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parenchymateuses d'acide phénique, traitement qui ne fut d’ailleurs guère mis en œuvre si ce n’est par lui.

1 n'y a donc pas de traitement médical efficace de l'affection ou, du moins, celui-ci ne peut être employé que dans un but palliatif et ne s'adresser qu’à l'état général du malade. On emploiera le quinquina, l'alcool, les divers toniques pour stimuler les forces et augmenter la résistance du malade. Les antithermiques en honneur combattront avec succès l’hyperthermie.

Le traitement préventif indiqué plus haut ne peut guère être mis en œuvre, l'affection débutant le plus souvent d'emblée, presque à la phase d'état. Il est toujours trop tard pour l'essayer quand les premiers symptômes apparaissent.

Décrivons donc le traitement opératoire.

La voie d'accès chirurgicale pour intervenir sur la région est double. On peut, en effet, aborder le plancher buccal par ses deux faces : la région interne ou sublinguale et la région exlerne ou sus-hyoidienne. < + Quoique la première paraisse être la voie naturelle, la plus courte et la plus facile, elle a été pelit à petit abandonnnée, car le pus ne peut avoir aucune issue avec une ouverture faite par en haut. Il a, au contraire, tendance à séjourner dans le basfond, constitué en avant par la sangle mylo-hyoïdienne, en arrière par la région de la base de la langue.

L'opération est difficulltueuse et Delorme dit que le plus souvent, quand on a à {raiter ces blessés, les mâchoires sont trop serrées pour qu'on puisse faire agir le bistouri sur le pli gingivolingual : l'ouverture risque d’être insuffisante. Un second inconvénient est la déglutition presque fatale des produits septiques de sécrétion du phlegmon. « Et comment enfin faire agir effica- cement un liquide antiseptique par une ouverture pratiquée à ce niveau, pour peu que cet agent soit énergique et, par conséquent, toxique ? » Donc, malgré les quatre succès obtenus par Gauthier à l’aide du galvanocautère, malgré la technique précisée par Jacques et qui consiste à ponctionner à environ un demicentimètre de la face interne du maxillaire inférieur, en ayant

soin de le faire en un endroit choisi, en avant du bourrelet de la glande sublingale, afin de ne pas blesser le frein de la langue, les veines ranines et le canal de Wharton, et à maintenir béant, au moyen d'une pince, l'orifice formé à l'aide de la pointe fine du thermocautère, il est préférable de renoncer à ce procédé eu . égard à tous les inconvénients déjà signalés,

« Pourtant si le malade était traité tout à fait au début et si Von désirait éviter une cicatrice apparente, pourrait-on aborder l'abcès par cette voie » (Faron), mais il faut, dans ce cas, toujours avoir présentes à l'esprit les complications possibles dues à la rétention du pus et des matières gangréneuses (intoxication de l'organisme) et à leur déglutition (broncho-pneumonie).

Cette voie d’accès pourrait peut-être être employée dans les cas où l'on a dû d'emblée pratiquer la trachéotomie pour éviter que l'ouverture du phlegmon soit en contact avec celle de la trachée; cependant au moyen de la teinture d'iode, le danger de l'infection de la seconde par le pus sortant de la première est réduit au minimum.

La voie que les auteurs préfèrent est la voie sus-hyoïdienne. C'est celle que nous avons également employée.

Trois incisions ont été proposées : ncisions transversale, latérale et médiane. L'incision transversale est parallèle à l'os hyoïde, et dirigée un peu en avant de lui. Elle est à déconseiller comme laissant une cicatrice trop marquée.

L'incision latérale a surtout été préconisée par Delorme, sous le nom de section sous-maxillaire. Elle constitue la meilleure intervention dans le cas de phlegmon gangréneux du plancher buccal. Voici en quels termes ce chirurgien décrivait l'opération à la séance du 13 juillet 1892 à la Société de chirurgie : « L'incision de choix est une section sous-maxillaire portée au niveau du maxillaire inférieur, coupant presque toute la région sousmaxillaire et très rapprochée en avant de la ligne médiane. L'épaisseur considérable du tissu cellulaire sous-cutané, qui atteint 4 ou 5 centimètres, sa consistance, qui s'oppose à l’écartement facile des lèvres de la plaie, qui favorise l'hémorragie des vaisseaux béants et rend délicat le pincement de ces vais-

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seaux, force à lui donner cette étendue. Au fond de cette plaie, il faut découvrir le mylo-hyoïdien pour l'inciser ou le déchirer avec la sonde canelée. Ce muscle sectionné, le pus s'écoule; mais pour ouvrir largement la cavité, je crois qu’il est bon d'y introduire le doigt parallèlement au maxillaire, avec prudence sans doute, mais aussi loin qu'il peut pénétrer. Cette incision, qu’à tout prix on doit faire très hâtivement, ouvre parfois toute la cavité. Quand celle-ci se prolonge en arrière, elle se rapproche du cul-de-sac du diverticule amygdalien. Quant à son étendue, il me semble qu'elle ne puisse guère entrer en ligne de compte, quand il s'agit d'une affection si grave.

» Cette incision n'est pas tout. Dans les cas de phlegmon septique, il faut,en effet, désinfecter la poche d’une façon incessante, au moins les premiers jours... Désinfecter avec le même soin la bouche, dans laquelle le pus se déverse parfois en partie. Chez un de mes malades, j'ai poussé avec une force croissante une solution boriquée jusqu’à ce qu'elle ressorte claire, et j'ai répété fréquemment ces lavages dans la journée... Un tube de drainage, que l’on enfonce parfois très loin, favorisera les lavages et permettra d'en obtenir le maximum d'effet utile ».

Veau, dans sa Pratique courante et chirurgie d'urgence (Paris, 1909), donne les précisions techniques suivantes : «il faut intervenir rapidement et aller jusque dans la loge sublinguale. L'abcès, dit-il, souvent non collecté, est profond, bridé en bas par le mylo-hyoïdien que vous devrez traverser, il refoule en baut la glande sous-maxillaire et la langue, d'où asphyxie. L'incision sus-hyoïdienne doit être pratiquée à un (ravers de doigt du bord maxillaire, longue de quatre travers de doigt au moins et dépasser la ligne médiane du côté opposé à la lésion. Si la tuméfaction est tellement diffuse que vous ne savez de quel côté est le mal, faites une longue incision bilatérale. Au-dessous - de la peau infiltrée, vous reconnaitrez peut-être le peaucier, mais vous devrez voir nettement le ventre antérieur du digastrique que vous inciserez. Vous serez alors sur le rideau musculaire du mylo-hyoïdien. Incisez-le sur toute la longueur. Vous êtes dans la loge sublinguale. Il est possible que vous ne trou-

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viez qu'une infiltration séreuse. C'est le caractère de cette affection. Mais que ce ne soit pas une raison pour ne pas aller moins profondément. Ne vous arrêtez que lorsque vous serez sur la muqueuse buccale. Ne vous contentez pas de voir la glande sublinguale, car il est trop facile de prendre la glande sous-maxillaire pour la glande sublinguale. Lavez à l'eau oxygénée. Mettez deux ou trois gros drains. Renouvelez les lavages et le pansement deux fois par jour et faites en abondance des injections de sérum.

IL est possible que votre malade meure rapidement de septicémie. S'il guérit, il vous devra la vie.

Les drains seront diminués de calibre vers le dixième jour. À ce moment, si l'odeur est moins infecte, vous ferez un pansement humide à l’eau bouillie. Il faudra des semaines pour obtenir la cicatrisation ».

C'est celle technique que nous avons suivie point par point pour trailer nolre deuxième malade, et le résultat heureux fut obtenu en beaucoup moins de lemps que nous ne l'espérions.

. L'incision médiane en cas de phlegmon bilatéral va de la saillie mentonnière en avant jusqu'à l'os hyoïde en arrière. Cependant, le champ ouvert au chirurgien est moins grand que celui qui lui est fourni par l'incision latérale. Cette ligne d'incision est de plus en plus délaissée.

L'usage du thérmocautère, au lieu de celui du bistouri, a été

-conseillé par M. le professeur Reclus et présente un certain nombre d'avantages dont le plus grand est l’hémostase.

Cependant on voit moins bien le chemin suivi. Aussi comme les risques d'ouverture de vaisseaux sont minimes, on emploie généralement le bistouri. La peau souvent mobile, à peine rosée, tardivement infiltrée, le tissu sous-jacent, œdématié, de consistance ligneuse, offrent une certaine résistance pour être incisés. Il faut aller jusqu'au ventre antérieur du digastrique et jusque sur la sangle du mylo-hyotdien que l’on effondre avec la sonde canelée ou mieux que l’on incise sur elle. Après quoi, on pénètre dans le foyer gangréneux d’où s’échappent un pus, bouillon sale et des gaz fétides. Quelquefois, on trouve plusieurs foyers