ulcère sont sans contredit les plus nombreux. Dans certains cas, c’est la lésion nerveuse qui domine la scène; maux perforants survenus

(1) Boursier et Lagrange, Loc. cit.

(2) Testut, Th. Paris, 1876.

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à la suite de gelures (Observation IT), de lésions traumatiques des nerfs (Observation IV), etc. Dans d’autres cas, au contraire, c’est la compression plantaire qui est le fait dominant dans la formation du mal perforant. Chez les ataxiques, par exemple, le point de sustentation est changé et se localise au talon. C’est aussi au talon que, grâce à l’aide de la lésion médullaire, le mal perforant se localisera (Observation V). Dans ces conditions, dit à juste titre Butruille, nous avons affaire avec des malformations fonctionnelles qui obligent les malades à marcher sur le talon (1). Ici donc, c’est la compression qui a été la cause essentielle, et cette cause s’est trouvée multipliée par la lésion nerveuse.

Désormais, il ne nous reste plus pour nous résumer qu’à adopter une définition du mal perforant, définition qui sera la reproduction de la définition de Boursier et Lagrange : « On entend par mal perforant un ulcère non douloureux, à bords taillés à pic, gagnant toujours en profondeur, intéressant successivement la peau, les tissus sous-cutanés, le squelette ». On pourrait y ajouter : c’est une affection dont l’étiologie est variable.