Congrès de Chirurgie, oct

5) AUFFRAY, In thèse Rosenstein.

“a mie

LE tence d'abcès ou de Hautes. un état fébrile peu ac: « centué sont autant de circonstances défavorables « dont on doit tenir compte, mais aucune d'elles ne « peut créer une contre-indiçation formelle. » (x)

L'évidement et le plombage consécutif suffisent aux lésions bacillaires limitées : la réparation se fait” ‘seulement d’une façon plus lente et moins complète que dans les cavités ostéomyélitiques. Cependant Îles tentatives faites dans des cas de Spina Ventlosa ont donné des résultats peu encourageants en général®

Il s’agit, il est vrai, d’os de petites dimensions, avec des localisations multiples, des lésions souvent suppuréeÿ, fistuleuses ou sur le point de le devenir, avec une peau rouge, amincie, infiltrée, où l’ablation des tissus lésés ne laisse qu’une coque mince, incapable souvent de suffire aux besoins de réparation.

Malheureusement le bacille de Koch ne reste pas toujours cantonné dans le tissu spongieux des épiphyses et des os courts, ses habitats de prédilection ; il franchit les barrières osseuses, envahit les articulations voisines donnant lieu à des lésions ostéo-articulaires diffuses et étendues. |

Si la lésion arrive à se faire jour à l'extérieur, les microbes, venus du dehors, créent des infections secondaires d’où une suppuration interminable ne cédant qu'à des résections parfois assez étendues.

Frappé des résultats obtenus dans le plombage des

(1) Nové-JosseranD, XXIe Congrès français de Chirurgie, p. 485,

DO x

cavités osseuses, Von Mosetig essaie sa méthode dans le traitement des cavités laissées par les résections. Meurers (1), d’Aix-la-Chapelle et Garré (>) de Breslau reprennent ses essais et obtiennent quelques guérisons dans un temps relältivement court.

Mais c’est dans les lésions, avec résection précoce, avant fistulisation que l’on oblient les meilleurs résul- Lats. La crainte des infections secondaires faisait redouter l'intervention sanglante dans les lésions bacillaires. I assuffi d'appliquer à la chirurgie osseuse les précautions préopéraloires et l’asepsie rigoureuse de la chirurgie abdominale pour voir ces accidents disparaitre et la réunion se faire par première intention. C'est parce que ces précautions étaient encore très imparfaites qu'Ollier pouvait dire :

« Je me suis élevé, en toute occasion, conitre l'abus « de la réunion immédiate dans les lésions tubercu- « leuses et°j"y reviens encore parce que le mirage de la « réunion par prémière intention «a hanté pendant « longtemps l'esprit de beaucoup de chirurgiens qui « se croiraient déshonorés s'ils voyaient une goutte de « pus dans leur pansement. Cette recherche de la réu- « nion par première intention est l’une des erreurs les « plus répandues aujourd'hui et l'on ne saurait trop « s'élever contre elle. Elle dérive d'une pensée louable « sans doute en elle-même mais elle résulte d'une mé- « connaissance complète des conditions physiologi-

(1) MEuRERS, Brunsk. Beitrage zù Klinischen Chirurgie. (2) GARRÉ, Deutsche medizinische Wochenschrift, 1905.

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« ques de tissus depuis longtemps infectés et transfor- « més par une inflammation chronique. »

L'intervention n’est indiquée que‘dans les lésions graves lorsque, malgré une immobilisation prolongée, les symptômes locaux ne s’atténuent pas, des abeës se développent et l’état général périclite.

La statistique de Von Mosetig porte sur 61 résectons, 7 du coude, 7 du poignet, 36 du genou, 11 de l'articulation tibio-tarsienne ou du tarse. La guérison fut obtenue, en général, au bout de deux mois, mais les résultats éloignés ne sont pas indiqués.

Vignard et Grüber notent une cicatrisation obtenue en 2 mois. Sur 12 Cas ils n’ont eu qu'un décès (cachectique avec dégénérescence rénale) 8 sujets opérés depuis 6 mois à un an étaient dans un état satisfaisant.

Bérard, Collenet (1), Codet-Boïisse (2), Nové-Josserand rapportent des observations portant sur les différentes articulations avec de nombreux succès.

Tous font usage du mélange de Von Mosetig, mais opèrent en deux temps. On peut tenter ainsi la fermeture précoce des plaies opératoires sans s’exposer à des accidents sérieux non seulement dans des lésions de petites dimensions maïs encore dans des lésions graves et étendues. Le contact du mélange iodoformé active la réparation de la plaie, la suppuration manque habiluellemen’t et les malades peuvent quitter rapide-

(1) CoLLener, Thèse Lyon 1908.

(2) Coper-Boisse, Société de médecine et de chirurgie, Bordeaux

Ha AS de à

ment l'hôpital pour profiter d’un traitement général au grand air. Les niuscles précocement massés subissent une atrophie beaucoup moindre et Ta guérison s’obtient le plus souvent avec un raccourcissement et des déformations réduits au minimum.

La plupart des tumeurs osseuses sont de nature mialigne et nécessitent l’amputation. Cependant, dans cerlains cas de néoplasmes bien limités, et décelés de bonne heure par la radiographie, on a pu tenter la conservation du membre.

Contrairement à ce qui se passe dans les cavités ostéomyélitiques ou bacillaires, la réparation se fait assez rapidement. Nous avons à faire à des cavités, aseplLiques naturellement, que le simple tamponnement à la gaze stérilisée a suffi parfois à combler.

Jaboulay (1), Borchard (2) ont obtenu des guérisons par cette méthode dans des osteo-sarcomes.

Von Mosetig a utilisé son procédé dans quatre cas de kystes des maxillaires, mais les résultats définitifs n’en ont pas été connus.

Kotzenberg obtient la réunion immédiate, dans un cas de kyste des os, Nové-Josserand dans une tumeur d'apparence sarcomateuse, tous deux avec la pâte iodoformée.

En résumé, le mélange de Von Mosetig agit comme un pansement aseptique permanent, ne laissant au cun vide dans les cavités qu’il est destiné à comblér,

(1) JABOULAY, Archives provinciales de Chirurgie, 1894 Lyon médical, 1902, (2) BorCHARD, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, 1908.

Fe 00 pus

écartant les chances d'infection grâce à des pansements espacés, excitant la fonction ostéogénique par son 10doforme et permettant par une immobilisation moins prolongée une récupération plus rapide des mouvements avec un minimum de déformation.

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Technique

ré

Il nous a paru intéressant de rechercher ce que de-

. viennent, à longue échéance, les opérés sur lesquels a

6té pratiqué le plombage dé Mosetig-Moorhof. En effet, presque toutes les observations publiées parlent de résultats immédiats observés au sortir d’un service hospitalier ou d’une clinique. On se borne à constater si le plombage a été toléré par les tissus ou si, au contraire, il à été éliminé. Ultérieurement personne ne se soucie de savoir Ce que sont devenus les malades, quelles complications ils ont pu présenter et quelle est la forme de leur cicatrice.

Nous avons demandé au docteur Guillot ce qu'étaient devenus les sujets auxquels il avait appliqué la méthode de Mosetig-Moorhof. Ce chirurgien mit à notre disposition douze observations. Cinq des malades auxquels elles se rapportaient étaient opérés depuis un temps suffisant pour que l’on put se faire une opinion sur la valeur du procédé : ils purent être retrouvés et vus par nous. Leur examen attentif nous a permis de trouver même dans des cas, en apparence défavorables, certains avantages du plombage qui ne semblent pas avoir attiré l’attention des anteurs. Ce sont

Ie j eux que nous voudrions mettre en lumière mais avant de les exposer il est nécessaire de préciser dans quelles conditions de technique les malades qui font le sujet de cette thèse ont été opérés.

1) Désinfection des téguments.

Il semble, en apparence inutile lorsque l’on opère une ostéomyélite aiguë, véritable culture de staphylocoques, de prendre de grandes précautions d’asepsie. En réalité, si l’on veut que le plombage ait des chances d’être toléré il faut, en premier lieu, ne pas inoculer les tissus compris entre l’épiderme et la face profonde du périoste, et, en second lieu, éviter d'ajouter à une infection primitive par une seule bactérie, une infeclion secondaire qui pourrait singulièrement en augmenter la virulence. D'ailleurs, la nécessité d’une risgoureuse asepsie qui, au premier regard, ne semble pas évidente lorsqu'il s’agit d'une ostéomyélite, est au contraire très facile à saisir si l’on suppose le chirursien en face d’un ostéosarcome ou d’un foyer de tuberculose fermée. |

Il faut donc être‘très rigoureusement aseptique. Pour cela la règle a été, dans les cas dont nous allons parler, de pratiquer dès la veille une première désinfection du membre en le baignant, le rasant, le brossant au savon et à l’eau stérilisée chaude très largement. On fait ensuite un nettoyage à l'alcool et une application d’un pansement aseptique dépassant de beaucoup dans tous

les sens la région à opérer.

Au moment de l'opération un aide badigeonne à la teinture d'iode à 1/20° la région sur laquelle on se propose d'opérer. |

>) Préparation de la masse destinée au plombage.

Nous avons dit dans l'historique de quelle manière on devait confectionner le mélange de Môsetig. Ce mélange sera versé très chaud dans un récipient en verre de forme cylindrique à très large goulot et préalablement stérilisé à l’autoclave. Il faut rejeter toute espèce de flacon bouché à l’émeri, car la moindre goutte du mélange tombant sur la surface rodée du goulot ou du bouchon fait adhérer ces parties l’une à l’autre, de telle sorte qu'il est pratiquement impossible de les séparer. C’est pourquoi le mieux est de boucher simplement le goulot du récipient avec un tampon d’ouate qui reste en place pendant la stérilisation à lautoclave et que l’on enlève au moment du remplissage.

Pendant que le chirurgien s’aseptise les mains, il faut commencer à porter à la température voulue la masse destinée au plombage. Pour cela le plus simple est d'employer le bain marie qui permet d'élever au degré convenable la température du flacon et de son contenu.

Pendant tout le commencement de l'acte opératoire il est inutile de toucher au plombage, mais à partir du moment où le chirurgien, ayant évidé la cavité osseuse, en pratique l’assèchement, il faut qu’un aide spécial retire le flacon du bain-marie et laissé s’abaisser la tem-

F siure du mélange tout en maintenant l homogénéité

à l’aide d’un agitateur de verre, préalablement stérilisé. Faute de cette précaution, l’iodoforme, à cause de sa grande densité, se dépose au fond du flacon : en sorte que la partie supérieure contiendra un mélange d’huile de sésame et de blanc de baleine très peu riche en antiseptique, tandis que la partie inférieure sera constituée par de l’iodoforme presque pur. C’est done en tournant d’une manière constante l’agitateur que l’on doit amener le mélange à une température convenable pour son emploi.

3) Précautions opératoires.

Il va sans dire que les détails de l'intervention ne se-: ront pas les mêmes suivant la nature de la maladie et de sa localisation. C’est pourquoi, pour fixer les idées, nous choisirons une opération type, par exemple une ostéomyélité du tibia, en supposant, bien entendu, qu'aucune incision n'a encore exposé aux.infections secondaires le foyer osseux malade.

L'incision sera faite très largement jusqu'au niveau du périoste malade. On cherchera à empêcher dans la mesure du possible l’inoculation de la mince tranche de tissu cellulaire et de téguments à l’aide desquels on désire lenter la réunion per primam, En conséquence, si la collection sous-jacente au périoste parait importante il faut en pratiquer l’aspiration. Celleci, malaisée avec l'appareil dePotain, est commode et efficace avec la trompe à eau de Legueu et une grosse

aiguille. Dès que le FRE sôus- -périosté est asséché on fend le périoste et très soigneusement on éponge tout ce qui peut rester de liquide épanché entre la surface sgranuleuse de l’osset la paroi de Fabcès.

Dans le but d'éviter pendant. les manœuvres ultérieures le contact du pus,, puis de la masse à plomber, avec/les tissus destinés à la réunion il est bon de disposer en bordure du périoste des compresses de gaze dont

le bord libre est uni très exactement par de petites pin-

ces à griffes (pinces de Chaput) au rebord périosté. De la sorte on se protège contre l'infection d’une manière assez analogue au mode de protection employé pour le traitement d’une collection suppurée au cours d’une laparotomie.

- Pour l'attaque de l'os il y a deux méthodes. Tantôt. on emploie les instruments classiques, ciseaux et gouges frappés par le maillet ; tantôt on préfère un outillage mécanique constitué par un jeu de fraises mues électriquement. On peut dire que pratiquement le ciseau et la .gouge suffisent à tous les besoins. Il est toujours possible de creuser avec leur aide une large gouttière très régulière et très accessible en tous ses points.

Nous insisterons sur la nécessité qu'il y a à ce que la cavité osseuse soit dans tous ses points accessible à la vue el au toucher, Car il est imposible de tenter en dehors de ces conditions l’hémostase parfaite indispensable à qui veut tenter un plombage.

h) Hémostase.

Le mieux est d'appliquer à la racine du membre un

sain. Hi faut: savoir Rat que si minime a ne suintement sanguin qui persiste, ‘1 doit être absolunent supprimé, car, d'une part, il empêcherait

tituerait. de petits hématomes septiques disséminés | ça el là sous les tissus réunis. i nus 4 ci

PU crainte du suintément sanguin a dE naître un Dire nombre de méthodes. d'hémostase. Les uns. opérant en deux temps compriment dans Ja cavité .0s-

. seuse des mèches de gaze imbibées ou non d’eau: oxy-

î génée, puis laissent la plaie ouverte sous un pansement | compressif. Au bout d'un jour, deux jours ou davantage, ils retirent les mèches, coulent la masse dans la cavité ainsi asséchée et serrent les fils de suture préalablement passés. D'autres préférant agir en une seule fois cherchent à arrêter l'écoulement sanguin avec Je . thermo-cautère, avec de l’huile de vaseline très chau- - de, avec des mèches imbibées de liquides hémostatiques.

C'est cefte dernière manière de faire que nous avons vu employer. On commence par fasser très fortement

adhérence du ban Vos et, d' autre part, Al cons- se

Dee RASE

an ut encore one ea à un suintément. Celu. -ci sera arrêté. par la fine pointe du {hermo-cautère. sous il condition qu’ elle soit portée seulement au rouge

- sombre et qu on n'utilise que sa chaleur rayonnante en

se gardant dé toucher l'os. Par. ces divers moyens, i il faut arriver à obtenir une hémostase parfaite car, sans elle, il est inutile de tenter un plombage.

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En général, puisqu'il s’agit d'une opération septique dangereuse pour les mains, le chirurgien sera

ganté de caoutchouc. S'il n’a pris cette précaution, il lui faudra la prendre avant de manier la masse à

plomber sous peine d’emporter avec lui le parfum pénétrant de l'iodoforme. De tous les gants pour cette besogne le he parfait est, sans contredit, celui de Chaput.

Ici se pose une question importante. A quel degré de fluidité faut-il employer le mélange de Môsetig ? Les avis sont partagés, en sorte qu'il y a deux écoles ;

les uns saisissant à l’aide d'une compresse le récipient

quart ne un. ne a dit 10e d'être + parfait. On doit convenir que cette manière de procé- . ou

der n est pas. sans inconvénients s sous le chloroforme. | He