INTRODUCTION

C’est au cours de notre année d’internat à l'hôpital Saint-Louis que nous avons eu l’idée de ce travail. Grâce à notre excellent collègue et ami, le D' Simon, nous avons pu rassembler quelques faits, les grouper, et les mieux étudier.

Notre but dans cette étude a été surtout de préciser l’histologie des ulcérations phagédéniques et leur bactériologie, de suivre leur évolution clinique et leur réaction aux agents thérapeutiques. Nous avons désiré montrer le rôle de l’infection secondaire. Quand nous avons décrit les caractères des ulcérations phagédéniques, nous avons insisté surtout sur ceux qui venaient à l'appui de notre conception, et nous n’avons point voulu renouveler les descriptions générales que l’on

pourra retrouver dans les livres classiques. Enfin, si

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nous avons essayé de prouver la valeur de cette théorie microbienne, c’est avec l'intention de pouvoir en-

rayer les progrès si rapidement croissants de cet uleère

rongeant.

Il n’est pas de définition précise et nette du mot phagédénisme. Ce vague par irop imprécis tient à ce qu’il existe non pas un, mais des phagédénismes par leurs causes, leur nature; leur aspect, leur mode de réaction sous l'influence des agents thérapeutiques.

Voici ce qu’en dit Mauriac dans ses Leçons sur les maladies vénériennes (1883, p. 905).

« Est-il besoin de vous donner une définition du mot phagédénisme ? Son étymologie est significative ; elle veut dire ulcération, qui ronge, qui dévore.

« Remarquez qu’elle n’implique nullement la nécessité d’une cause vénérienne ou syphilitique, comme on est trop porté à le croire. Cette disposition étrange et fatale de certaines plaies à franchir en étendue et en durée les limites ordinaires de leur action morbide, à détruire

les tissus sans cesse, en tous sens, pour un temps illi-

4e mité et trop souvent en dépit de nos agents thérapeutiques, cette malignité locale, qui est le propre du phagédénisme, s’observe dans un grand nombre d’affections étrangères aux maladies vénériennes. C’est donc une complication d'ordre commun, non spécifique, un symptôme irrégulier, anormal, une déviation et une modalité vicieuse que peuvent présenter tous les états morbides, dont l’ulcération est un des phénomènes essentiels ou accessoires, habituels ou accidentels.

« Si l’on a coutume de lui attribuer dans le langage ordinaire une origine et une cause suspectes, c’est qu'il est plus fréquent dans les maladies vénériennes que dans les autres. »

Phagédénisme, dit M. le professeur Fournier, « est un vieux mot, qui s’est introduit dans la langue médicale sans signification précise, puis qui s’y est maintenu sans que jamais, à travers les âges, on se soit préoccupé de lui assigner une signification scientifique nettement déterminée.

« Dérivé de deux mots grecs (oxyev, manger, ronger, dévorer et a, glande, tissu glanduleux, ou suivant d’autres 43rv, abondamment, à satiété), il ne comporte étymologiquement d’autre sens que celui-ci : qualité rongeante, dévorante, d’une ulcération. Vainement on s’efforcerait de lui rattacher une acception plus catégorique, mieux définie. Bornons-nous à dire, sans viser à une précision impossible en l'espèce, que traditionnellement on qualifie du terme de phagédénique toute plaie dépassant d’une façon considérable ses limites habituelles ; offrant une tendance extensive ou destruc-

CE 2 be fade tive relativement ou absolument rebelle aux agents thérapeutiques, — affectant une durée plus ou moins longue et susceptible même d’une chronicité indéfinie, et comportant en conséquence, pour ces raisons diverses, un caractère manifeste de malignité particulière. »

L. Lereboullet, dans le Dictionnaire Dechambre (1887), déclare que : « Comme beaucoup d’autres mots, introduit dans la science médicale sans signification précise et maintenu malgré les progrès. de l’anatomie pathologique et de la clinique, ce terme devrait disparaître. Étymologiquement (il vient de oxyew, manger et xnv, beaucoup, d'ou oxysduvx, faim dévorante), il veut dire : tendance dévorante et rongeante. Cliniquement l’épithète phagédénique s'applique aux ulcères et aux plaies, qui s'étendent progressivement, et qui sont relatiyement rebelles à l’action des agents thérapeutiques. Le phagédénisme n’est donc ni une maladie, ni un symptôme exclusivement propre à une maladie bien déterminée. C’est un accident, qui complique les maladies les plus diverses, comme nature, et qui leur imprime un caractère de malignité plus accentué, etc... »

Il apparaît donc clairement que les processus les plus divers d'états morbides variés ont été décrits sous l’étiquette phagédénisme. Et ces définitions suffisent à le prouver. C’est cette nature du phagédénisme surtout que nous voudrions préciser un peu, même établir, dégager, et nous nous baserons pour atteindre ce but sur les recherches de M. Fournier, de M. Jullien, et surtout sur les études faites à Saint-Louis dans son service par M. le D’ Brocq et par son interne, M. Simon.

ÉTIOLOGIE, PATHOGÉNIE

Si la syphilis estune des affections qui se compliquent le plus fréquemment de phagédénisme (phagédénisme de l’élément primaire : chancre, phagédénisme de la période secondaire : plaques muqueuses, phagédénisme des éléments tertiaires, lymphangiome tertiaire gommeux de Verneuil, 1871 ; — thèse de Dessandes-Lavillotte, Annales de dermatologie, 1873), elle est loin d'être la seule. On voit encore devenir phagédénique le chancre simple à bacille de Ducrey, les ulcérations tuberculeuses, les ulcérations cancéreuses, une ulcération d’ecthyma, les ulcérations des pays tropicaux, les ulcérations dites variqueuses, les ulcérations dites vulgaires, ulcères séniles, cachectiques, ecthyma infantile. En un mot toute plaie, toute ulcération plutôt, est susceptible de présenter le‘phagédénisme.

Le phagédénisme s’observe partout, mais de préférence sur la verge, la gorge, le visage et en particulier sur le nez, qui se trouve être sa victime favorite, selon l'expression de Ricord.

Pourquoi cette évolution, pourquoi le phagédénisme ?

Il est certain que tout mauvais état général doit faciliter la transformation phagédénique d'une ulcération; mais la cachexie n’est qu'un adjuvant, et non un fait déterminant. Des huit malades observés par MM. Brocq et Simon, trois d'entre eux pouvaient être considérés comme des affaiblis : deux malades atteints de syphilis tertiaire, un de syphilis secondaire, les autres jouissaientd’un bon état général.

D'après tous les cas que nous avons observés, disent MM. Brocq et Simon, il nous semble que l’on doit distinguer au point de vue du mécanisme pathogénique deux ordres principaux de faits dans ce que l’on a décrit jusqu'ici comme étant du phagédénisme chez les syphilitiques.

- « IL Y EN A, et c’est la majorité d’après notre expé- ‘rience personnelle, dans lesquels l'élément syphilis semble être le facteur principal ou pour mieux dire, suivant l'expression que nous avons adoptée, La dominante étiologique.. Certes, il est fort possible qne l’on arrive à démontrer que, même dans ces cas, des infections microbiennes associées jouent un rôle important, mais en somme le traitement antisyphilitique d’une part, d'autre part le traitement de l’état général, quand il est indiqué, suffisent avec quelques pansements propres à guérir les malades. »

« MAIS IL Y EN A UNE DEUXIÈME SÉRIE, dans laquelle il semble bien qu’un autre processus morbide se surajoute (comme l’a fort bien dit M. le D’ Jullien) au processus syphilitique. Parmi eux, il en est qui offrent un

aspect tellement particulier que l’on a véritablement au

point de vue purement clinique et objectif la sensation qu’il s’agit d’un processus local, surajouté, d’une intensité de virulence variable selon les cas, et c’est sur ce groupe que nous voulons plus spécialement attirer l’attention. »

Il est avant tout un fait bien établi par M. le Professeur Fournier dans son article Phagédénisme, c'est que « le phagédénisme n'est pas le résuliat de la transmission en son espèce d’un virus particulier ». « Les phagédénismes chancreux, dit M. le Professeur Fournier (c'est-à-dire ceux qui se développent sur un accident de contagion), ne résultent pas, au moins nécessairement, de la contagion d’un accident phagédénique. Ce qu'on appelle la source, en langage technique, n’est pour rien dans la forme que revêt l’accident de contagion. Un chancre n’est pas phagédénique parce qu'il a | été contracté à une source phagédénique. 1l devient tel pour des raisons indépendantes de son origine et de sa provenance. »

Deux raisons plaident en faveur de la nature purement spécifique du phagédénisme : c’est que d’abord, dit M. le Professeur Fournier, nous avons tous vu des phagédénismes de tout ordre résister à l’antisepsie la plus rigoureuse ; et c’est que, d'autre part, en ce qui concerne le phagédénisme de la syphilis, l'expérience nous à appris qu'il a son correctif le plus puissant et le plus sûr, son véritable remède, dans le traitement antisyphilitique. Est-ce que ce traitement exercerait en l’espèce une action aussi radicale, si ce phagédénisme

n'avait pas pour raison d’être, pour raison d’origine et

d'entretien, une qualité syphilitique de la lésion ? (A. Fournier, Loc. citat., p. 448-449.)

Bien nombreux aussi sont les cas qui rentrent dans celte seconde catégorie de faits dont nous avons parlé : ceux où à l'élément spécifique se surajoute un autre processus morbide.

Le phagédénisme devient ainsi le résultat d’une infection microbique secondaire, d’une inoculation microbienne secondaire subie par la plaie originelle : c’est une complication septique.

De nombreuses raisons permettent d’envisager la question sous ce jour.

Le D: Jullien a communiqué à la Société de dermatologie l’observation suivante: « Une femme, que j'avais dans mon service, souffrait depuis plusieurs mois d’un effroyable phagédénisme de la face. Comme elle avait déjà subi un traitement antisyphilitique sans résultat, j'ai prescrit une dose minime d'iodure, mais je me suis appliqué à faire l’antisepsie la plus rigoureuse avec l’iodoforme d’abord, puis avec le salol. Elle guérit, et c’est à ce seul traitement que j’attribue la guérison. J’en conclus que le phagédénisme est le produit d’une infection mixte, à la fois spécifique et pyogénique, cette dernière engendrée secondairement par les staphylocoques de la suppuration, et que dans bien des cas, cet accident doit être considéré comme une lésion septique, infectieuse, extra ou mieux parasyphilitique. »

Le D' Jullien ajoutait encore dans ses Réflexions sur

le phagédénisme syphilitique et le phagédénisme septique, 12 avril 1890 :

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Rio

« Je n’oserais dire qu’il n’y a pas de phagédénismes syphilitiques, mais je crois qu'il y a beaucoup plus encore de phagédénismes septiques ou d’ulcérations syphilitiques originairement, qui deviennent phagédéniques par septicité. La clinique mème ne semble-t-elle pas nous conduire à cette notion, quand elle nous présente des ulcères à marche suraiguë avec ces caractères d'affection aiguë, qui sont si contraires à la torpidité reconnue du syphilome ? Il est évident qu’un élément nouveau s’est ajouté ; nous disions autrefois : suractivité du processus par l’inflammation de la surface infiltrée », c’est bien cela, si l’on veut admettre que l'inflammation a été apportée par les organismes septiques (Jullien, loc. cit.).

Nous avons en faveur de la nature infectieuse du phagédénisme d’autres observations plus nettes, plus précises, que nous devons à M. le D’ Brocq, médecin de l'hôpital Saint-Louis, et à notre collègue et ami Simon. C'est en 1899, que ces auteurs ont vu les premiers exemples nets chez deux malades soignés à l’hôpital Broca:

Observations À et 2

Ces deux femmes furent atteintes simultanément dans la même salle, à quelqueslits d'intervalle, d'accidents ulcéreux phagédéniques rapidement extensifs, caractérisés objectivement par un bord surélevé, taillé à pic en dedans, d’un rouge vif en dehors, décrivant un immense ovale géométrique. Chez l’une

d'elles, le phagédénisme s’était développé sur la face externe

de la cuisse, au niveau d’un chancre simple d’inoculation ; chez l’autre, il s'était développé à la jambe sur des syphilides ulcéreuses.

Cette coïncidence de deux cas chez deux hospitalisées d’une même salle, au même moment, nous porta à penser qu’il pouvait bien s’agir d’une affection contagieuse ou pour mieux dire

inoculable, greffée sur des lésions ulcéreuses de nature différente.

Depuis lors, plusieurs cas présentant le même aspect

objectif, et la même évolution ont été observés.

Observation 3

Chez un homme de 40 ans, atteint d’éruptions papuleuses syphilitiques secondaires, nous avons vu certaines lésions des deux jambes s’ulcérer et prendre une allure rapidement extensive avec bord saillant géométriquement arrondi, taillé à pic, avec, dans sa paroi, des multitudes de petits abcès, qui lui donnaient un aspect spongieux ; par la pression dirigée de dehors en dedans, on faisait sourdre des gouttelettes de pus. La zone érythémateuse périphérique avait 1 cm. 1/2 de large. Le traitement antisyphilitique était impuissant; on n’arriva à la guérison qu'avec des infections minutieuses à l’eau oxygénée, des cauté-

- risations répétées au permanganate, au tartrate ferrico-potassique, au bleu de méthylène, au chlorure de zinc, au nitrate d’argent, en prenant la précaution de soulever les bords, de les éva-

ser, et d’agir avec minutie sur tous les décollements et dans

toutes les anfractuosités.

Observation 4

Même scène morbide chez un vieillard de 65 ans, att'int de phagédénisme à marche ultra-rapide du nez et de la face sur fond de syphilome tertiaire. Le traitement antisyphilitique seul fut insuffisant ; il fallut un traitement anti-microbien analogue à

celui qui fut mis en œuvre dans le cas précédent.

Observation 5

Plus intéressante encore a été une malade soignée en 1905, à l'hôpital Broca. Elle entra une première fois dans le service-en mars 109 par une vaste ulcération syphilitique, que l'on pouvait qualifier ‘de phagédénique, de la partie latérale gauche du nez et de la joue gauche. Elle guérit par le traitement mixte, par des pulvérisations et des pansements iodoformés. Elle revint une deuxième fois le 21 juin 1905, pour une récidive in sttu des mêmes accideuts: ils étaient plus étendus que la première fois : ils guérirent par les mêmes moyens, |

Mais la malade revint une troisième fois le 1! novembre 1905, avec des accidents encore plus terribles : cette fois c'était le côté droit du nez et les régions voisines de la joue droite qui élaient atteints; 1ls présentaient une ulcération profonde à bords très infiltrés, taillés à pic, dont la falaise était criblée de petits abcès lui donnant l'aspect spongieux ; la zone d'infiltration pé. riphérique avait L cm. 1 ? de largeur, et était d'un rouge vif; l’extension se faisait avec la plus grande rapidité ; la configuration générale du bord de la plaie était géométriquement circu-

laire. Le traitement anti-syphilitique mixte avait été continué et

2 ee c’est en pleine médication que ce dernier phagédénisme avait éclaté. Ur, ces caractères obj2ctifs étaient différents de ceux des

premiers accidents, et il s'a

gissait bien cette fois de phagédénisme virulent. On institua une médication locale énergique par des pulvérisations, des lotions à l’eau oxygénée, des badigeonnages au bleu de méthylène, des caulérisations au chlorure de zinc, des pansements à l’iodoforme, et l’on obtint l'arrêt de ce phagédénisme au bout de quelques jours. Chez cette même malade, on a donc successivement observé le vrai phagédinisme syphuitique guérissant par le traitement antisyphilitique et le phagédénisne virulent surajouté a processus syphilitique, phagédénisme local, subjugaé par un traitement local

approprié.

Observation 6

Chez un autre malade observé en 1906, salle Hillairet, hôpital Saint-Louis, il s'agissait d'un simple ecthyma de la face interne de la cuisse, sans syphilis, ni chancre simple antérieur, qui prit des allures phagédéniques rapidement envahissantes avec un bord surélevé infiltré de pus, taillé à pie en dedans, décrivant un immense ovale géométrique de 8 centimètres sur 6. Ici encore, sans aucun traitement aaiti-syphilitique, la guérison fut obtenue par une désinfection rigoureuse à l’eau oxygénée, des cautérisatious au bleu de méthylène, et des pan-

sements à l'iodoforme.

Les deux observations détaillées, qui vont suivre, l’une type de phagédénisme d'une extrème virulence

surajouté à la syphilis, l’autre phagédénisme de nature

analogue, mais plutôt subaigu, sont plus probantes et

plus importantes.

Observation 7

Dans le premier cas, il s’agit d’une femme de 22 ans, soignée en 1907, à l’hôpital Saint-Louis. Cette malade a eu un chancre syphilitique en août 1906. À cette époque on lui fit vingt injections de biiodure d’hydrargyre ; mais depuis lors, jusqu’en novembre 1907, elle n’a eu que six injections d’huile grise. En novembre 1907,elle rentre dans le service de M. le D' Brocq pour une roséole circinée et pour une lésion ulcéreuse de la partie interne de la fesse gauche, qui aurait débuté depuis un mois. Le jour de son entrée,le 12 novembre, cette ulcération était arrondie de la dimension d’une pièce de 2 francs, bien limitée, entourée d’une aréole de plus de 2 centimètres d’étendue. L’épiderme était décollé périphériquement dans une étendue de 2 millimètres environ comme dans les lésions streptococciques. L’ulcération à fond plat était sanieuse, grisâtre, et recouverte d’une pellicule pseudo-membraneuse d’aspect pultacé.

Au niveau de cette lésion et des téguments voisins, on sentait une induration considérable dénotant une infiltration très profonde des tissus sous-jacents.

Le 13 novembre.— L'ulcération avait presque doublé d’étendue, elle atteignait le sillon interféssier.

Le 14 novembre, — L'extension se faisait avec une rapidité déconcertante, malgré le traitement antisyphilitique, comprenant une injection de 2 centigrammes de biiodure d’hydargyre,

malgré un traitement local minutieux par des pulvérisations à