CONCLUSIONS

Le placenta marginé et le placenta cireumvallata sont deux manifestations d'un même état dont le placenta marginé exprime le plus haut degré.

La collerette indispensable pour porter le diagnosic de placenta marginé n’en est pas la cause, mais seulement l'effet.

Le placenta marginé n’est pas la conséquence d’un processus inflammatoire, mais bien d’un trouble survenu dans l’évolution d’un processus physiologique.

Les processus physiologiques normaux sont la distension utérine et la pression endovulaire.

La parité el les maladies générales sont les principales causes pouvant entraver le développement physiologique de l'utérus et modifier la pression endovulaire.

Les accidents au moment de la délivrance sont très fréquents et doivent surtout attirer l'attention, Ainsi que le montrent nos statistiques provenant de la collection de la clinique obstétricale de

NC se distendre suffisamment. Quand la rigidité n'est pas suffisante pour empêcher la grossesse de suivre son cours, elle peut cependant suffire à former le placenta marginé. I n'y à qu'une différence de degré entre la cause qui produit l'avortement et le placenta marginé. Dans le premier cas, la rigidité de l'utérus arrête le développement de la grossesse, dans le second, le développement régulier du placenta.

Le nombre plus grand de métrorragies qui accompagnent le placenta marginé dans les premiers mois de la grossesse, de même que le plus grand nombre d'accouchements prématurés et d'hémorragies de la délivrance, sont encore des signes de la rigidité de la paroi utérine.

Chez les primipares, cette rigidité est due à une incapacité congénitale et au manque d'habitude de l'organe à sa fonction. Quant aux multipares, elles ont soit de la sénilité de l'organe, soit un processus pathologique amenant une dégénérescence fibromateuse de l'utérus.

Chez les femmes dont l'avortement est dû à une insuffisance de distension de la paroi utérine, les grossesses répétées font disparaître graduellement la rigidité pour, finalement, permettre à la gestalion d'arriver à terme, de même pour le placenta marginé, où plusieurs grossesses distendent suffisamment la paroi de l'utérus pour que le placenta puisse régulièrement s'accroitre.

Pour Sfameni l'insuffisance de distension de la paroi ultérine est encore démontrée par la coïncidence du placenta marginé avec le placenta prævia et inséré à l'angle tubaire, parce que dans les cas où le placenta a une insertion basse, il est plus rapproché de l'orifice

ENTRE interne du col dont la dilatation point de l'utérus où la dilatation est minima, de même qu'au niveau de l'orifice des trompes.

. Liepmann (1) s’est livré à des recherches minutieuses sur quatre utérus avec placentas marginés qu'il a pu recueillir successivement. Ses conclusions sont que les placentas marginés el cireumvallata sont produits par un plissement des membranes. Le placenta marginé provient du placenta circumvallata par aplatissement du repli membraneux, sous l'influence de l'élévation de la pression interne et du défaut de place. L’endométrite déciduale, qui produit les infarctus, ne cause pas le placenta marginé,mais est un effet secondaire du plissement des membranes, qui se fait à une époque où la caduque réfléchie n’est pas encore soudée à la caduque vraie. Le plissement membraneux est causé par le refoulement du sac ovulaire quand le placenta est inséré anormalement à l'angle tubaire ou prævia, ou par une diminution de quantité du liquide amniotique.

Kræmer (2) explique la formation du placenta marginé par des troubles survenus dans les processus qui concourent physiologiquement à la formation du placenta normal. Il faut considérer la pression intra-ovulaire et le {tonus utérin et en plus un processus dont l’évolution régulière constitue le placenta normal. C'est une division de la caduque vraie, qui d’après lui se produit au niveau du bord décidual ovulaire de la caduque vraie et a pour effet d’allonger en quelque sorte

(4) Liepmann — Centralblatt für Gynæhologie, 1906, (2) Kræœmer. — Centralblatt für Gynæhologie, 1907,

Le des agents dont nous venons de parler. L'’anneau fibreux n'est donc pas la cause, mais l'effet du placenta marginé. Aussi Fabbri avait-il raison de dire que les dépôts fibrineux du placenta marginé étaient les mêmes que ceux qu'on voit normalement à la périphérie du placenta ordinaire.

Le placenta marginé se forme de la même manière que le circumvallata.

Le manque de distension active de la paroi utérine et le manque de pression endovulaire donnent lieu à un résultat un peu différent. Du premier dérive un manque d'expansion de Ja face fœtale et de la face utérine, alors que du dernier dérivé seulement le manque d’expansion de la face utérine.

Dans ce dernier cas la face fœtale et la face utérine ne s’accroissent pas parallellement, le tissu placentaire au contraire se développe comme s'il n’y avait rien d'anormal, sans cela la grossesse ne pourrait suivre son cours. La pression endolacunaire à son tour va agir et forcer le placenta à augmenter en épaisseur et latéralement. La sérotine marginale au lieu de s’aplanir se soulèvera vers la cavité de l'utérus. Les conditions de formation de la marge placentaire sont réalisées. Elles démontrent nettement que Delore avait tort de nier un rôle à l'utérus dans cette formation.

Si,au manque de distension de la paroi utérine s'ajoute un défaut de pression endovulaire, le même phénomène se produira.

En résumé, le placenta marginé se constitue par la perturbation de l'action des facteurs qui président à l'accroissement normal du placenta.

Pour prouver que cet exposé n'est pas une simple hypothèse, nous allons maintenant passer en revue les faits cliniques et étudier s'ils sanclionnent cette manière de voir.

Commençons par étudier le cas dans lequel le placenta marginé est dû à un manque de pression endovulire. On sait que le placenta marginé s'accompagne d'oligo-amnios. La clinique distingue une forme d’oligoamnios primaire et une secondaire. La forme secondaire est consécutive à une rupture intempestive des membranes et ne coïncide Jamais avec le placenta marginé. On ne le rencontre que dans la forme primaire, alors que le manque de liquide amniotique et de pression endovulaire ont pu faire sentir leur action pendant la phase de développement du placenta.

Dans la grossesse extra-membraneuse, le placenta est toujours marginé. Ce phénomène s'explique de la manière suivante: les membranes ovulaires s'étant déchirées et le fœtus étant devenu libre dans l'utérus, la pression ovulaire devient nulle. La margination du placenta sera d'autant plus forte, que la sortie du fœtus hors de ses enveloppes se sera produite plus près du début de la grossesse, c’est-à-dire moins la phase de développement étant avancée. Dans la grossesse extraamniotique on ne rencontre pas le placenta marginé, parce que les eaux de l’amnios restent contenues dans le sac chorial et la pression endovulaire y estmaintenue.

Le placenta marginé s’observe aussi avec fréquence chez les primipares et chez les multipares. La cause qui dans les deux cas produit le plus grand nombre d’avortements est la rigidité de la paroi utérine, qui ne peut

Ms M. le professeur Fabre, 35 fois sur 108 il y a des hémorragies de la délivrance et 32 fois les membranes sont en totalité ou en partie retenues à l'intérieur de la cavité utérine.

VIT. Les phénomènes pathologiques, comme hémorragies de la délivrance, rétention des membranes, grossesse extra-membraneuse, insuffisance de développement du fœtus, ne sont pas produits par le placenta marginé, mais sont comme lui le résultat des troubles énumérés plus haut.

Vu :

Vu : Le Président de la Thèse, Le Doyen, FABRE.

HUGOUNENOQ.