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pulpe des doigts et dans les sillons des phalanges. Il dut alors interrompre son travail pendant deux mois, sans suivre pourtant aucun traitement. De cette première attaque, il reste un certain nombre de cicatrices et de déformations des extrémités osseuses. Il reprit son travail il y a sept mois, et, peu après, de nouvelles crevasses se montrèrent dans le sillon palmodigital droit, en même temps qu’apparurent des plaques rouges sur l’avant-bras.droit. Celles-ci ont duré six semaines environ. Il dut se reposer de nouveau pour laisser cicatriser ses plaies, et il y a un mois seulement qu’il a recommencé à laver des voitures.

Cinq ou six jours après, sont apparues, au niveau des extrémités digitales, des ampoules blanches qui ont crevé pour laisser à leur place des ulcérations que l’on voit aujourd’hui.

C’est seulement dans ces quinze derniers jours qu’il s’est aperçu de l’insensibilité de ses doigts, mais, depuis six semaines, il y ressentait presque constamment des fourmillements.

État actuel. — C’est aux membres supérieurs, et particulièrement aux mains, que se rencontrent aujourd’hui les lésions les plus intéressantes. — Elles consistent en des ulcérations multiples rappelant absolument par leur aspect celles du mal perforant plantaire, et coïncidant avec des déformations osseuses et des troubles de sensibilité qui achèvent de les caractériser comme troubles essentiellement trophiques; Les ulcérations prédominent à la main droite. L’épiderme est notablement épaissi dans la paume de la main, sans fissures ni plaies. — On trouve seulement à l’union de la paume avec les phalanges, au niveau de l’annulaire et du médius, un épaississement corné qui a la trace d’une fissure fermée depuis trois semaines environ. — Au pouce, à la pulpe digitale, sont deux ulcérations arrondies, l’une d’environ un centimètre de diamètre, l’autre de trois ou quatre millimètres, toutes deux nettement limitées par un rebord d’épiderme épaissi, coupé à pic et à demi décollé. — Le fend des ulcérations est inégal, mamelonné, rouge, sécrétant un liquide séro-purulent, peu abondant. — Sur la face dorsale du même doigt, il y a une légère desquammation épidermique et trois ou quatre crevasses dirigées transversalement, suivant les plis de la peau, à bords fermés par un épiderme

épais ; pas d’altérations de l’ongle. La pulpe de lindex, du médius et de

l'annulaire présente de même une ulcération arrondie ou élliptique, semblable à celle du pouce, à fond rouge inégal entouré d’un rebord épidermique nettement découpé. En outre, à l'index, se trouve une autre ulcération plus petite, située sous l'extrémité terminale de l’ongle, qui cependant paraît peu altérée ; et à la face dorsale de la phalangine du médius, deux petites ulcérations trans-

versales,

L’auriculaire ne présente pas d’ulcérations actuelles, mais celles qui s’y sont produites il y a un an ont notamment déformé l’extrémité de ce doigt. La dernière phalange est immobilisée et recourbée à angle droit vers la paume de la main, et par une cicatrice située au niveau de la pulpe. En outre, cette phalange est considérablement raccourcie, elle est plus courte de moitié au moins que celle du doigt correspondant de l’autre main, comme écrasée, atrophiée dans sa longueur et épaissie transversalement, L’ongle, plus altéré, est également beaucoup plus petit que celui de l’auriculaire gauche, Cette lésion osseuse, comme celle que nous trouverons à l'index gauche, paraît due à un trouble trophique spontané : car il n’y a eu à ses doigts qu’une ulcération cutanée, sans que celle-ci se soit étendue jusqu’à l’os, ni qu’il y ait eu élimination de fragments osseux nécrosés,

La main droite et les doigts sont, en outre, légèrement tuméfiés. De plus, on trouve sur la face dorsale de la main droite une grande plaque érythémateuse, couvrant presque toute sa surface, au niveau de laquelle la peau d’un rouge légèrement violacé, est épaissie et présente une desquammation furfuracée : des plaques semblables se rencontrent également au poignet, qu’elles entourent presque complètement sur les faces antérieure et postérieure de l’avant-bras correspondant. Toutes ces plaques présentent les mêmes caractères et sont, comme celle de la main, apparues depuis une dizaine de jours. Elles ne sont pas prurigineuses, et la sensibilité n’est aucunement modifiée à ce niveau. Il n’en est pas de même aux doigts. Tandis, en effet, qu’à la paume et au dos de Ja main la sensibilité est à peu près normale, elle a presque entièrement disparu dans les quatre premiers doigts, où les piqûres les plus fortes sont à peine perçues comme sensation de contact, sans aucune douleur. Ces ulcérations mêmes sont absolument insensibles. Au niveau de l’auriculaire, la piqûre est

sente, mais à peine douloureuse. À gauche, les lésions sont moins accentuées.

== 69 — La pulpe du pouce présente une grande ulcération ovalaire, de la dimension d’une pièce de un franc et semblable à celles précédemment décrites.

L'index, à son extrémité terminale, est très déformé. La troisième phalange est raccourcie d’un tiers environ et légèrement fléchie; elle est, en outre, très notamment épaissie transversalement, ainsi que l’extrémité correspondante de la deuxième phalange.

Il s’est produit là, comme à l’auriculaire gauche, une obtération osseuse qui donne au doigt l’apparence d’une baguette de tambour. Du reste, ce doigt, lors de la première attaque du mal, était le siège, à son extrémité, d’une ulcération dont il reste une trace cicatricielle sous le rebord de l’ongle, lequel est épaissi et feuilleté à son rebord libre. Sur le même doigt se trouve, à la face interne une fissure ulcérée au niveau de l'articulation de la première avec la deuxième phalange.

Le médius porte également à son extrémité la cicatrice d’une ulcération qui a assez profondément altéré l’ongle. Celui-ci est strié longitudinalement, déformé à son bord libre, qui est en partie inséré dans la peau; — au niveau de l’annulaire, cicatrice de la pulpe et légère altération de l’ongle : autre cicatrice dans le sillon de flexion et l’articulation des deux dernières pha-

langes.

Cette Observation est intéressante à plus d’un titre : d'abord, elle se présente Sur un sujet envahi par une syphilis qui ne lui a pas donné de trêve, malgré un traitement assidu. En outre, la profession du malade (il frotte des voitures), la situation des ulcères à la face palmaire, où se développent souvent des durillons par le travail forcé, la similitude des tissus au sein desquels la lésion s’est installée, l'augmentation de l’ulcère par le travail, sa rétrogradation par le repos, les déformations unguéales, le raccourcissement et l’épaississement de certaines phalanges sont autant de points de rapprochement intéressants à établir entre les ulcères perforants palmaires et les ulcères perforants plantaires..

le

Le 11 mars 1885, Terrillon (1) présenta à la Société de chirurgie un malade tabétique, atteint de mal perforant palmaire, affection qu’il croyait n'avoir pas encore été signalée.

Poncet (2) dit avoir indiqué ce mal en 1864.

D'autre part, Trélat (3), en 1883, a attiré l’attention de ses élèves sur des troubles trophiques coïncidant avec les lésions normales du mal perforant et caractérisées par des ulcérations situées sur la partie inférieure de la jambe, sur la face dorsale des pieds et de la paume des mains. Il a été conduit à faire dépendre ces lésions multiples d’une affection du système nerveux central, et à les considérer comme des maux perforants d’origine tabétique.

Enfin, il est juste de dire que Rabaïne (4), interne des hôpitaux, a présenté à la Société d'anatomie et de physiologie de Bordeaux, dans sa séance du 22 juillet 1884, une observation très détaillée de maux perforants palmaires, observation que nous regrettons de ne pas pouvoir reproduire. les trois théories classiques : théorie mécanique, théorie nerveuse, théorie mixte.