SIGNES SUBJECTIFS

Dans l’étude des observations des malades, que nous avons pu relever nous notons au point de vue subjectif, un amaigrissement qui est parfois considérable ; la cons: tipation ; des crises de vomissements tantôt alimentaires, tantôt bilieux, et de la douleur avec prédominance dans le côté droit du ventre.

Ces phénomènes paraissent dues à une intoxication liée, à la rétention duodénale. Il s’v ajoute une céphalée tenace, particulièrement étudiée par Pierre Duval sous le nom de migraine duodénale.

Les vomissements, déjà signalés, surviennent par cerises. IIs se produisent d’une facon assez soudaine, précédés, quelquefois, de sensations de malaises durant un où deux jours.

Ils sont quelquefois d’une abondance extrême, jusqu’à deux litres dans un cas de Grégoire.

Dans certaines observations on ne relève pas de vomissements, mais, une sensation perpétuelle @e nausées ; dans ces cas on trouve au tubabe de l’estomae une quantité de bile très abondante.

Dans les cas plus fréquent, où ces vomisements se produisent par crises, celles-ci se reproduisent à espaces ‘assez réguliers, et pendant toute leur durée (deux où trois jours) les malades ne peuvent rien ingérer, et, leur état de fatigue et d’amaigrissement s’accroit.

L'amaigrissement est considérable. La perte de poids qui débute avec les autres troubles, va rapidement erois sant ; certains malades perdent dix, quinze, et dix-huit kilogrammes (Duval).

Il paraît dans une certaine mesure indépendant de la ration alimentaire ; il s'accompagne d’asthénie très marquée nécessitant pour les malades l’interruption de leurs occupations habituelles.

Les douleurs violentes au moment des crises sont parfois permanentes. Elles siégent de préférence à l’épigastre. Elles s’accentuent après l’ingestion d’aliments sous forme de sensations de plénitudes, de gonflements, pouvant cesser après les vomissements. Elles semblent due: à la distention duodénale. : .

La migraine duodénale n’est pas un phénomène constant, elle paraît contemporaine d’une stase duodénale prolongée s’expliquant alors par une atteinte du système nerveux due à la résorbtion de produits toxiques, au niveau de la muqueuse duodénale.

Ces céphalées se prolongent parfois plusieurs semai nes, violentes, en casque ne cédant pas à la thérapeutique habituelle, s’intensifiant après les repas,

Signes Objectifs.

À l’examen physique, l’épigastre est le siège d’une tuméfaction sonore ou mate, suivant les cas. Parfois il est possible de constater à ce niveau des ondes péristal{iques; la main qui palpe perçoit dans certains cas, une tu

an

meur clapotante dont la compression provoque, chez le s“atient, une sensation nauséeuse.

Ohez notre malade, nous avons nôté, des vomissements discontinus, une vive douleur en un point situé à gauche, à l’interseetion du bord externe du grand droit et d’une horizontale passant par l’ombilie, qui s’accentue ar ès les repas et est suivie de nansées ; de la constipation oniniatre ; du ballonnement de Ja région ombilieale,

Pathogénie

Ditoxication Duodénale.

Les malades porteurs d’un mégaduodénum, sont avant tout des intoxiqués, à faciès pâle, subictérique, avec asthénie persistante.

L'’atteinte de l’état général paraît liée à la stagnation du bol alimentaire dans le duodénum.

A l’état normal, l'évacuation duodénale est rapide huit à dix secondes environ : ici, au contraire 1} v a rétention qui dure plusieurs heures après que l’estomac s’est vidé.

Pour expliquer cette intoxication chronique les auteurs avaient mis en cause successivement ; une déshyäratation de l'organisme ; une infection microbienne d’origine intestinale ; une anomalie des sécrétions biliaires et pancréatiques. Ces causes n’ont pas été retenues, et aujourd'hui les auteurs concluent aux deux causes suivantes pour les uns la muqueuse duodénale sécréterait ellemême des substances toxiques, pour les autres ces mêmes substances se produiraient au dépens des liquides de sécrétion duodénale, sous l’influence de bactéries qui se développeraient dans le liquide en stagnation.

ne

Roger a étudié la toxicité du contenu du tube digestif. chez un animal normal. De ses recherches, il conclut < que les extraits préparés avec le contenu de l’estomac, sont fort peu toxiques; ce qui proviennent de l’intestin le sont beaucoup plus, mais, les substances les plus actives se trouvent dans l’intestin grèle, et, surtout dans la partie supérieure, dans le duodénum. La toxicité serait en raison inverse de l’intensité des putréfactions ».

Whipple a isolé une anse duodénale chez l’animal, et il a vu que la muqueuse de cette anse contient une substance toxique même après drainage. Il conclut à une sécrétion de poisons par la muqueuse intestinale elle-même.

Ce serait une protéose, qui résiste à la digestion par les Sues gastriques et pancréatiques ; d’une toxicité extrême, tuant un chien de cinquante livres à la dose de cent millisrammes.

Dragstedt soutient l’autre opinion. L’intoxication serait due à une altération des liquides duodénaux par les bactéries protéolytiques.

Opérant suivant la technique de Whipple, Dragstedt reeueillait de l’anse isolée un liquide abondant, d’odeur fétide, remph de bacilles et de cocci, en grand nombre La muqueuse était nécrosée.

Gérard a trouvé dans le contenu d’une anse isolée une quantité minime d’histamine et une protéose toxique.

Il semble donc, et, en ne tenant pas compte du mode de production des protéoses qu’elles jouent un « rôle impor tant dans le développement des troubles généraux. Elles provoquent en passant dans la circulation générale des accidents graves analogues à ceux que l’on constate dans l’état de choc » (Duval).

eue

Etude Radiologique

Les signes radiologiques sont de trois ordres

1°. — Transit duodénal retardé ;

2°, — Duodénum dilaté ;

3°. — Mouvements péristaltiques et anti-péristaltiques anormMaux.

Le duodénum qui normalement se vide en huit à quinze secondes a une évacuation retardée, elle dure huit à dix heures en moyenne.

Le duodénum est dilaté et déformé, l’ectasie surtout marquée aux eoudures sera prédominante, au bulbe, au genou inférieur, au milieu de la partie descendante du duodénum.

Les mouvements anti-péristaltiques sont violents, l’onde sontractile pouvant forcer le pylore et retourner dans l’estomac.

Ceci n’est visible que snr un duodénum dilaté mais non encore atonique, dans ce cas il n'v a plus à l’écran d'’on: des anti-péristaltiques visibles.

Cet examen permet également de se rendre compte s'il s’agit d’une sténose fixée où mobile (compression mésentérique).

DL en

Dans le premier cas aucune manœuvre n'arrive à modifier les caractères radiologiques, dans le second, au contraire, certaines positions du malade, certaines manœuvres font disparaitre les déformations en levant l’obstacle : position génu-pectorale, manoeuvre de Hayer.

Kurmimer décrit comme signes caractéristiques

1°. — Une grosse bulle d’air, au niveau du bulbe qui plus mince que le reste de la paroi duodénale se laisse le premier distendre. |

2°. — La « bandelette duodénale » qui représente un moulage du duodénum dilaté, par Ja bouillie opaque.

3°. — L'image hydro-aérique duodénale.

Elle serait due à la bile et au suc pancréatique retenus dans le duodénum, se présentant à l’écran sous forme d’un niveau d’eau que surnage une bulle d’air.

Dans le cas rapporté par nous, l’examen radiologiaue montrait un estomac allongé ne contenant pas de linuide de stase, un « duodénum partiel mobile », une gêne au {ransit, mais dans son ensemble l'évacuation ne parais-

sait pas retardée.

Diagnostic

Le diagnostie du mégaduodénum, se fera, à l’aide des signes cliniques, des signes radiologiques, et, au besoin par la laparotomie exploratrice.

Les signes cliniques qui retiendront le plus notre attention seront

1°. —- Les troubles digestifs : Vomissements, tantôt alimentaires, tantôt bilieux, abondants, et survenant par crises.

Douleurs à siège épigastrique sous forme de sensations de plénitudes, de gonflements s’accentuant après l’ingestion d’aliments pouvant cesser après les vomissements.

Diarrhée ou constipation opimâtre,

2". — Les troubles de l’état général : L’amaigrissement qui est souvent considérable.

L’intoxication, se traduisant par des troubles du systà. me nerveu,x sous forme de céphalées tenaces, d’asthénie. et d’irritabilité excessive.

Par l’examen physique, il sera souvent possible de décéler, à l’épigastre, une tuméfaction sonore ou mate cla-

potante, dont la compre ssion provoque une sensation nauséeuse. :

Dans quelques cas des ondes péristaltiques seront per- > çues à ce niveau.

Mais tons ces signes, nous {rop vagues pour permettre de porter d’emblée un diagnostic de mégaduodénum. L'examen radiologique du tube digestif s ’impese,

c’est lui, qui, dans la grande majorité des cas, fera le diagnostic. rs

II nous ours :

Un transit duodénal retardé;

Un duodénum anormalement dilaté ; Une anomalie dans les mouvements péristaltiques et anti-péristaltiques ;

- L'image « hydro-aérique » duodénale de Kummer, se présentant à l’écran sous la forme d’un niveau d’eau que surnage une bulle d’air.

La laparotomie exploratrice interviendra, en dernier lieu, pour rectifier un diagnostic erroné de diverticule, d’ulcère, de cholécystite, et, pour permettre un diagnostic étiologique : compression duodénale ou dilatation idiopathique.

Chez notre malade, l’exploration après laparotomie fit découvrir une première portion duodénale extrêmement dilatée, en forme de barillet, due à un rétrécissement siégeant à l’union de la première et de la deuxième portion, avee nombreuses adhérences.

Formes Cliniques. — Suivant la cause de la dilatation duodénale nous distinguerons plusieurs formes cliniques: 1) une forme colique droite ; 2) une forme du type hépatique ; 3) une forme appendicitique, une forme annexielle, une forme névropathique ; une forme tumo-

rale.

En ne

1°, — Forme Colique Droite. — C’est une forme ‘qu atteint le plus souvent les fennes à grossesses répétées. Elle commence par une constipation opiniâtre du type droit.

Les signes duodénaux ne surviennent que plus tard Le position génu-pectorale améliore ces malades, elle agit par relachement du pédicule mésentérique. 41

2°, — Forme du type hépatique. — Caractérisée par un endolorissement constant dans le carrefour sous-hépatique, avec poussées aigles, rappelant la crise de colique hépatique.

I1 s'agirait de cholécyestite chronique, avec retentissement sur le duodénum soit par périduodénite soit par phénomène toxique.

3°, — Formes appendicitiques et annexielles. — Une appendicite chronique ou une annexite sont à la base et créent secondaäirement par propagation des toxines, une paralysie duodénale, commandant à son tour sa dilata. tion.

Elles se traduisent par les signes habituels du mégaduodénum avee surajoutés ceux de l’affection causale.

4°. — Forme du type névropathique. — Elle se rencontre chez les sujets nerveux. Il y a une hypertonicite initiale qui fait place rapidement à de l’atonie et à une dilatation passive du conduit duodénal.

Le malade présente un état nauséeux et migraineux procédant par crises à l’occasion de la fatigue et du sur:

menage. ns Dares pue T eer .

9°. — Forme tumorale. — Dans les cas d’adénopathies

tuberculeuses calcifiées de l’angle duodéno-jéjunal agissant par compression.

On trouve en général chez ces malades des lésions pulmonaires associées.