DIAGNOSTIC

Le diagnostic du phlegmon gangréneux du plancher buccal est généralement facile à la période d'état, lorsque tous les symptômes ont apparu. La gêne des mouvements de la langue et de la déglutition se montre de prime abord. On décèle une tumeur sous-maxillaire plus ou moins volumineuse; on voit entre les arcades dentaires le bourrelet gingival dur et élevé faire saillie et projeter la pointe de la langue vers la voûte palatine. La palpation montre une dureté caractéristique de la tumeur. La fluctualion manque, mais elle n’est pas nécessaire pour poser le diagnostic, que vient confirmer le début brutal avec fièvre, la marche rapide, l’histoire bien particulière de la maladie.

A la période de début, le diagnostic est plus difficile. Les symptômes ne sont pas tous au complet. Ceux qui existent sont atténués. Cependant il est d'importance capitale de faire un diagnostic précoce.

Il y a deux notions étiologiques qui peuvent donner lieu à des erreurs pour un observateur inattentif : l'angine, les affections dentaires.

La première peut apparaître de la même façon au début, mais on ne peut déceler aucun symptôme morbide au niveau du plancher buccal. Il peut y avoir une pelite tuméfaction sousmaxillaire douloureuse. Mais on voit rapidement que la région amygdalienne est la plus nettement intéressée ; elle est rouge; l’empâtement résultant de la périamygdalite suppurée, ayant provoqué un trismus plus ou moins intense, est reconnaissable et peut être facilement attribué à sa véritable cause. « D'ailleurs

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le nœud de la pièce se joue dans la région amygdalienne Tissier ». -

Les oreillons sous-maxillaires sont généralement bilatéraux d'emblée. Ils nesuppurent paset apparaissenten temps d'épidémie avec intégrité absolue du plancher buccal, une peau colorée, tendue, douloureuse. Parmi les affections dentaires, la simple fluxion simule assez bien le phlegmon du plancher de la bouche. Le début identique des deux affections est dû à des dents cariées. La douleur névralgique et la tuméfaction gingivale sontcommunes. Cependant les phénomènes généraux sont infiniment plus graves dans le phlegmon gangréneux du plancher buceal. II n'y à pas, à proprement parler, de bourrelet gingival. Quelquefois cependant, un ou deux jours sont nécessaires pour poser le . diagnostic différentiel.

L'ostéo-périostite alvéolaire suppurée siège généralement au niveau des dernières molaires. Le bourrelet gingival, s’il existe ici, est moins dur; de même le gonflement sous-maxillaire est moins prononcé, moins « ligneux ». Enfin, la langue n'est pas soulevée vers Le palais.

L'ostéite aiquë suppurée du corps du maxillaire inférieur fait généralement son apparition en même temps que les dents de lait. Là aussi il y a un état général grave, avec fièvre, trismus et tuméfaction. Demoulin nous dit : « le gonflement osseux, s’il avance du côté du plancher de la bouche, comble aussi le sillon gingivo-buccal ; les dents, vile ébranlées, tombent rapidement, ce qui ne se voit pas dans le phlegmon sublingual. Le gonflement sous-maxillaire est œdémateux et n'a pas la dureté particulière à l’angine. de Ludwig. Cependant il faudra réserver le diagnostic qui, au début, présente certaines difficultés. Il faut encore tenir compte de l'âge, car si l'angine de Ludwig peut se rencontrer à tous les âges de la vie, c'est entre vingt et trente ans qu'on l’ébserve surtout; tandis que l’ostéo-périostite ne se trouve que dans l'enfance et dans l'adolescence ». |

Le phlegmon large du cou présente des symptômes spéciaux. L'ins pection montre une différence de siège et d'étendue.

L'adéno-phlegmon sous-marillaire est quelquefois assez diffi-

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cile à différencier. L’inflammation peut s'être étendue au côté opposé; la dureté de la tumeur peut être devenue ligneuse et la langue peut être soulevée par la tuméfaction qui a brisé la résislance opposée par le mylo-hyoïdien. Mais le début a différé complètement. La luméfaction a commencé par l’induration de petites masses ovoïdes limitées, roulant sous le doigt, quise sont fondues et empâtées à la longue. La peau sus-jacente s’est ramollie, a rougi, est devenue adhérente à la tuméfaction. Le trismus existe, mais si l'on parvient à écarter les mâchoires, on n'aperçoit pas de soulèvement de la langue.

La peau garde au contraire longtemps sa coloration normale dans l’augine de Ludwig. Il y a un bourrelet gingival; enfin les signes généraux sont beaucoup plus graves.

Le phlegmon de la loge glosso-thyro-épiglottique, décrit par Brault et Brousse (Revue de chirurgie, 1893), peut être confondu avec l'angine de Ludwig à la période ultime, quand affection a diffusé dans la région sous-maxillaire. « Le diagnostic à cette période peut devenir à peu près impossible » (Cocar). On ne peut l'obtenir qu'en recherchant soigneusement le point de départ el la marche de l'infection. Le diagnostic est au contraire facile au début, l'affection étant franchement cervicale, ne relenlissant pas sur le plancher buccal. Les troubles dysphagiques et respiratoires, très intenses dès le début, ne se trouvent marqués aussi vivement dans l’angine de Ludwig que beaucoup plus lard.

Nous passerons sous silence le diagnostic différentiel avec les affections chroniques de la région cervicale, qui n'entre pas dans la question : cancer, lymphadénome, adénite syphiliique ou tuberculeuse, kysie de la bourse séreuse de Boyer, actinomycose, elc.