LORS

refoulement du cœur est presque aussi important pour les pneumothorax droits que pour ceux de la plèvre gauche. Mais ils sont moins faciles à constater car le rachis gêne la visibilité du bord droit du cœur.

Pour une pression voisine de + o et souvent même encore négative le cœur peut avoir presque dépassé l'ombre de la colonne vertébrale.

On conçoit que ce refoulement puisse s'effectuer en bloc, laissant au cœur son orientation propre. En réalité, cette éventualité est très rare.

Parfois (pleurite médiastinale ou surtout adhérences pariéto pulmonaires importantes de l’apex habituellement), cette désaxation s'explique par un refoulement portant irrégulièrement sur l’ensemble du médiastin comme dans le cas de Dumarest. Ges cas sont relativement rares (Mme J..., obs. I).

Habituellement, le médiastin subit dans son ensemble une impulsion de valeur comparable, mais il existe un autre agent de déplacement : c’est l'abaissement du diaphragme. Ce déplacement dans le sens vertical, entraîne avec le centre phrénique les insertion du péricarde à la foliole gauche, et par lâ-même le cœur.

Altiré en bas et latéralement, l'organe prend une direction oblique.

Mais la base comme la partie du cœur qui correspond au côté sain ne subissent pas ce mouvement d’abaissement, il en résulte une déformation du

Mue J... (OBs. I). — Pneumothorax très incomplet. Insufflation de 800 cc. de — 7 (— 12 — 2) à — 1 (— 4 + 2) en position d'intervention.

En position assise de — 4 à + 2.

Après l’insufflation : Paroi thoracique un peu dilatée, conservant une certaine mobilité. Abaissement considérable de l’hémi-diaphragme droit avec allongement apparent.(2 cm.). Refoulement important du médiastin ; bascule du cœur qui est très déformé : Aplatissement de l'oreillette. Collapsus pulmonaire minime. La caverne, un peu moins béante est un peu refoulée.

Mouvement paradoxal du diaphragme très net.

He RQ a

contour de l'organe du côté du pneumothorax. Il est comme aplati et étiré.

Ces modifications dans la morphologie sont d'autant plus accentuées que la pression est plus forte dans le pneumothorax, et partant l’abaissement du diaphragme et le refoulement du médiastin plus accentués.

Elles peuvent exister aussi bien à gauche où l’on voit l'oreillette et même le ventricule gauches s'étirer et s’aplatir (Mme D..., obs. VII ; Mme Chr... obs. X), qu’à droite où l'oreillette prend un contour aplati (Mme J..., obs. I ; R..., obs. V).

Cependant, et c’est bien compréhensible, l'aplatissement est plus accentué au niveau des oreillettes dont la paroi est mince, que du ventricule gauche puissamment musclé.

On voit que non seulement l'orientation du cœur peut être changé, de sorte que son grand axe tour-. ne autour d’un axe antéro-postérieur fixé au niveau de la base, mais que le contour même de l’organe peut être notablement modifié.

Nous pensons qu'il faut lier les deux phénomènes au refoulement combiné du médiastin et du diaphragme, et non à la pression exercée par le pneumothorax.

C’est qu’en effet, on peut noter des modifications très nettes dans le contour du cœur après une insufflation qui s’est terminée en pression négative. Or, comme l’a bien montré Risr (26), la substitution du gaz au poumon entrant normalement au con-