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accolés les uns aux autres, et que l’on ouvre secondairement, ou qui s'évacuent spontanément de quelques heures à quelques jours après l'opération.

On va ainsi jusqu'à la muqueuse buccale. Dans les deux cas rapportés, nous n'avons pas craint, en introduisant la pince hémostatique sous le plancher de la bouche, dans le but d'agrandir l'ouverture de l'abcès, de faire faire saillie à l'extrémité des pinces recouverte de la muqueuse et de pratiquer une petite boutonnière au bistouri sur le plancher de la bouche lui-même, au lieu d'élection où l’on faisait autrefois la ponction. La pince sort à l'extérieur, on l'entr'ouvre et l’on saisit entre ses mors un gros drain que l'on lire à travers la plaie de haut en bas jusqu'aux lèvres de l'incision sus-hyoïdienne. Celte pratique à pour but d'assurer un drainage encore plus parfait de la poche du phlegmon. | Nous ne sommes pas éloigné de croire que cette manière de faite, que certains trouveront peut-être un peu aventureuse, a provoqué très rapidement, dans les deux cas, la désinfection du foyer gangréneux. Cette disposition nous a permis de faire commodément cinq à six lavages journaliers de la plaie. Nous pensons que le liquide antiseplique, traversant ainsi avec une certaine force toute la région de haut en bas par le conduit que forme le drain, entraine plus facilement hors du foyer les particules solides sphacélées qui peuvent s’y trouver et désinfecte plus rapidement les points suppurants. Un lavage, effectué de bas en haut, est toujours incomplet et ne serait pas aussi efficacé. Le délai extrêmement réduit de réparation de la plaie, la guérison extrêmement rapide (la cicatrisation ayant été obtenue en dix-huit jours dans le premier cas, en quinze dans le second), prouvent l'excellence de la pratique suivie.

Une seule objection, qui à première vue pourrait avoir une grande importance, peut être faite. Vous mettez en communication, nous dira-t-on, le foyer, la plaie opératoire, avec la bouche, ce milieu si riche en germes pathogènes de toules sortes à l'élat normal et dont la virulence est certainement augmentée ‘au cours du phlegmon gangréneux du plancher de la bouche,

On pourrait répondre que l'expérience n’a pas produit de résultat fâcheux, comme on aurait peut-être pu l'imaginer a priori, bien au contraire. L'explication, à notre avis, est la suivante. Il y avait communicalion de haut en bas d’une cavité moins infectée, la bouche, dans une autre, le foyer gangréneux qui l'était sans conteste bien davantage. Donc, pas d’inconvénients immédiats. Mais les associalions microbiennes. Eh bien! les chances d'associations microbiennes étaient réduites au minimum par des bains de bouche antiseptiques très fréquents et précédant chaque - drainage de la plaie. Puis, quan, au bout de quelques jours, le foyer commença à se déterger, le drain fut diminué de calibre afin de rétrécir l'orifice buccal artificiellement formé. Le 1° jour, on estima que les deux cavités, la bouche et le foyer du phlegmon, élaient à peu près ni plus ni moins infectées l’une que l’autre; on relira Je drain afin de permettre la cicatrisation complèle de la muqueuse du plancher buccal et d'empêcher ainsi complètement 14 pénétralion des germes de la bouche dans la cavilé inférieure qui lendait chaque jour à se désinfecter davantage, tandis que la cavité buccale elle-même restait toujours dans un élat de microbisme latent. Un drain fut placé dans l'angle supérieur droit, l'autre dans l'angle supérieur gauche de la plaie afin de rétablir le drainage par le procédé ordinaire, méthode que nous avons suivie dans notre deuxième cas.

L'eau oxygénée nous a donné de bons résultats.

Cependant les auteurs conseillent pour la désinfection du foyer la teinture d’iode fraîchement préparée à l'aide de quinze parties d'alcool à 95° pour une partie d'iode. À l'iode porphyrisé, assez cher et souvent impur, on préfère l'iode précipité. Les parois du foyer gangréneux sont badigeonnées à plusieurs

reprises et jusque dans leurs moindres anfractuosités au moyen d’un tampon d’ouale imbibé d'iode et monté sur une pince de Kocher. | |

Ce traitement a donné un résultat excellent dans tous les cas signalés par M. le professeur Reclus. Après quelques heures, la température tombe, la respiration devient facile, les douleurs disparaissent.

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A la première incision, dit Faron, il peut très bien ne s'écouler que peu de pus, maisseulement une sanie pulride et des déchets sphacélés. Bientôt cependant, le foyer central se déterge, les cavités secondaires s'ouvrent el donnent issue à un pus franchement purulent. [l n'y a plus désormais qu’à continuer les badigeonnages à la teinture d'iode plusieurs fois par jour et faire un,gros pansement sec pour absorber lout ce qui s'échappe de la plaie.

En même temps, le traitement tonique du sujet n'ayant pas été négligé, les divers émonctoires ayant été ouverts, on peut espérer voir le malade reprendre petit à petit ses forces, ses couleurs, et la plaie se cicatriser avec une rapidité vraiment surprenante dans les cas favorables.

La complication locale, l'asphyxie, peut être traitée par la trachéolomie. Ce danger passé, on intervient alors, localement, comme cela a été exposé plus haut.

Quel est le mode d’anesthésie à employer? Veau dit que l’anesthésie générale est indispensable. Cependant elle est des plus dangereuses, et nous avons failli en faire la triste expérience avec notre second malade. En effet, ces malades, présentant des troubles respiratoires, sunt menacés d'œdème glottique.

Au cours d’une anesthésie chloroformique, on signale un cas de mort (Hugues, The Lancet, 23 mars 1895). M. Piquand nous a cité deux cas analogues, et M. Pollet a rapporté un cas observé en 1908 à l'hôpital Beaujon, où le malade mourut avant l'opération dès la première bouffée de chloroforme.

Ce n'est pas pour dire cependant que l’anesthésie générale soit toujours falale, témoin notre premier cas où nousemployâmes le chloroforme. Suivant les indications de Veau, nous utilisâmes encore cet anesthésique dans notre second cas, mais nous fûmes obligé d'en faire interrompre l'administration au cours de l'opération, le malade ayant eu une respiration très difficultueuse et son élat général nous ayant donné les plus vives: inquiétudes.

Néanmoins, pour éviter loule chance de syncope, il est préférable, lorsqu'on ne peut pas pratiquer l’anesthésie locale, de

s'abstenir complètement de tout anesthésique général, ne

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Voici, d’après M. Piquand, la technique de l’anesthésie locale. « L'anesthésie locale est tout particulièrement indiquée dans les cas de phlegmon diffus du plancher, d'angine de Ludwig, en raison des troubles respiratoires et de l'énorme mortalité im putable à l'anesthésie générale. Il est d’ailleurs assez délicat d'obtenir une anesthésie complète : une première série d'injections traversera la peau sur le trajet que suivra tout à l'heure le thermocautère, c’est-à-dire, le plus souvent, à droite et à gauche de la ligne médiane; on fera une longue traînée analgésique allant du rebord du maxillaire à l'os hyoïde. On passera ensuile à l’anesthésie des plans profonds, mais il ne faut pas oublier que l'épaisseur des lissus œdématiés est toujours énorme, et qu'il faudra traverser le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose avec le ventre antérieur du digastrique et le mylo-hyoï-

dien. Avec l'aiguille courbe, on fera au moins deux séries d’injections, l’une dans le tissu celluleux, l’autre dans la masse musculo-aponévroltique sous-jacente.

Pour avoir une anesthésie parfaite, il faut, d’une part, bien

infiltrer loute la région et pour cela 25 à 30 cc. de la solution seront nécessaires, et, d'autre part, attendre longtemps, car la novocaïne diffuse lentement dans ces tissus enflammés et œdématiés. Au bout de 10 à 15 minutes seulement l’anesthésie sera complète et l’on pourra sans douleur creuser au thermocautère une large tranchée de 6 à 7 centimètres de longueur qui ne s'arrêtera qu'après avoir effondré le mylo-hyoïdien et ouvert largement le foyer gangréneux.

Le professeur Reclus emploie la solution suivante :

Sérum physiologique............ 100 grammes.

Novocalneé..thertern rain 0 gr. 59 Solution d'adrénaline à 1 p. 1.000. XXV gouttes.

En se servant d’une seringue de 2 ce., chaque seringue contient 1 centigramme de novocaïne et une demi-goutte d'adrénaline, ce qui permet de compter exactement la quantité d'alcaloïde employé. Faron, dans sa thèse, dit que le sérum est préférable à l’eau stérilisée; il recommande de faire le mélange

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. des solutions extemporanément, car ce mélange s’altère facilement, et le pouvoir anesthésique est diminué. L’adrénaline est stérilisée par l’ébullition. Elle est préférable à la suprarénine. Elle doit être de provenance sûre et de fabrication récente, car, dit Piquand, une coloration rosâtre ou jaune de la solution correspond cliniquement à une diminution notable des propriétés hémostatiques et anesthésiantes de l’adrénaline.

Décrivons, en terminant, le procédé d'anesthésie régionale préconisé par V. Pauchet (1), Santoni (2), Labouré (1), Sourdat (1). Ces auteurs décrivent trois modes d’anesthésie locale :

« 1° Anesthésie locale à la Reclus.— Infiltration de la peau et des tissus cellulaires sous cutanés, à l'endroit même où passera le bistouri ;

» 2 Anesthésie périphérique. — Le champ opératoire est circonscrit par une barrière d'infiltration superficielle et profonde, de façon à interrompre les conduits nerveux. Tout le champ opéraloire se trouve ainsi anesthésié et non modifié dans sa structure ;

» 3° Anesthésie tronculaire. — Par l'infiltration d'un tronc, on obtient l’insensibilité de tout un champ correspondant à la distribution de ce lronc nerveux ».

Ces lrois modes anesthésiques ne sont pas exclusifs ‘et au fail se combinent souvent dans la pratique.

Voyons l'application de ces trois méthodes pour l'opération du phlegmon gangréneux du plancher de la bouche.

Le premier mode, dit de Reclus, n'est pas commode parce qu'il s'agit de lissus enflammés et irrités.

Le deuxième mode (périphérique) donne des résullats de beaucoup meilleurs ; c'est même celui que l'on doit préférer, en général, Surtout si on n'est pas familiarisé avec le procédé d'anesthésie tronculaire.

On délimile ainsi un quadrilatère irrégulier dont Les deux

(1) Pauchel, Sourdat et Labouré, Anesthésie régionale, Doin, éditeur, 1917. (2) Docteur Sanloni, Anesthésie régionale, 1918, Schneider et Mary, 18 bis, rue Raspail, Paris-Levallois.