EVOLUTION
Elle s'étend sur de longues années conservant son caractère cyclique et pouvant se compliquer d’angio cholite aigüe, et de pancréatique aigüe hémorragique par propagation de l’infection due à la stase duodénaic, et cheminant par les canaux biliaires et pancréatiques ou en suivant la voie lymphatique.
Traitement
Le traitement sera médical ou chirurgical. Pour libérer ces malades de la stase duodénale on emploiera le tubage associé au lavage duodénal.
Terris préconise un lavage avec du sérum physiologique légèrement hypertonique (solution à 10 p. 100). IT semblerait en effet d’après les travaux d’'Haden et Orr, que le chlorure de sodium puisse avoir une action antitoxique sur la muqueuse duodénale. Ces auteurs utilisent aussi l’épreuve de Meltzer-Lyon comme action sur la sécrétion biliaire, pancréatique et duodénale pouvant déterminer une atténuation des accidents de toxémie chronique.
On prescrira le régime végétarien peu toxique et de transit facile. On conseillera les eaux bicarbonatées calciques qui par leur action tonique sur la muqueuse, entrafîneront un meilleur fonctionnement duodénal.
Le repos au lit en position horizontale, dorsale ou ven: trale, après le repas sera observé.
On pourra ordonner le port d’une ceinture orthopédique qui relèvera et soutiendra les viscères.
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On réchauffera la région duodénale par la thermopénétration diathermique, pour essayer d’agir sur la mobilité et le chimisme du duodénum.
Mais dans un grand nembre de cas et, le plus souvent, le traitement médical sera insuffisant, il faudra s’adresser alors au traitement chirurgical, qui est celui qui présente le plus de chance de conduire à la guérison les dilatés chroniques du duodénum.
Ce sera le plus souvent par une laparotomie explora- ‘trice que le chirurgien commencera, il pourra alors le ventre ouvert, adopter sa conduite opératoire aux lésions constatées.
Il procédera d’abord à une incision médiane de l’appendice xiphoïde à l’ombilie, qui lui permettra, l’exploration douce, minutiense, par la vue et le toucher, de l'estomac, du duodénum et des premières anses jéjunales.
S1 l'opérateur trouve un obstacle, il peut a) soit le lever ;
b) soit le contourner et assurer l'évacuation par "un abouchement avec le Jjéjunum (duodéno-jéjunostomie
1°. — Lever l'obstacle : on y aura recours dans quelques cas particuliers de ligaments, brides, vaisseau anormal dont on fera la section.
De même dans les cas d’insertion vicieuse du musele de Treitz, avec situation élevée de l’angle duodéno-Jéjuna! et fermeture de ses branches, on fait une désinsertion dié
musele qui a pour effet d’abaisser et d'ouvrir l’angle.
2°, — Contourner l'obstacle : Mais s’il s’agit de périduodénite, il semble préférable de ne pas libérer le duodénum car les brides inflaminatoires sectionnées, ont tendance à se reformer plus abondantes qu'auparavant.
Il conviendra alors comme dans tous les autres cas de contourner l’obstacle en créant une dérivation par une duodéno-jéjustomie portant sur le segment stasique.
Dans les cas, ou la dilatation duodénale s'accompagne d’atonie gastrique entraînant un état de rétention, au niveau de l’estomac, il faudra associer à la duodéno-jéjus tomie une gastro-entérostomie.
La gastro-entérostomie seule avec exclusion du pylore, laisser persister un sac duodénal où s’accumuleront encore les produits de la sécrétion des glandes digestives, d’où persistance possible des phénomènes d’intoxication.
Delbet pratique la gastro-pyloro duodéno-jéjunostomic à unique abouchement, qui réunit l’anse jéjunale à l’antre pylorique et au duodénum à travers le pylore.
Si le côlon droit est ptosé, on fait une colopexie asso ciée à la droite duodéno-jéjunostomie ; opération facilitée par l’incision en L de De Martel.
Enfin certains auteurs ont préconisé des interventions directes sur le système nerveux
soit à l’énervation de Letarjet et Wertheimer ;
soit la myotomie gastrique extra-muqueuse de Stierlin :
soit la sympathicectomie péri-artérielle.
Chez notre malade il fut pratiquée une g'astro-entérostomie postérieure trans-mésocolique. Le rétrécissement duodénal, cause de la dilatation sus-jacente, n'étant pas trop prononcé pour empêcher tout passage à travers ce conduit,
Observations
om pue ere
OBSERVATION 2 5 Observation du Professeur Raymond Grégoire
(Bulletin ct mémoires de la Société de Chirurgie de Paris 20 Avri 1921)
Madame R.…, surveillaute de l’assistance publique se plaint de douleurs du côté droit du ventre et de vomissements Elle a 43 ans et à commencé à souffrir vers l’âge de 25 ans.
A 1 Sans elle aurait eu des accidents péritonéaux qui gœuérissent spontanément. À 26 ans elle a présenté quatre crises « d’appendicite », douleurs très vives dans la fosse iliaque droite, vomissements, constipation, mais pas de fièvre. Entre la première et la deuxième crise elle présenta un léger ietère qui dura 4 mois. Elle fut opérée d’urgence lors de cette quatrième atteinte.
Quelques mois après, elle recommencçait à souffrir du côté droit du ventre avec vomissements comme par le passé. Depuis, ces accidents ont persisté. Les douleurs
sont peu intenses mais continues,
De Les vomissements surviennent très irrégulièrement ; ils se produisent 2 ou 3 jours de suite et ne se reproduisent pas pendant plusieurs semaines. Ils s’accompagnent toujours d’une sensation de soulagement.
Eu 1917, elle est prise brusquement de douleurs abdo- “minales droites très violentes et de vomissements verts abondants.
En décembre 1920, accidents analogues.
Elle a beaucoup maigri, elle souffre constamment, l’appétit est nul et la constipatin plus tenace qu’elle n’a jamais été.
À l’examen, on trouve ; une cicatrice d’appendicectomie et une légère voussure sous-ombilicale, pas de mou: vements péristaltiques à ce niveau.
À la palpation, on réveille une douleur assez vive au dessous de l’ombilic.
Le moinde frolement est pénible, on sent une masse volumineuse, résistante, nettement perceptible. Son bord droit descend oblique en bas et en dedans jusqu’au dessus du pubis et se perd en haut, sous le foie.
À gauche de la ligne médiare, cette masse remonte presque verticalement jusqu’au rebord costa Elle est mâte et ne clapote pas.
Examen radiologique. — L'évacuation pylorique com mence 1/4 d’heure après le repas opaque. Bulbe duodénal relativement petit, exempt de déformation, légèrement sensible à la pression.
Grénu supérius arrondi et bien perméable.
Deuxième portion du duodénum extrêmement longu (au moins triple de la normale), elle n’est pas verticale, elle paraît repoussée en dedans contre l’antre pylorique.
Génu inférius énorme. La pression sur cette partie du duodénum fait remonter le mucilage baryté jusque dans
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le bulbe, et n’arrive pas à lui faire franchir la partie rétrécie qui apparaît en face de la colonne vertébrale au niveau de la racine du mésentère et des vaisseaux mésentériques.
Dans le décubitus dorsal les trois premières portions s’injectent considérablement, elles présentent, un volume quadruple que normalement.
Opération le 18 Janvier 1921. — A l’ouverture du ventre, on trouve un estomac légèrement plus descendu qu’un estomac normal. Mais il n’existe aucun épaississement, aucune induration de ces parois, ni de ces courbures. Pas de ganglions dans la zône tributaire de l’estomac.
Le côlon transverse a un méso long, et, il est rempli de matières.
Le duodénum est du volume d’un côlon, les parois sont. épaisses mais, le péritoine, à sa surface, est resté mince, brillant, sans traces d’inflammations ni d’adhérences.
La corde mésentérique est peu tendue et on ne sent aucune sclérose dans le pied du mésentère. D'ailleurs la partie supérieure du Jéjunum sur une longueur de 10 cen: timètres environ est plus large et plus épaisse qu’à Ia normale.
Pas de ganglions mésentériques.
Pas de brides ou de compressions pouvant expliquer cette dilatation duodéno-jéjunale.
On fait sans difficulté, en raison du gros volume dun duodénum une duodéno-jéjunostomie sous mésocolique à apse courte. La bouche répond au point le plus déclive de l’anse duodénale.
Suites normales. La malade commence à s’alimenter normalement le quatrième jour. Huit jours après, plus de douleur, plus de sensations nauséeuses, plus de constipation. Quoique au lit, elle va à la selle régulièrement et
sans rien prendre.
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OBSERVATION à Observation du Professeur Raymond Grégoire
(Société de Chirurgie de Paris 1920)
1... Hufénie 29 ans, entre le 8 Mars 1920 pour douleurs à l’estomac. Souffre depuis 8 ans ; est soignée pour dilatation d’estomac.
Sensation de balonnement et d’étouffement après les repas surtout quand elle est couchée. Pas de vomissements, vives brûlures, très constipée, nausées continuelles. Malade très amaigrie, très nerveuse.
L’estomac ne paraît pas très distendu. Point douloureux très net dans le triangle de Chautfart. Foie un peu gros.
Examen Radioscopique. — Le bismuth, pris la veille, est dans le gros intestin, du cœcum au côlon descendant. Rien n’est resté dans l’estomac. (‘ôlon nettement ptosé, presque au contact de la symphyse pubienne. On le remonte très facilement, mais cette man®uvre est assez pénible.
Prise de bismuth.— KEstomac disloqué verticalement en forme de J très allongé. Il mesure 25 centimètres de haut: le fond est à 7 centimètres au-dessous de l’ombilic. Les contours en sont réguliers. Pas de douleur à la pression gastrique, mais douleur marquée en cherchant à relever le fond de l’estomac qui ne se remonte guère que jusqu’à l’ombilic.
Contractions péristaltiques normales, transit duodéna: normal. Point douloureux très net sur le duodénum.
Intervention le 12 Mai 1920. — Le ventre ouvert, or trouve un estomac extraordinairement descendu. La peti-
