CHAPITRE DEUXIÈME

Préparation du mélange. — Technique

opératoire.

Le mélange iodoformé de Mosetig, tel que nous le décrirons plus loin, ne satisfit pas pleinement toujours son auteur. Mosetig eut, un instant, l’idée de modifier sa formule primitive, par suite de l’odeur insupportable de liodoforme. Mais, il y revint bièn vite et de façon définitive. En France, Bérard et Thévenot expérimentèrent des mélanges pouvant être substitués à celui de Mosetig. Vignard (de Lyon) essaya la paraffine fusible à : 60°, mélangée à l’iodoforme. Ces diverses tentatives furent suivies d'accidents graves et d'élimination. Leurs auteurs se reconcilièrent avec la formule de Mosetig. À l'heure actuelle, certains chirurgiens, comme M. le professeur Jaboulay, de Lyon, remplacent l’iodoforme par le xéroforme. Celui-ci n’a été employé que chez deux de nos malades.

Le mélange employé à la clinique chirurgicale infanüle d'Alger est ainsi composé, suivant la formule de Mosetig-Moorhof :

Lodoioemes. ALP moe . 60 parties Huile deSésame 4: .... 40 parties PA SE EN NE 40 parties

Il nous paraît nécessaire d’insister sur le mode de préparation du mélange. Son importance est capitale. En effet, la poudre d’iodoforme contient des germes microbiens et des spores. Il est donc nécessaire de la soumettre à une véritable stérilisation si l’on ne veut pas

caf

s’exposer à des méprises. Nous nous demandons même si les résultats peu heureux obtenus par certains chirurgiens, si les éliminations plus ou moins précoces du plombage ne sont pas dus à une infection — atténuée peut-être — mais existant véritablement. On ne conçoit pas, à priori, les raisons pour lesquelles l’iodoforme aseptique ne pourrait être toléré par l'organisme jusqu'à sa complète résorption. Normalement, on doit assister à la résorption progressive, alors que la cicatrisation opératoire est tout à fait terminée.

La difficulté d'obtenir un mélange de Mosetig parfaitement stérilisé résulte de ce que l’iodoforme ne peut être soumis à une température élevée sans subir une entière décomposition. Aussi, nombreux sont les procédés de préparation.

Citons, d’abord, la technique de Von Mosetig empruntée à la thèse de Collenet (Lyon).

Dans un vase stérilisé, en verre, cylindrique de préférence, on introduit l'huile de sésame et le blanc de baleine. Les deux substances que l’on porte au bainmarie, à la température de 80°, se mélangent et forment un liquide assez clair. C’est alors que, tout en chauffant, on ajoute l’iodoforme finement pulvérisé, en agitant constamment. Cette agitation est destinée à répartir riodoforme le plus uniformément possible dans le mélange. Lorsque le mélange semble parfait, on retire du feu et on laisse refroidir, tout en agitant continuellement. La solidification se produit à 50° environ. Le flacon est obturé avec un bouchon de caoutchouc stérilisé.

D'autres chirurgiens, désirant obtenir une stérilisation plus certaine, procèdent d'une autre façon et portent le mélange iodoformé à une température plus élevée. Rendu, par exemple, indique dans sa thèse la technique suivante: Après chauffage dans une capsule de l'huile de sésame et du blanc de baleine, le mélange est projeté à 60°

di, he

environ sur la quantité voulue d'iodoforme pulvérisé. Le mélange bien complet mis dans un flacon de verre, appelé calamar, est porté à l’étuve à 110°, stérilisé pendant une demi-heure et agité ensuite afin que son homogénéité soit parfaite.

Nous avons expérimenté ce mode de préparation. Effectivement, le mélange ne se décompose pas à 410°, à condition de ne le chauffer que pendant une demi-heure. Dès qu’on dépasse cette limite, il se décompose. Nous sommes donc tenté de croire que si le mélange ne se décompose pas dans la première demi-heure de chauffage c’est qu'il n’est pas porté à la température de 110° dans toute son épaisseur.

A l’hôpital de Mustapha, voici le mode de préparation employé jusqu'ici par le service de la pharmacie : Après stérilisation à 110° de l'huile de sésame et du blanc de baleine, on verse la poudre d’iodoforme dans le mélange obtenu et on agite afin d'obtenir une complète homogénéité. Le flacon contenant le mélange est bouché et celui-ci est utilisé sans nouvelle stérilisation.

Un procédé qui paraît donner également une grande sécurité est le procédé de la tyndallisation. Il consiste en ceci : La poudre d’iodoforme, conservée dans des flacons de petit volume, est projetée sur l'huile de sésame et le blanc de baleine préalablement stérilisés. Le flacon conservant le mélange est vivement agité, puis chauffé une heure à 60°. Ce chauffage est répété trois fois.

Comme le mélange se solidifie en se refroidissant,il suffit de le mettre au bain-marie pour le liquéfier et de l’agiter vigoureusement avant de le verser dans la plaie.

Plusieurs chirurgiens, en particulier Vignard (de Lyon), emploient cette tyndallisation.

Vignard conserve le mélange iodoformé ainsi stérilisé dans des tubes à couleurs analogues à ceux employés pour conserver la vaseline stérilisée.

LE M0 CSS

Le plombage peut être effectué en un ou deux temps.

Les chirurgiens, partisans de l’opération en deux temps, préparent, dans une première intervention, une cavité aussi aseptique que possible et sèche. Dans une seconde intervention, ils coulent le mélange et referment la plaie opératoire.

D’autres chirurgiens, au contraire, réunissent les deux interventions et versent immédiatement le mélange dans la plaie qu'ils referment.

Le malade est préparé comme pour une intervention ordinaire, badigeonné à la teinture d’iode et anesthésié. La bande d’'Esmarch est placée à la racine du membre.

La première préoccupation du chirurgien est d'obtenir une stérilisation aussi complète que possible dans les foyers suppurés et parfaite dans les cas de tuberculose fermée. L’asepsie opératoire doit donc être des plus rigoureuses et nécessite des précautions extrêmes de la part de l’opérateur qui revêtira ses mains de gants stérilisés et changés au besoin au cours de l’intervention. Le chirurgien enlève les foyers de nécrose et les séquestres, détruit les zones d’ostéite encore en évolution. Les cavités sont largement évidées avec la curette, la gouge ou la fraise, selon l'importance des lésions. Un aide peut aspirer avec la trompe à eau la plus grande partie du sang et des fongosités. IL est très important de ne s'arrêter qu'en tissu franchement sain, en s’efforçant d'obtenir une cavité étalée, peu profonde et sans anfractuosités. La cavité créée est ensuite irriguée soigneusement, avec une solution d’eau oxygénée, et asséchée au moyen de l’appareil à air chaud. La bande d’Esmarch placée à la racine du membre assure généralement une hémostase suffisante. Cependant, dans l’ostéomyélite, les hémorragies osseuses sont si difficilement taries qu'un tamponnement souvent prolongé de la cavité est nécessaire avant d'y couler le mélange.

Certains chirurgiens arrêtent ici leur première inter-

Fe ed

vention. Dans ce cas, après un séchage aussi parfait que possible de la cavité, ils abandonnent dans la plaie non suturée des tampons de gaze stérilisée imbibée d’eau oxygénée qu'ils laissent en place pendant quarante-huit heures, après lesquelles a lieu généralement le second temps de l'opération.

La deuxième partie de l'intervention consiste dans l’introduction du mélange dans la cavité. Le mélange doitil être introduit à l’état liquide ou à l’état pâteux ? Mosetig l’employait à l'état liquide. Les continuateurs de Mosetig l’imitèrent à l’exception d’Elsberg qui employa le mélange à l’état de ciment. Actuellement, le mélange iodoformé chauffé à 55° a les faveurs des chirurgiens. On le verse lentement en quantité assez abondante jusque sur les parties molles. Le mélange s’insinue jusque dans les plus petites anfractuosités de la cavité. On le tasse avec soin au moyen d'une spatule ou d’un tampon de gaze stérilisée et on le laisse se solidifier. La suture cutanée est faite de préférence au fil métallique qui maintient plus solidement rapprochés les bords de la plaie et est suivie d’un pansement sec ordinaire. Il est très utile de mettre un appareil-plâtré qui assure une bonne attitude au membre opéré. On n'’enlève la bande d’Esmarch qu'après achèvement complet du pansement.

Dans le plombage en un temps, le mélange iodoformé

est coulé dans la plaie, immédiatement après la cure radicale des lésions, hémostase et assèchement parfaits. La plaie généralement non drainée, est suturée au fil métallique.

Pour les lésions peu étendues (spina ventosa), le pansement est fait quinze jours environ après le plombage. Pour les interventions graves (coxalgie, etc.), le pansement n’est fait que trente ou quarante jours après l'opération, à condition que le malade ne présente pas de fièvre.