CHAPITRE I

Modifications de la paroi thoracique

. Les auteurs ne.se sont que fort peu préoccupés des modifications de la paroi thoracique au cours de l’insufflation. Il existe cependant des points importants à connaître, aussi bien du point de vue pratique que du point de vue doctrinal.

Toute élévation, même faible, de la pression pleurale, entraîne une diminution de l’obliquité des côtes avec distension des espaces intercostaux, d’où il dérive une ampliation de la paroi costale qui n’est pas négligeable bien qu'elle ne frappe pas toujours à l'inspection et à la radioscopie..

Au refoulement de la paroi, correspond une élévation de la clavicule.

Chez plusieurs de nos malades porteurs d’un

pneumothorax presque complet, une élévation de

pression de 4 à.6 cm. d'eau:(—6 à0 ; — 7 à — 0) correspondant à une insufflation de 600 cc., donne des tracés distants en orthodiagramme de 1/2 à

r em, (Mlle Ch..., obs. VIIT ; Mlle L. C..., obs. IX).

Aer

La différence est plus sensible à l'expiration qu'à l'inspiration, ce qui se conçoit, car la mobilité de la paroi diminue du fait de l’insufflation.

Chez ces mêmes malades (comme chez le sujel sain), l’ampliation inspiratoire de l’hémithorax sain n’entraînant qu'un déplacement à peine plus étendu (1 em. à r cm. 1/4). On conçoit que l’aug-

mentation de volume de la cavité pneumothoraci-.

que puisse être due, pour une part qui n’est pas négligeable, à la seule ampliation de la paroi. Nous verrons après avoir étudié l’abaissement du diaphragme qu’on peut se faire une idée numérique de la part qui revient aux simples déplacements des parois du pneumothorax,

Dans quelques cas, cependant (Mme Da... obs.

VIT), certaines dispositions anatomiques entravent lampliation de la paroi. |

Cette distension statique de la paroi rapproche d’abord celle-ci dès l'expiration de sa position inspiratoire normale. Mais elle peut atteindre et même dépasser nettement celle-ci. sa

I faut insister sur ce point que l’ampliation de la paroi, loin de ne commencer que pour des pressions très élevées, est au contraire plus étendue pour les basses pressions initiales. Cela se comprend facilement si l’on considère attentivement l’état statique du thorax, à chaque instant des mouvements respiratoires.

Au repos et en expiration (si Jon néglige, pour les respirations non forcées, l’action des

Tee re

muscles expirateurs certainement faible et mème niée par certains), s'exerce sur la cage thoracique une force élastique développée par l'élasticité du poumon et dirigée en sens contraire de celle-ci (centripète pour le poumon, centrifuge pour la paroi). La cage thoracique est donc normalement rétrécie à l’état de repos, comme le montre bien l’expérience classique de PAUL BERT.

Dans l'inspiration, la traction musculaire lutte d'abord seulement contre l'élasticité pulmonaire ; elle est aidée par l’élasticité de la paroi qui tend à reprendre sa forme normale. Lorsque celle-ci est atteinte, la cage thoracique est, pour ainsi dire, au point mort, une ampliation plus grande de la poitrine demande aux muscles inspirateurs de lutter à la fois contre la force élastique du poumon qui augmente, et contre la force élastique de la paroi qui se développe cette fois dans le même sens centri: pète.

L'inspiration s'arrêtera lorsque la somme des forces élastiques du poumon et de la paroi contrebalancera exactement la force musculaire déployée.

A l'expiration se passeront des phénomènes symétriques.

La force élastique du poumon décroît régulièrement, sans arriver d’ailleurs à s’annuler, et sans changer de sens.

La force élastique de la paroi décroît d’abord dans le même sens, puis après être passée par le « point mort », elle augmente, mais en sens inverse. Le

pen ARS

rôle de l’élasticité de la paroi thoracique dans la limitation des mouvements de celle-ci est démontré par quelques expériences que nous avons réalisées avec un dispositif que nous décrirons à propos des modifications du poumon.

On peut, en diminuant la pression dans un bocal étanche où se trouve un poumon de lapin communiquant avec l'air extérieur par sa bronche, voir celui-ci se gonfler comme un ballon et dépasser de beaucoup le volume qu'il présente pour les pressions minima inspiratoires.

En adoptant la notation algébrique, on peut considérer les forces élastiques centripètes comme positives et les forces centrifuges comme négatives et l’on peut schématiser chaque mouvement respiratoire par le graphique suivant

Curbe 1!

(Point mort)

Jnapitatio

COURBE I. — Poumon normal x Au-dessous du « point mort », sens centrifuge ; au-dessus, sens centripète

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Il est bien évident que le « point mort » correspond à la position qu'occuperait dans l’espace la cage thoracique si les pressions gazeuses étaient égales de part et d'autre à la pression atmosphérique. C'est ce qui ést réalisé lorsqu'il existe dans la plèvre la pression To.

On comprend donc que le passage de la pression physiologique (— 12 environ, à la pression + o, libère en quelque sorte la paroi qui subit un mouvement d'expansion spontanée. À partir de € o, l’insufflation distend, à proprement parler, la paroi, dont la résistance élastique notable s'oppose d’une manière de plus en plus efficace à l'augmentation de volume de la cavité.

Nous aurons à revenir bien souvent dans la suite sur ces deux phases qu'il faut nettement distinguer dans les pressions pleurales : pressions sousatmosphériques (RIST et STROHL) (23) et pressions sus-atmosphériques, le point critique Ÿ o changeant le sens des forces élastiques en même temps que celui des pressions.

Il est un autre point particulier sur lequel nous attirons l’attention, c’est que la distension de la paroi par l’insufflation entraîne excentriquement les insertions périphériques du diaphragme. Nous insisterons tout particulièrement sur ce fait quand nous étudierons les modifications du diaphragme.

À ces modifications d'ordre statique s'ajoutent des modifications d'ordre cinématique.