DEUXIÈME OBSERVATION PERSONNELLE

Kut..., russe, fait prisonnier en septembre 1914 sur les bords des lacs Mazurie. Le malade entre au lazaret Elysinm pour tuméfaction douloureuse de la région du cou et augmentation du volume de la langue.

Comme le malade précédent, celui-ci travaillait depuis longtemps déjà à l'extérieur du camp, dans une usine. Ils étaient environ cinquante prisonniers russes dans une sucrerie. Le travail était pénible : fardeaux lourds à charrier toute la journée. La nuit, ils étaient parqués dans l'intérieur d'une baraque en bois dans des conditions matérielles déplorables. La nourriture était insuffisante et surtout trop liquide. Les prisonniers étaient vêtus d'habits en lambeaux; leurs bottes prenaient l’eau; quelques-uns n'ayant même pas de

Chaussures étaient réduits à marcher les pieds chaussés de toile Ils

n'avaient que des facilités très limitées de se rendre aux douches. Ce prisonnier avait lutté dans des circonstances aussi défavorables pendant de longs mois. Depuis quelque temps, il avait considérablement maigri.

Une buitaine de jours avant son entrée au lazaret, il s'était aperçu d'une pelite tuméfaction au-dessous de la pointe du menton, empiétant légèrement sur le côté droit et complètement indolore. Le sujet

avait eu de nombreuses fluxions dentaires, indice de carie, la der-

nière avait précédé de dix jours environ l'apparition de la tumeur sus-hyoïdienne.

Sachant l'accueil qui lui aurait immanquablement été fait, le prisonnier ne s'était pas fait porter malade de crainte d’être mis à la porte, non point par le médecin qui venait très irrégulièrement, mais par le sous-officier allemand de garde qui passait la visite médicale en son absence.

Le 25 août cependant, la fièvre s'allume et le malade déclare qu'il ne peut plus continuer à travailler. Il y est forcé par la sentinelle, et, Ja nuit venue, il rentre dans sa baraque où il se couche sans diner. Il a des frissons, ilne peut pas s'endormir; en même temps, il lui semble que sa langue s'alourdit et que la tuméfaction qu'il a au cou a grossi, que quelque chose bombe dans sa bouche douloureusement.

Le lendemain, on envoie chercher le médecin civil pour le visiter.

Et celui-ci, au premier coup d'œil, le reconnait malade et le fait rentrer au camp, où il arrive le 26 au soir. Il est immédiatement mis à l'infirmerie et laissé là sans soins, malgré sa température de 40°, en attendant la visite du lendemain. Le médecin allemand du camp s'empresse de l'envoyer au lazaret, où il arrive dans l'après-midi du

27 août 1917.

ÉÉRREE

Appelé immédiatement, je reconnais d'emblée le phlegmon gangréneux du plancher buccal. Ce malade présente le même tableau clinique que le précédent. L'apparition et l'évolution de la maladie avaient été brutales. À l'examen, on constate une tuméfaction plus étendue dépassant la ligne médiane et se prolongeant sur le côté gauche. 11 a tous les signes locaux classiques : bourrelet gingival fluctuant, moins volumineux et n'alteignant pas tout à fait l'arcade dentaire inférieure; sa langue semble moins volumineuse et moins projelée vers le palais, mais il a, par contre, un trismus énorme qui permet une béance infime de la bouche par laquelle s'échappe une salive plus fétide.

Les signes locaux de compression paraissent plus graves encore : le malade est asphyxiant et l’interrogaloire est impossible. Il a tous les symptômes généraux de l'infection grave. Il faut intervenir surle-champ.

Fnhardi par le premier résultat obtenu, mon précédent malade étant sur le point de quitter le lazaret, guéri, et aidé aussi, il faut bien le dire, du Précis de chirurgie d'urgence courante de Veau que M. le doyen Sigalas, de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux, avait bien voulu m'envoyer et qui m'était arrivé dans l'intervalle des deux cas d’angine de Ludwig, je n’eus plus d'hésitation à opérer seul, sachant qu'une heure de perdue pouvait compromettre le succès.

Je m'en tins-aux données présentées par Veau dans son ouvrage et je fis administrer le chloroforme au malade. Mais vers le milieu de l'opération, celui-ci respirant très mal et devenant subitement noirâtre, je dus suspendre complètement l'anesthésie. Je reconnus plus tard quel danger j'avais fait courir à mes malades en leur donnant le chloroforime.

J'étais d'avance décidé à pénétrer jusque dans la loge sublinguale. Je changeai la direction de mon incision : au lieu de faire une incision médiane allant de deux travers de doigt de la pointe du menton à un centimètre du larynx, je fis une incision transversale, à un travers de doigt du bord du maxillaire inférieur, longue d'au moins 5 centimètres el dépassant la ligne médiane du côté gauche. Je

retrouvai nettement mes ‘plans musculaires : digastrique, mylo-

Vas

hyoïdien que j'incisai successivement. Je fais une brèche dans la loge sublinguale avec la sonde canelée et je pénètre au travers avec la pince de Kocher. Un mélange de sang et de pus fétide à l'extrême sort de la plaie, environ de la valeur du contenu d'un verre à liqueurs. Avec une seringue, nettoyage de la cavité au moyen d'eau oxygénée. Formation d'une boutonnière sur le plancher buccal par laquelle on tire, grâce à la pince de Kocher introduite par l'orifice, - un drain de gros calibre. Puis pansement humide.

Vers quatre heures, bains de bouche permanganatés, lavage à l'eau oxygénée. Injection d'huile camphrée 4 ce. Continuation du même traitement le lendemain : six lavages précédés de bains de bouche, huile camphrée.

Le 29 août 1916, le malade commence à avaler. Sa température est tombée. La respiralion est facilitée. Dans le pansement, on voit une sorte de mèche de la longueur de la moitié d'un doigt et de l'épaisseur d'un petit crayon, débris sphacélé de tissu cellulaire. Pendant les trois jours qui suivent, des fragments de moindre importance s'éliminent ainsi par les lavages. La tumeur estencore grosse, quoique son volume ne soit pas comparable à celui qu’elle avait avant l'opéralion. Elle est dure par endroits. On compte sur le temps pour remettre tout cela en état. D'ailleurs la langue est devenue mobile, a diminué de volume, le plancher buccal est revenu presque à son état normal.

Le 12 septembre, la tumeur avait complètement disparu, l’écoulement s'était tari, la plaie s'était refermée amenant la guérison et ne laissant subsister après elle qu'une vilaine cicatrice adhérente aux plans profonds et longue de 5 centimètres.

Notre étonnement fut grand de voir deux cas d’une maladie considérée comme rare, à un intervalle aussi court, et d'une similitude aussi complète. Nul doute que le milieu bien spécial dans lequel nos deux malades s'élaient trouvés avait contribué puissamment à les prédisposer à celle grave affection.

SYMPTOMATOLOGIE

Début. — Chez un sujet déjà porteur de dents cariées possédant ou non un petit ganglion sous-maxillaire indolore, ou ayant une dent de sagesse qui évolue, la fièvre peut s'installer insidieusement, et la douleur apparaît, Mais ces débuts insidieux sont rares.

L'état général est atteint le plus souvent d'emblée. L’affection commence par une fièvre intense (39° ou 40°) précédée de grands frissons. Le malade présente de l’insomnie et de l'agitation nocturne. Son facies s'altère, devient pâle ou terreux. Les conjonctives sont subictériques. Le pouls s'accélère et peut monter à 110, 120 et davantage; il est petit. Les urines sont foncées et rares. Quelquefois le malade présente du délire. Au début, on peut croire à une maladie aiguë grave, car l'affection donne le tableau clinique d'une infection générale (pneumonie, érysipèle).

Les signes locaux portent sur les voies digestives supérieures. La déglutition est rapidement gênée, la mastieation devient impossible. La salive s'écoule par les lèvres béantes, la bouche s'ouvre incomplètement. La respiration et la phonation sont difficiles. ° ÿ

En même temps, du côté du plancher buccal, une tuméfaction apparait projetant la langue vers le palais et provoquant une douleur sourde, gravalique, continue. La région sus-hyoïdienne s’enflamme d'un côté, s’empâte, devient dure. Le gonflement dépasse souvent la ligne médiane et apparait du côté opposé. Quelquefois la tuméfaction est franchement bilatérale. Tout le plancher buccal est rapidement envahi. En deux ou trois jours,

l'inflammalion gagne la joue, le cou, atteignant en profondeur toute l'épaisseur des parties molles depuis la peau jusqu'à la muqueuse.

La peau est cependant intacte dans la plupart des cas. Rarement elle est sillonnée de gros vaisseaux veineux dilatés ou marbrée de petits îlots noirâtres, indice de gangrène. Elle est mobile, à peine rosée, et infiltrée seulement d’un léger ædème.

Au palper, on n'a pas la sensation de fluctuation. C'est que la tuméfaction est profondément enclavée sous le maxillaire et qu'elle est d’une dureté caractéristique (dureté ligneuse), comme l'os maxillaire lui-même. <

Le temps qui s'écoule, nécessaire à l’apparition de tous les symptômes, est variable suivant les sujets. Cependant en deux ou trois jours, la maladie est caractérisée et sa gravité est établie. Dans certains cas, elle évolue en quelques heures. L'observation de Cocar relatait une évolution de onze jours, mais il est à remarquer que l'angine qui avait précédé le phlegimon avait été l'origine du processus inflammatoire qui s'élait étendu, après une période d'accalmie, jusqu’au plancher buccal.

Les auteurs signalent l'existence d'une tumeur sous-maxillaire, faisant corps avec l'os maxillaire inférieur. « C'est, dit Delorme, un gonflement ligneux, squirrheux, en cuirasse, unilatéral ou bilatéral ». À sa parlie postérieure, on observe un sillon assez profond qui répond aux altaches de l'aponévrose cervicale superficielle sur l'os hyoïde. Rarement la tuméfaction dépasse cette limite.

On doit procéder tout’ d'abord à l'examen de la bouche, si cela est possible. Les arcades dentaires sont.fixées par un trismus plus où moins marqué; entre elles s'écoule une salive plus ou moins fétide. Il est possible d'obtenir, avec un peu de douceur, l'écartement des mâchoires. La langue, le plus souvent tuméfiée, est refoulée vers le palais. Elle est douloureuse. Sous elle apparaît une luméfaction grisâtre quelquefois enduite de fausses membranes à odeur fétide. C'est le bourrelet gingival décrit par Delorme et considéré par certains auleurs comme

pathognomonique du phlegmon du plancher buccal. Il est | inconstant, mais lorsqu'il existe, il dépasse souvent en hauteur le niveau des incisives antérieures.

Par la palpation bimanuelle, les doigts d’une main explorant le plancher buccal, les doigts de l'autre main explorant la région sus-hyoïdienne, on peut se rendre compte de la profondeur de la tumeur, de son siège exact, de sa limitation, de sa consistance. Quelquefois, il est impossible de faire l'introduction du doigt dans la cavité buccale, tant l'espace compris entre les arcades dentaires fixées par la contracture des masséters est faible. La tumeur est souvent dure comme du bois et ne peut être en aucune façon déprimée.

Ces signes sont à leur maximum vers le 4° jour. La gêne de la déglutition et de la respiration allant toujours croissant, l’asphyxie apparaît dans les cas très graves. Le pouls monte à 130, 140. Les phénomènes dyspnéiques augmentent, la phonation, de très gênée qu'elle était, devient parfois impossible. On dirait, suivant la comparaison de Holthouse (A case of sub glossitis, 1869), que « le malade parle comme s’il avait une pomme de terre dans la bouche ».

Si l’on n'intervient pas, abandonnant la lésion à elle-même, la gangrène apparaît, la dyspnée devient extrême et la mort peut survenir par asphyxie (même après lrachéotomie), due à l'extension des lésions vers l’orifice supérieur du larynx. Tantôt des gaz se développent dans le tissu cellulaire, des perforations multiples se font soit du côté des muqueuses buccale, pharyngienne, soit du- côté de la peau, et par ces orifices s'écoule un liquide sanieux, ichoreux et fétide. La peau peut être le siège de phlyctènes contenant une sérosité roussâtre, sanguinolente, d’escarres; ailleurs des marbrures peuvent apparaitre. « Cetle gangrène paraît être l'arrêt de mort du malade (Vignardou, Th. de Toulouse, 1910). Le malade succombe à une infection généralisée, à moins qu'une broncho-pneumonie septique de déglutition, des accidents subits d'æœdème de la glotte ou une syncope brusque ne viennent interrompre tout à coup l'évolu-

tion de cette terrible maladie » (Faron).

Bernard 5

Le Ile

La terminaison fatale peut donc avoir lieu par asphyxie, intoxicalion générale, syncope.

Les deux premiers modes sont les causes de mort ordinairement. Suivant les complications, on a pu distinguer une forme asphyxique par œdème de la glotte ou broncho pneumonie ; une forme seplicémique avec mort dans le collapsus et l’adynamie, et une forme pyohémique avec fusées purulentes dans le cou et le médiastin et suppuration à distance dans les séreuses et les parenchymes.

D'après Vignardou, on distinguerait cinq formes d’après l’évolution du phlegmon gangréneux du plancher de la boucle : foudroyante, suraiguë, aiguë, type habituel, subaiquë où prolongée à répétitions.

Ludwig dit avoir observé la guérison en l'absence de toute intervention, guérison survenant par simple résolution sans évacuation du pus (Ludwig, Kering, Parker, Leube, Demoulin)}, ou par ouverture spontanée de la collection (Timpe, Parker, Schwartz).